El dolor patelofemoral, también conocido como dolor anterior de rodilla, condromalacia o «rodilla de corredor», hace referencia a cualquier tipo de dolor que afecta la articulación patelofemoral, una articulación que se forma entre la rótula (patela) y el fémur. Este dolor puede involucrar diversas estructuras de la parte anterior de la rodilla, incluyendo las caras medial y lateral de la patela, así como las inserciones del tendón del cuádriceps y del tendón patelar.
En términos biomecánicos, la patela interactúa con la ranura troclear del fémur durante la flexión de la rodilla, y este contacto se hace más pronunciado a medida que la rodilla se flexiona. Aproximadamente a 30 grados de flexión, la patela comienza a encajar en la ranura troclear del fémur, lo que permite un movimiento relativo controlado entre ambas estructuras. Sin embargo, a medida que la rodilla se flexiona más, las fuerzas que actúan sobre la articulación patelofemoral aumentan significativamente. Por ejemplo, al flexionar la rodilla a 90 grados, como en el acto de subir escaleras, las fuerzas sobre la articulación pueden llegar a ser hasta tres veces el peso corporal. En flexiones profundas, como cuando se realiza una sentadilla, estas fuerzas pueden multiplicarse hasta por cinco veces el peso corporal.
Este aumento en la carga sobre la articulación patelofemoral conlleva un mayor estrés sobre las superficies articulares, lo que puede favorecer el desgaste anómalo del cartílago articular, generando dolor. La alteración en el seguimiento o movimiento de la patela durante la flexión de la rodilla (seguimiento patelar anómalo) puede ser un factor clave en la génesis de este dolor, ya que contribuye a un desgaste irregular y excesivo de las superficies articulares.
Además, la inestabilidad o subluxación de la patela puede ser un fenómeno relevante en aquellos pacientes con hiperlaxitud ligamentosa. En estos casos, la patela puede desplazarse parcialmente fuera de su ranura troclear, generalmente en dirección lateral, lo que provoca dolor e inflamación en la articulación. Este desplazamiento anómalo puede agravar la disfunción articular y aumentar la posibilidad de daños en los tejidos circundantes.
El dolor patelofemoral no solo está relacionado con las fuerzas que actúan sobre la rodilla, sino también con desequilibrios en la fuerza y flexibilidad muscular. Estos desequilibrios pueden alterar la mecánica del movimiento y generar tensiones adicionales sobre la articulación. Asimismo, el dolor también puede estar vinculado a una alteración en la biomecánica de la cadera y el tobillo, lo que repercute en el alineamiento y el funcionamiento de la rodilla. En conjunto, estos factores contribuyen al desarrollo y la perpetuación del dolor patelofemoral, lo que resalta la complejidad de esta condición desde el punto de vista biomecánico y clínico.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes que padecen dolor patelofemoral generalmente informan molestias en la parte anterior de la rodilla al realizar movimientos de flexión, aunque este dolor es menos común en la extensión completa de la rodilla. La localización del dolor es típicamente debajo de la rótula, aunque en algunos casos puede irradiar hacia la parte posterior de la rodilla o a lo largo de la parte medial o lateral inferior de la patela. Los síntomas suelen aparecer después de un trauma o de actividades físicas repetitivas, como correr o saltar. Cuando hay un mal seguimiento de la patela, se puede experimentar crepitación, la cual a veces es palpable y, en ocasiones, audible.
El hinchazón intraarticular generalmente no se presenta a menos que existan defectos en el cartílago articular o se hayan desarrollado cambios degenerativos como la artrosis. En la exploración física, es esencial palpar las superficies articulares de la patela. El clínico puede usar una mano para mover la patela lateralmente, mientras que con los dedos de la otra mano palpa la cara lateral inferior de la patela. La movilidad de la patela se puede evaluar desplazándola medial o lateralmente; un desplazamiento de un cuarto del diámetro de la patela se considera normal, mientras que un desplazamiento mayor a la mitad del diámetro sugiere hipermovilidad excesiva.
El signo de la aprehensión es indicativo de inestabilidad en la articulación patelofemoral y se considera positivo cuando el paciente muestra signos de incomodidad o ansiedad al desplazar la patela lateralmente. El test de trituración de la patela se realiza sujetando la rodilla por encima de la patela y empujándola hacia abajo con el paciente en posición supina y la rodilla extendida, forzando la patela a moverse inferiormente. Luego se le solicita al paciente que contraiga el músculo cuádriceps para contrarrestar este movimiento hacia abajo; si se reproduce dolor o sensación de molienda, el signo es positivo para condromalacia de la patela.
Existen dos presentaciones comunes en esta condición: (1) pacientes cuyo aparato ligamentoso y la patela son demasiado laxos, lo que genera una hipermovilidad; y (2) pacientes cuyos tejidos blandos están excesivamente tensos, lo que provoca una presión excesiva sobre la articulación. La fuerza de los cuádriceps y de los estabilizadores de la cadera se puede evaluar pidiendo al paciente que realice una sentadilla sobre una pierna sin apoyo. En condiciones normales, la rodilla debería alinearse con el segundo metatarso del pie durante este movimiento. Los pacientes con debilidad muscular pueden mostrar problemas de equilibrio, como la caída de la pelvis (similar a un signo de Trendelenburg positivo en la cadera) o una rotación interna excesiva de la rodilla hacia adentro. Estos signos sugieren un desequilibrio musculoesquelético que contribuye al dolor patelofemoral y a la inestabilidad de la articulación.
Exámenes diagnósticos
El uso de imágenes diagnósticas en pacientes jóvenes tiene una utilidad limitada, ya que en estos casos los hallazgos radiológicos pueden no ser concluyentes o reveladores de la causa principal del dolor. En cambio, en pacientes de mayor edad, las imágenes diagnósticas resultan ser más útiles, especialmente para evaluar posibles signos de artrosis (osteoartritis) o en aquellos pacientes que no responden a los tratamientos conservadores. En este tipo de pacientes, las radiografías pueden proporcionar información clave al mostrar desviaciones laterales o inclinaciones de la patela en relación con la ranura troclear del fémur, lo que sugiere alteraciones en la alineación de la articulación patelofemoral.
Las radiografías son útiles para detectar cambios degenerativos en las articulaciones, como la reducción del espacio articular, el desgaste del cartílago o la presencia de osteofitos (crecimientos óseos). Sin embargo, no son siempre suficientes para obtener una imagen completa de los tejidos blandos o del estado funcional del cartílago articular, especialmente en etapas tempranas de la condición. En estos casos, la resonancia magnética (RM) puede ofrecer una visión más detallada, permitiendo la observación de un adelgazamiento del cartílago articular, aunque este hallazgo no es clínicamente necesario en todos los casos, excepto cuando se considera la opción de realizar una cirugía o cuando se necesita excluir otras patologías que puedan estar contribuyendo a los síntomas del paciente.
Es importante señalar que la resonancia magnética, aunque extremadamente útil para evaluar la integridad del cartílago y las estructuras articulares, no siempre es imprescindible para el diagnóstico en la mayoría de los pacientes que presentan dolor patelofemoral sin signos evidentes de daño articular grave. En la práctica clínica, los médicos se basan principalmente en la historia clínica, la exploración física y la respuesta al tratamiento conservador, reservando las imágenes diagnósticas más avanzadas para los casos en los que hay indicaciones claras de intervención quirúrgica o cuando la condición no muestra mejoría con enfoques no invasivos.
Tratamiento
Tratamiento conservador
Para el alivio sintomático del dolor patelofemoral, el uso de modalidades locales como el hielo y los medicamentos antiinflamatorios puede ser altamente beneficioso. El hielo, al aplicarse de manera localizada sobre la zona afectada, contribuye a la disminución de la inflamación y el dolor mediante un proceso de vasoconstricción, lo que reduce el flujo sanguíneo hacia la zona inflamada. Por su parte, los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) actúan de manera sistémica para inhibir las prostaglandinas, sustancias químicas que promueven la inflamación, aliviando así tanto el dolor como la inflamación de la articulación patelofemoral. Estos enfoques permiten al paciente mejorar la movilidad y reducir la incomodidad, facilitando el inicio de la rehabilitación física.
En el caso de pacientes que presentan signos de hipermovilidad patelar, donde la patela se desplaza excesivamente fuera de su posición durante el movimiento de la rodilla, los ejercicios de fisioterapia son esenciales. El objetivo de estos ejercicios es fortalecer los músculos que controlan la estabilidad de la rodilla, particularmente el cuádriceps. El músculo vasto medial oblicuo, que forma parte de este grupo muscular, es especialmente importante para estabilizar la patela y mejorar su seguimiento durante la flexión y extensión de la rodilla. El fortalecimiento de este músculo ayuda a prevenir que la patela se desplace lateral o medialmente durante los movimientos, lo cual podría contribuir al dolor y la disfunción de la articulación.
La evidencia científica respalda de manera consistente que la terapia de ejercicio para el síndrome de dolor patelofemoral produce una reducción clínicamente significativa del dolor y mejora la capacidad funcional de los pacientes. Los estudios sugieren que, además de los ejercicios centrados en la rodilla, la inclusión de ejercicios para la cadera y la rodilla como conjunto tiene un impacto más positivo que centrarse únicamente en los ejercicios de la rodilla. Esto indica la importancia de tratar no solo los músculos alrededor de la rodilla, sino también los músculos estabilizadores de la cadera, como los abductores, que ayudan a controlar la rotación de la pierna y contribuyen a una mecánica de movimiento más eficiente y menos dolorosa.
Además, el uso de un estabilizador patelar o de técnicas de vendaje especializadas puede proporcionar un soporte adicional a la articulación patelofemoral. Estos dispositivos tienen el objetivo de reducir los movimientos anómalos de la patela, permitiendo un seguimiento más controlado dentro de la ranura troclear del fémur y disminuyendo el riesgo de desalineaciones que agraven el dolor.
Otra estrategia importante es corregir el alineamiento de las extremidades inferiores. Para pacientes que presentan alteraciones como la pronación (cuando el pie gira hacia adentro) o pies con arcos elevados, la elección de un calzado adecuado o el uso de plantillas ortopédicas de venta libre puede ser beneficiosa. Estas medidas contribuyen a mejorar la alineación general de la rodilla y la biomecánica de la extremidad inferior, reduciendo las tensiones sobre la articulación patelofemoral y, por ende, aliviando los síntomas dolorosos.
En aquellos casos en los que el paciente presenta tejidos blandos peripatelares tensos, es fundamental prestar atención al estiramiento de diversos grupos musculares que rodean la rodilla y la cadera. Los músculos como los isquiotibiales, el tendón iliotibial, los cuádriceps, los músculos de la pantorrilla y los flexores de la cadera son comunes fuentes de tensión que pueden limitar el rango de movimiento de la rodilla y aumentar la presión sobre la patela. El enfoque en estirar estos músculos puede contribuir a mejorar la flexibilidad, reducir el estrés en las estructuras articulares y, en última instancia, aliviar el dolor y mejorar la funcionalidad de la rodilla.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía para el dolor patelofemoral rara vez es necesaria y se considera una opción extrema, generalmente reservada solo para aquellos casos en los que los enfoques conservadores han fracasado o cuando el dolor y la disfunción afectan significativamente la calidad de vida del paciente. En la mayoría de los casos, el tratamiento no quirúrgico, que incluye fisioterapia, el fortalecimiento de los músculos que estabilizan la rodilla, el uso de ortesis o dispositivos de soporte, y la corrección de la alineación, es suficiente para aliviar los síntomas y mejorar la función de la articulación.
Sin embargo, en situaciones donde los pacientes experimentan inestabilidad recurrente de la patela o episodios frecuentes de luxación, la cirugía puede ser indicada. La inestabilidad patelar se refiere a la incapacidad de la patela para mantenerse en su lugar dentro de la ranura troclear del fémur, lo que puede provocar que se desplace de manera anormal, generalmente de forma lateral. Esto puede estar acompañado de episodios dolorosos de dislocación, que son eventos en los que la patela se desplaza completamente fuera de su posición, lo que puede causar daño a los tejidos blandos y al cartílago articular, además de incrementar el riesgo de desarrollar problemas articulares a largo plazo, como la artrosis.
Entre los procedimientos quirúrgicos más comunes para tratar el dolor patelofemoral en estos casos se encuentran la liberación lateral y la cirugía de realineación de la patela. La liberación lateral de la patela implica cortar parcialmente los ligamentos y estructuras que tiran de la patela hacia afuera, con el fin de reducir el desplazamiento lateral excesivo y permitir que la patela se desplace más fácilmente dentro de su ranura troclear durante los movimientos de la rodilla. Este procedimiento busca restaurar el equilibrio en los tejidos alrededor de la patela y reducir la fricción, el dolor y el riesgo de dislocación.
Por otro lado, la cirugía de realineación de la patela tiene como objetivo corregir los problemas de alineación que pueden contribuir a la inestabilidad. En este tipo de cirugía, se realizan ajustes en los tendones, ligamentos o huesos de la rodilla para reposicionar la patela en una alineación más adecuada, de modo que se minimice el riesgo de dislocaciones y se optimice el seguimiento de la patela durante la flexión y extensión de la rodilla.
En general, estas intervenciones quirúrgicas se reservan para pacientes con inestabilidad patelar severa o dislocaciones recurrentes que no han mejorado con tratamiento conservador. Si bien las cirugías pueden ofrecer un alivio significativo en estos casos, deben ser consideradas como una última opción, ya que conllevan riesgos inherentes propios de cualquier procedimiento quirúrgico, como infecciones, complicaciones con la cicatrización, o la posibilidad de que los síntomas no se resuelvan por completo. Por lo tanto, antes de llegar a la decisión quirúrgica, es fundamental agotar todas las alternativas conservadoras disponibles.
Fuente y lecturas recomendadas:
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Bazett-Jones DM et al. Kinematic and kinetic gait characteristics in people with patellofemoral pain: a systematic review and meta-analysis. Sports Med. 2023;53:519. [PMID: 36334239]
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Bolgla LA et al. National Athletic Trainers’ Association Position Statement: management of individuals with patellofemoral pain. J Athl Train. 2018;53:820. [PMID: 30372640]
