En el manejo de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), incluyendo el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI), la estratificación del riesgo es crucial para determinar la intensidad del tratamiento necesario. Esta estratificación permite adaptar las intervenciones médicas de acuerdo con el nivel de riesgo del paciente, optimizando así los resultados y evitando tratamientos innecesarios o inadecuados.
La estratificación del riesgo se basa en la identificación de características clínicas y biomarcadores que predicen la probabilidad de eventos adversos. Las terapias disponibles, como los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) y la cateterización invasiva temprana, han demostrado ser especialmente beneficiosas en pacientes con un perfil de alto riesgo de SCA. Estas terapias se dirigen a mejorar la perfusión miocárdica y a prevenir complicaciones graves, como el infarto de miocardio extenso o la muerte súbita.
De acuerdo con las guías del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA), los pacientes que presentan características de alto riesgo (como se detalla en la Tabla 10-7) generalmente deben someterse a una estrategia invasiva temprana que incluye la cateterización y la revascularización. Estas características de alto riesgo pueden incluir factores como elevaciones significativas en los biomarcadores cardíacos, cambios en el electrocardiograma o la presencia de síntomas persistentes a pesar del tratamiento inicial.
Por otro lado, para los pacientes que no presentan características de alto riesgo, se puede optar por una estrategia invasiva o no invasiva. La estrategia no invasiva puede incluir pruebas de estrés, ya sea mediante ejercicio físico o pruebas de estrés farmacológico para aquellos que no pueden hacer ejercicio. Estas pruebas ayudan a identificar a los pacientes que aún tienen isquemia residual o un riesgo elevado que podría justificar una intervención invasiva adicional.
El ensayo ICTUS ha proporcionado evidencia adicional sobre el manejo de estos pacientes, mostrando que una estrategia basada en la angiografía coronaria selectiva y la revascularización, en función de la inestabilidad clínica o la isquemia inducible (incluso en pacientes con troponina positiva), es una opción aceptable. Esta estrategia, recomendada como clase IIb por las guías ACC/AHA, sugiere que, para algunos pacientes con elevaciones de troponina, puede ser adecuado realizar una evaluación más específica antes de proceder a una intervención invasiva, en lugar de adoptar una estrategia invasiva universal.
En la evaluación y estratificación del riesgo de pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), se utilizan herramientas específicas para ayudar en la toma de decisiones clínicas y personalizar el tratamiento. Dos de las herramientas más reconocidas y utilizadas en este contexto son el GRACE Risk Score y el TIMI Risk Score. Ambas herramientas están diseñadas para predecir el riesgo de eventos adversos y guiar las decisiones terapéuticas, pero se diferencian en los factores que consideran y en su aplicabilidad.
GRACE Risk Score
El GRACE Risk Score (Global Registry of Acute Coronary Events) se aplica tanto a pacientes con elevación del segmento ST (STEMI) como a aquellos sin elevación del segmento ST (NSTEMI). Esta herramienta se desarrolló a partir de una amplia población de registro, lo que le otorga una capacidad de generalización superior. Los factores que se incluyen en el GRACE Risk Score son:
- Edad: Se utiliza como una variable continua para captar el impacto del envejecimiento en el riesgo de eventos adversos.
- Clase Killip: Evalúa la gravedad de la insuficiencia cardíaca, clasificada desde la clase I (sin signos de insuficiencia cardíaca) hasta la clase IV (shock cardiogénico).
- Presión arterial (BP): La presión arterial en el momento de la presentación proporciona información sobre la estabilidad hemodinámica del paciente.
- Desviación del segmento ST: Indicativo de isquemia miocárdica persistente o reciente.
- Paro cardíaco al momento de la presentación: Un evento grave que aumenta significativamente el riesgo.
- Creatinina sérica: La función renal puede influir en la evolución clínica del paciente.
- Elevación de CK-MB o troponina: Marcadores de daño miocárdico.
- Frecuencia cardíaca: Un indicador de la carga cardiovascular y la estabilidad del paciente.
Estos factores son integrados en una fórmula que proporciona una estimación del riesgo de mortalidad a 6 meses.
TIMI Risk Score
El TIMI Risk Score (Thrombolysis In Myocardial Infarction) es otra herramienta que se centra en la predicción de eventos adversos, en particular para pacientes con angina inestable y NSTEMI. Incluye siete variables clave:
- Edad de 65 años o más: La edad avanzada es un factor de riesgo conocido para eventos cardiovasculares.
- Tres o más factores de riesgo cardíaco: Incluye hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, antecedentes familiares de enfermedad coronaria y tabaquismo.
- Esténosis coronaria previa del 50% o más: Indica la presencia de enfermedad arterial coronaria significativa.
- Desviación del segmento ST: Un signo de isquemia miocárdica.
- Dos eventos anginosos en las últimas 24 horas: La frecuencia y la gravedad de los eventos anginosos pueden aumentar el riesgo de complicaciones.
- Uso de aspirina en los últimos 7 días: La falta de tratamiento con aspirina puede indicar una mayor posibilidad de eventos trombóticos.
- Elevación de marcadores cardíacos: Señala daño miocárdico.
Ambas herramientas proporcionan una estimación del riesgo, pero la selección entre ellas puede depender de la situación clínica específica y de la preferencia del clínico. El GRACE Risk Score se destaca por su capacidad de discriminación del riesgo en una población general de pacientes con SCA, mientras que el TIMI Risk Score se enfoca en factores más específicos y es particularmente útil en el contexto de angina inestable y NSTEMI.
Fuente y lecturas recomendadas
- Collet JP et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021;42:1289. [PMID: 32860058]
- Valgimigli M et al; MASTER DAPT Investigators. Dual antiplatelet therapy after PCI in patients at high bleeding risk. N Engl J Med. 2021;385:1643. [PMID: 34449185]
Originally posted on 14 de septiembre de 2024 @ 6:55 AM
