La terapia trombolítica se utiliza en situaciones clínicas específicas en las que el riesgo de morbilidad y mortalidad es significativamente alto, como en el caso de la embolia pulmonar masiva de alto riesgo. La embolia pulmonar es una condición potencialmente fatal que ocurre cuando un coágulo de sangre, generalmente proveniente de las venas profundas de las piernas o de la pelvis, se desplaza hacia los pulmones, obstruyendo las arterias pulmonares. En la mayoría de los pacientes con embolia pulmonar, el tratamiento adecuado es la anticoagulación, que tiene como objetivo prevenir la formación de nuevos coágulos y reducir el tamaño del coágulo existente. Sin embargo, existen circunstancias en las que la terapia trombolítica, que implica el uso de fármacos para disolver el coágulo, se considera una intervención terapéutica fundamental.
En particular, los pacientes con embolia pulmonar masiva de alto riesgo presentan una situación clínica extremadamente grave que requiere una intervención rápida y agresiva. La embolia pulmonar masiva se define como una obstrucción significativa de las arterias pulmonares que causa hipotensión sostenida, es decir, una disminución persistente de la presión arterial sistólica por debajo de 90 milímetros de mercurio, a menudo acompañada de síntomas graves de insuficiencia circulatoria, como shock. Esta forma de embolia pulmonar tiene una tasa de mortalidad intrahospitalaria que se acerca al 30% si no se trata de manera eficaz y rápida.
En estos pacientes con embolia pulmonar masiva y de alto riesgo, la simple anticoagulación puede no ser suficiente para evitar el colapso hemodinámico y la progresión hacia la muerte. La hipotensión sostenida resultante de la obstrucción arterial pulmonar compromete el retorno venoso al corazón y reduce el gasto cardíaco, lo que puede llevar a un shock cardiogénico o un fallo circulatorio generalizado. Esta situación crítica hace que el tratamiento de elección sea la terapia trombolítica, que tiene como objetivo disolver rápidamente el coágulo y restaurar el flujo sanguíneo pulmonar. La disolución del coágulo permite una recuperación más rápida de la hemodinamia, mejorando la presión arterial y reduciendo la carga sobre el corazón, lo que a su vez mejora las probabilidades de supervivencia del paciente.
La combinación de anticoagulación y trombólisis es generalmente recomendada para los pacientes con embolia pulmonar masiva de alto riesgo en ausencia de contraindicaciones absolutas para la trombólisis, como el riesgo de sangrado significativo (por ejemplo, en pacientes con sangrados activos, antecedentes de hemorragias intracraneales recientes o en aquellos con trastornos hemorrágicos graves). El tratamiento trombolítico no solo reduce el riesgo de muerte, sino que también mejora la función pulmonar y reduce el riesgo de complicaciones a largo plazo, como el daño pulmonar crónico o el hipertensión pulmonar persistente.
Es importante destacar que la trombólisis se debe administrar de manera urgente, ya que el beneficio máximo de la disolución del coágulo ocurre cuando se interviene rápidamente, idealmente dentro de las primeras horas desde el diagnóstico. En este contexto, los agentes trombolíticos, como la alteplasa o el tenecteplasa, son los fármacos de elección. Estos medicamentos actúan activando la plasmina, una enzima que descompone la fibrina en los coágulos sanguíneos, lo que conduce a la disolución del trombo.
Sin embargo, no todos los pacientes con embolia pulmonar masiva se beneficiarán de la trombólisis. La decisión de utilizar esta terapia debe ser tomada cuidadosamente, considerando no solo el riesgo de sangrado, sino también el estado clínico general del paciente, la rapidez con que se ha identificado la embolia pulmonar y la disponibilidad de recursos terapéuticos. En algunos casos, cuando la trombólisis no es posible o está contraindicada, se pueden considerar otras opciones, como la extracción mecánica del coágulo o el uso de soporte circulatorio avanzado, como la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO, por sus siglas en inglés), en situaciones de fracaso hemodinámico persistente.
La terapia trombolítica en el tratamiento de la embolia pulmonar submasiva de riesgo intermedio ha sido explorada en un número limitado de pacientes seleccionados cuidadosamente debido a la complejidad y los riesgos asociados a su uso. La embolia pulmonar submasiva se caracteriza por una obstrucción significativa de las arterias pulmonares que no produce inestabilidad hemodinámica inmediata, pero que sí está asociada con compromiso de la función del ventrículo derecho (RV) y evidencia de lesión miocárdica. Estos pacientes no experimentan una caída crítica de la presión arterial o shock, pero tienen un aumento en el estrés sobre el corazón derecho, lo que puede llevar a insuficiencia cardíaca derecha si no se maneja adecuadamente.
En este contexto, la terapia trombolítica se ha utilizado con el objetivo de mejorar la hemodinámica y reducir el riesgo de progresión hacia un compromiso hemodinámico mayor, que podría poner en peligro la vida del paciente. La trombólisis puede disolver el trombo que está causando la obstrucción en las arterias pulmonares y aliviar la carga sobre el ventrículo derecho, lo que permite mejorar el flujo sanguíneo pulmonar y restaurar la función cardiovascular. Esto puede prevenir la progresión a un estado de embolia pulmonar masiva, que está asociado con una alta tasa de mortalidad.
A pesar de los beneficios potenciales, la administración de trombolíticos en pacientes con embolia pulmonar submasiva de riesgo intermedio está acompañada de riesgos significativos. El uso de trombolíticos en estos pacientes ha demostrado ser eficaz para reducir el riesgo de compromiso hemodinámico y mejorar la función del ventrículo derecho, pero también aumenta considerablemente el riesgo de hemorragias graves, como sangrados intracraneales y otras complicaciones hemorrágicas mayores. Este riesgo de sangrado es una de las principales consideraciones que limita el uso de trombólisis en esta población de pacientes.
Un aspecto importante del manejo de la embolia pulmonar submasiva es que la dosis de los agentes trombolíticos utilizados puede ser ajustada para minimizar los riesgos de sangrado. Por ejemplo, en lugar de administrar la dosis estándar de alteplasa (tPA) utilizada en embolias pulmonares masivas (que generalmente es de 100 mg), en algunos estudios se ha evaluado el uso de dosis más bajas (por ejemplo, 50 mg), con el objetivo de equilibrar los beneficios hemodinámicos de la disolución del coágulo con el riesgo de complicaciones hemorrágicas. Aunque los resultados de los ensayos han sido limitados, la reducción de la dosis parece ofrecer un perfil de seguridad relativamente mejor, aunque no sin riesgos.
Además de la terapia trombolítica sistémica, existen otras opciones de tratamiento para la embolia pulmonar de riesgo intermedio. La trombólisis dirigida por catéter es una técnica que permite administrar el trombolítico directamente en el sitio del coágulo, en lugar de distribuirlo por todo el cuerpo, lo que permite una mayor concentración local del medicamento y, potencialmente, reduce el riesgo de hemorragias sistémicas. Esta opción puede ser considerada en casos donde la trombólisis sistémica ha fracasado o cuando se busca evitar el riesgo asociado con la administración de trombolíticos en pacientes con mayor riesgo de sangrado. Además, la trombólisis dirigida por catéter puede ser particularmente útil en centros con experiencia local en este tipo de procedimientos, lo que puede mejorar los resultados al ofrecer un tratamiento más específico y localizado.
La terapia trombolítica ha sido tradicionalmente asociada con el tratamiento de la embolia pulmonar y, en menor medida, con ciertos tipos de trombosis venosa profunda (TVP), en particular cuando la obstrucción es extensa y compromete gravemente la circulación sanguínea. En pacientes con trombosis venosa profunda proximal extensa, como la que afecta las venas iliofemorales (en la pelvis y el muslo), la terapia trombolítica, especialmente la trombólisis dirigida por catéter, ha sido propuesta como una opción para mejorar el flujo sanguíneo y evitar las complicaciones graves, como la isquemia del miembro. Sin embargo, la evidencia de los beneficios de este enfoque es limitada.
Los ensayos clínicos aleatorizados (RCT, por sus siglas en inglés) que han evaluado el uso de trombólisis dirigida por catéter en combinación con anticoagulación para el tratamiento de la trombosis venosa profunda proximal han demostrado resultados mixtos. Si bien la trombólisis puede mejorar la recanalización de la vena obstruida, la reducción de la morbilidad a largo plazo y los beneficios en términos de la función venosa postoperatoria no siempre son concluyentes. Un aspecto importante que surge de estos estudios es el aumento del riesgo de hemorragias graves, especialmente cuando la trombólisis se utiliza en pacientes con trombosis venosa extensa. La administración de agentes trombolíticos conlleva un riesgo significativo de sangrados mayores, incluyendo hemorragias intracraneales y sangrados en sitios de punciones o heridas, lo que representa un desafío considerable al tratar a pacientes que ya presentan un cuadro de trombosis venosa extensa.
En este contexto, la terapia trombolítica debe ser considerada con cautela y reservada para pacientes con alto riesgo de isquemia de miembros debido a una trombosis venosa aguda extensa. La isquemia del miembro, que puede resultar de una obstrucción venosa severa, amenaza la viabilidad del tejido y puede llevar a la necrosis muscular y a la pérdida de la función del miembro afectado si no se trata adecuadamente. En estos casos, la trombólisis dirigida por catéter puede ser útil para restaurar el flujo sanguíneo y evitar las complicaciones mayores asociadas con la insuficiencia venosa crónica o la ulceración venosa que pueden seguir a una trombosis venosa profunda no tratada adecuadamente.
Sin embargo, debido a los riesgos asociados, la trombólisis no se recomienda como tratamiento de primera línea en la trombosis venosa profunda proximal a menos que se identifiquen indicaciones claras, como el riesgo inminente de pérdida del miembro. En la mayoría de los casos, el tratamiento inicial para la trombosis venosa profunda proximal sigue siendo la anticoagulación, que tiene como objetivo prevenir la extensión del coágulo y la formación de nuevos trombos, mientras se permite la resolución gradual de la trombosis. Si la trombosis venosa profunda es extensa y está asociada con síntomas severos de isquemia, el uso de procedimientos intervencionistas, como la trombólisis dirigida por catéter, puede ser considerado en un contexto altamente selectivo.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Chiasakul T et al. Thrombolytic therapy in acute venous thromboembolism. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2020;2020:612. [PMID: 33275702]
- Kiser TH et al. Half-dose versus full-dose alteplase for treatment of pulmonary embolism. Crit Care Med. 2018;46:1617. [PMID: 29979222]
- Konstantinides SV et al. 2019 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2019;40:3453. [PMID: 31697840]
Originally posted on 28 de noviembre de 2024 @ 12:36 AM
