La glándula tiroides juega un papel crucial en la regulación del metabolismo, el crecimiento y el desarrollo, produciendo principalmente las hormonas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), que son esenciales para el funcionamiento adecuado de casi todos los sistemas orgánicos del cuerpo. Sin embargo, el embarazo introduce una serie de cambios fisiológicos que afectan la función tiroidea, lo que hace que las enfermedades tiroideas sean relativamente comunes durante este periodo. Tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo, cuando se presentan en formas manifiestas, se han asociado consistentemente con resultados adversos en el embarazo, lo que hace que su diagnóstico y tratamiento sean fundamentales para la salud materna y fetal.
Se sabe que la función tiroidea cambia durante el embarazo debido a varios factores, como los niveles elevados de gonadotropina coriónica humana (hCG), que pueden estimular la tiroides y aumentar los niveles de T4 y T3, así como el aumento de la globulina unidora de tiroxina (TBG) debido a los cambios hormonales. Estos factores dan lugar a fluctuaciones en los niveles de las hormonas tiroideas durante el embarazo, por lo que es fundamental reconocer que ciertos cambios en las pruebas de función tiroidea son fisiológicos, es decir, forman parte de los cambios normales del embarazo. El no tener en cuenta estas alteraciones específicas de la edad gestacional en la función tiroidea puede conducir a una clasificación errónea o a un diagnóstico incorrecto, lo que complica la gestión de los trastornos tiroideos en mujeres embarazadas. Por lo tanto, es crucial interpretar las pruebas de función tiroidea en el contexto de los rangos de referencia específicos del embarazo y estar al tanto de estos cambios fisiológicos para evitar preocupaciones o tratamientos innecesarios.
En contraste con las mujeres sin disfunción tiroidea, aquellas con antecedentes de trastornos tiroideos o síntomas sugestivos de enfermedad tiroidea deben ser monitoreadas de cerca durante el embarazo. Sin embargo, el cribado de mujeres embarazadas asintomáticas sigue sin demostrarse como beneficioso, por lo que generalmente no se recomienda. En su lugar, debe realizarse un cribado dirigido para aquellas mujeres que tengan un mayor riesgo debido a antecedentes personales de trastornos tiroideos, complicaciones previas en el embarazo o síntomas indicativos de disfunción tiroidea. Este enfoque asegura que las mujeres que puedan necesitar tratamiento sean identificadas a tiempo, mientras se evita el sobre diagnóstico en mujeres asintomáticas.
Entre las diversas causas de disfunción tiroidea en el embarazo, la tiroiditis autoinmune, en particular la tiroiditis de Hashimoto, es la causa más común de hipotiroidismo. Esta condición autoinmune lleva a la destrucción gradual del tejido tiroideo, lo que impide que la glándula produzca suficientes hormonas tiroideas. Muchos de los síntomas del hipotiroidismo, como fatiga, aumento de peso e intolerancia al frío, pueden solaparse con los cambios normales que se observan durante el embarazo, lo que hace que la identificación clínica del hipotiroidismo sea más difícil. Esta similitud de síntomas resalta la importancia de realizar las pruebas adecuadas de función tiroidea en mujeres con riesgo de disfunción tiroidea, incluso cuando los signos clínicos sean sutiles.
El hipotiroidismo no tratado o manejado de manera insuficiente durante el embarazo presenta riesgos significativos tanto para la madre como para el feto. Se ha asociado consistentemente con una mayor incidencia de complicaciones, como aborto espontáneo, parto prematuro, preeclampsia, desprendimiento prematuro de la placenta y alteraciones en el desarrollo neuropsicológico fetal. Uno de los factores críticos que contribuye a estos riesgos es que el feto en desarrollo depende en gran medida de las hormonas tiroideas maternas, en particular de la T4, para el desarrollo del sistema nervioso central (SNC) durante el embarazo. Esta dependencia es especialmente pronunciada durante el segundo trimestre, cuando el desarrollo cerebral fetal se acelera. Por lo tanto, garantizar una función tiroidea materna adecuada es crucial para apoyar un desarrollo neuropsicológico fetal óptimo y minimizar el riesgo de resultados adversos en el embarazo.
Para las mujeres con hipotiroidismo que ya están recibiendo levotiroxina, es importante anticipar un aumento del 25% en la dosis de su medicamento al confirmar el embarazo. Este aumento es necesario para cubrir la mayor demanda fisiológica de hormonas tiroideas durante el embarazo. Las mujeres embarazadas con hipotiroidismo manifiesto o mixedema, una forma más grave de hipotiroidismo, deben comenzar el tratamiento con levotiroxina de inmediato, generalmente con dosis completas de reemplazo de 1.6 microgramos por kilogramo de peso corporal por día (lo que generalmente corresponde a 100-150 microgramos al día). El tratamiento debe ajustarse según la respuesta clínica y los niveles séricos de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), midiendo los niveles de TSH cada 4-6 semanas para garantizar que los niveles hormonales se mantengan dentro del rango de referencia específico para cada trimestre en un embarazo saludable.
A medida que avanza el embarazo, especialmente en el segundo y tercer trimestre, las necesidades hormonales de la mujer pueden aumentar debido a los cambios en la fisiología tiroidea y a las mayores demandas de hormonas tiroideas tanto por parte de la madre como del feto. En promedio, a mitad del embarazo, las mujeres pueden necesitar un aumento aproximado del 47% en la dosis de levotiroxina en comparación con los niveles pre-embarazo. Es esencial que los proveedores de atención médica monitoreen de cerca la función tiroidea durante todo el embarazo y ajusten las dosis de levotiroxina según sea necesario para mantener niveles óptimos de hormonas tiroideas y reducir el riesgo de complicaciones asociadas con el hipotiroidismo materno.
Hipotiroidismo manifiesto
El hipotiroidismo manifiesto se define como un nivel elevado de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) junto con un nivel deprimido de tiroxina libre (FT4) en el suero. Durante el embarazo, varios factores afectan las hormonas tiroideas maternas, lo que puede alterar los niveles de estas hormonas y complicar el diagnóstico y manejo del hipotiroidismo. Entre estos factores, el aumento de los niveles de estrógeno durante el embarazo es uno de los principales, ya que incrementa la concentración de globulina fijadora de tiroxina en el suero, lo que a su vez reduce los niveles de FT4. Además, la deiodinasa placentaria promueve el recambio de T4, lo que también puede influir en los niveles hormonales. Otra causa de alteración es el uso de suplementos de hierro o multivitamínicos prenatales que contienen hierro, los cuales pueden unirse a la levotiroxina oral, reduciendo su absorción intestinal y, por lo tanto, afectando la disponibilidad de hormonas tiroideas para la madre y el feto.
Hipotiroidismo subclínico
El hipotiroidismo subclínico se caracteriza por un aumento de la TSH en suero con niveles normales de FT4. Aunque algunos estudios han encontrado asociaciones entre el hipotiroidismo subclínico y resultados adversos en el embarazo, como aborto espontáneo, parto prematuro y preeclampsia, otros no han podido confirmar estos hallazgos. No existe evidencia suficiente que sugiera que el tratamiento del hipotiroidismo subclínico prevenga estos resultados adversos. Las principales organizaciones médicas, como la Sociedad Americana de Obstetricia y Ginecología (ACOG, por sus siglas en inglés) y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos, recomiendan no realizar cribados universales para la enfermedad tiroidea en el embarazo, ya que no se ha demostrado que sea beneficioso para todas las mujeres embarazadas.
Hipertiroidismo manifiesto
En cuanto al hipertiroidismo manifiesto, este se define por una producción excesiva de tiroxina (T4), lo que resulta en niveles bajos o incluso indetectables de TSH en suero. Esta condición también se asocia con un aumento de los riesgos durante el embarazo. Las mujeres embarazadas con hipertiroidismo no tratado tienen un riesgo mayor de sufrir pérdida espontánea del embarazo, parto prematuro, preeclampsia y fallo cardíaco materno. Además, la tormenta tiroidea, aunque rara, puede ser una complicación potencialmente mortal en este contexto. El tratamiento médico del hipertiroidismo generalmente se lleva a cabo con fármacos antitiroideos, como el propiltiouracilo o el metimazol. Aunque no se ha establecido de manera clara que estos medicamentos sean teratogénicos, la exposición in útero al metimazol se ha asociado con defectos congénitos como la aplasia cutánea y la atresia de las coanas y el esófago en el feto. El propiltiouracilo no se considera teratogénico, pero se ha vinculado con complicaciones raras como hepatotoxicidad y agranulocitosis. Las recomendaciones de la Asociación Americana de Tiroides sugieren tratar con propiltiouracilo durante el primer trimestre y luego cambiar a metimazol para el resto del embarazo. El objetivo terapéutico para el nivel de FT4 es mantenerlo dentro del límite superior del rango de referencia normal. Los niveles de TSH suelen permanecer suprimidos incluso con un tratamiento adecuado. Para controlar los síntomas, como palpitaciones o temblores, se puede usar un beta-bloqueante.
Tiroiditis post parto
En cuanto a los trastornos tiroideos en el periodo postparto, la tiroiditis postparto es una condición que se puede presentar en mujeres después de dar a luz, caracterizada por inflamación de la glándula tiroides. Esta enfermedad puede presentarse en forma de hipotiroidismo o hipertiroidismo, y está asociada con disfunciones tiroideas temporales que pueden causar complicaciones tanto para la madre como para el bebé.
Es importante señalar que el hipotiroidismo y el hipertiroidismo no tratados durante el embarazo pueden tener consecuencias graves para la salud materna y fetal, por lo que la identificación y el tratamiento adecuado de estas condiciones son fundamentales. Sin embargo, el diagnóstico debe realizarse de manera cuidadosa y diferenciada, tomando en cuenta las alteraciones fisiológicas normales que ocurren durante el embarazo, así como el impacto potencial de los tratamientos sobre la salud materna y fetal.
Fuente y lecturas recomendadas:
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 223: thyroid disease in pregnancy. Obstet Gynecol. 2020;135:e261 [PMID: 32443080]
