La osteoartritis en la columna lumbar puede provocar un estrechamiento progresivo del canal vertebral debido a una serie de cambios degenerativos que afectan las estructuras articulares, óseas y discales de la región lumbar. Esta enfermedad articular degenerativa se caracteriza por el desgaste del cartílago que recubre las articulaciones facetarias —las cuales conectan las vértebras entre sí— y por la proliferación ósea en forma de osteofitos o espolones. A medida que estas estructuras se deterioran y aumentan de tamaño, ocupan espacio dentro del canal vertebral, reduciendo su diámetro y ejerciendo presión sobre las raíces nerviosas, la médula espinal o ambos. Este proceso se conoce como estenosis espinal.
Además de los cambios artrósicos, una hernia discal de gran tamaño puede contribuir significativamente al estrechamiento del canal espinal. Los discos intervertebrales, al deteriorarse, pueden protruir hacia el canal vertebral cuando su núcleo pulposo se desplaza fuera del anillo fibroso que lo contiene. Esta protrusión puede invadir el espacio disponible dentro del canal y comprimir estructuras neurales, como las raíces de los nervios espinales o incluso las arterias que irrigan la médula espinal. Como consecuencia, puede producirse una alteración en la conducción nerviosa y en la circulación sanguínea local.
Una de las manifestaciones clínicas comunes de esta compresión es la claudicación neurogénica, un conjunto de síntomas que incluye dolor lumbar irradiado hacia los miembros inferiores, debilidad, hormigueo o entumecimiento, que típicamente se exacerban al caminar y mejoran con el reposo o al adoptar posturas que aumentan el diámetro del canal vertebral, como inclinarse hacia adelante.
Este tipo de estenosis espinal de origen degenerativo suele aparecer con mayor frecuencia en personas mayores de cincuenta años, ya que los cambios estructurales que la provocan son progresivos y se acumulan con el tiempo como parte del proceso natural de envejecimiento.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con estenosis del canal lumbar frecuentemente refieren dolor que se intensifica al extender la columna vertebral, es decir, al inclinarse hacia atrás. Esta posición produce una disminución adicional del espacio dentro del canal espinal, lo que incrementa la compresión de las estructuras neurales. Como resultado, se exacerban los síntomas neurológicos, en especial aquellos que afectan a los miembros inferiores.
Durante la marcha, particularmente tras recorrer ciertas distancias, los pacientes experimentan síntomas reproducibles en una o ambas piernas. Estos incluyen dolor, sensación de pesadez, debilidad, calambres o parestesias, que se agravan progresivamente con la deambulación. Este fenómeno clínico se conoce como claudicación de origen neurogénico, y se distingue de la claudicación vascular por su alivio inmediato al sentarse o adoptar una postura en flexión del tronco, como inclinarse hacia adelante. Estas posiciones aumentan el diámetro del canal vertebral, reducen la presión sobre las raíces nerviosas comprimidas y, por tanto, disminuyen o eliminan los síntomas.
En la exploración física, es común encontrar una limitación del movimiento de extensión en la columna lumbar. Este hallazgo no solo refleja rigidez articular o espasmo muscular, sino que también puede desencadenar los síntomas irradiados hacia las extremidades inferiores, al reproducir la mecánica de la compresión neural. La evaluación detallada de la movilidad lumbar, junto con la identificación de la relación entre postura y sintomatología, permite orientar el diagnóstico hacia una causa de origen neurogénico, como la estenosis espinal lumbar de tipo degenerativo.
Exámenes diagnósticos
Es fundamental realizar una evaluación neurovascular exhaustiva en pacientes con sospecha de estenosis espinal lumbar, ya que esta condición puede comprometer tanto la función neurológica como la vascular de las estructuras que atraviesan el canal vertebral y los forámenes intervertebrales. La exploración clínica detallada permite detectar signos de disfunción en las raíces nerviosas, como debilidad muscular, alteraciones en los reflejos osteotendinosos, pérdida de sensibilidad en áreas específicas de las extremidades inferiores, así como posibles cambios en la perfusión que podrían sugerir compromiso vascular asociado.
Una vez completada la valoración clínica, los estudios de imagen avanzados desempeñan un papel esencial en la confirmación diagnóstica y en la delimitación anatómica precisa del grado y la localización de la estenosis. La resonancia magnética es especialmente útil por su capacidad para visualizar con alta resolución los tejidos blandos, incluidas las raíces nerviosas, los discos intervertebrales, los ligamentos y el contenido del canal espinal. Mediante cortes axiales y sagitales, se pueden identificar con claridad tanto el estrechamiento del canal central como la compresión de los recesos laterales, donde las raíces nerviosas emergen antes de salir del canal vertebral.
Por otro lado, la tomografía computarizada proporciona imágenes detalladas de las estructuras óseas y puede ser particularmente útil en la evaluación de alteraciones degenerativas, como la hipertrofia de las articulaciones facetarias o la presencia de osteofitos, que pueden contribuir al estrechamiento del canal. En muchos casos, la combinación de ambos estudios —la resonancia magnética para valorar las estructuras neurales y la tomografía computarizada para analizar el componente óseo— ofrece una visión integral del proceso patológico, lo que permite planificar con mayor precisión el tratamiento, ya sea conservador o quirúrgico.
Tratamiento
Tratamiento conservador
El tratamiento no quirúrgico de la estenosis espinal lumbar incluye diversas modalidades terapéuticas, entre las cuales los ejercicios dirigidos desempeñan un papel clave. En particular, los ejercicios enfocados en la flexión de la columna lumbar, generalmente guiados por un profesional en fisioterapia, pueden contribuir significativamente al alivio de los síntomas. La flexión del tronco tiene el efecto biomecánico de aumentar el diámetro del canal vertebral, reduciendo temporalmente la compresión sobre las estructuras neurales y, por tanto, mitigando los síntomas asociados, como el dolor irradiado o la claudicación de origen neurogénico.
La fisioterapia estructurada, orientada a mejorar la movilidad, la fuerza muscular y la estabilidad del tronco, ha demostrado en estudios clínicos una eficacia comparable a la descompresión quirúrgica en cuanto a la mejora del dolor y la funcionalidad en determinados pacientes. Sin embargo, los resultados de estos estudios también revelan que una proporción considerable de pacientes —alrededor del cincuenta y siete por ciento— que inicialmente optaron por tratamiento conservador terminaron recurriendo a cirugía, lo cual indica que, si bien la fisioterapia puede ser eficaz, su éxito está condicionado por el perfil clínico del paciente y la evolución de los síntomas a lo largo del tiempo.
Otra opción dentro del manejo conservador incluye las infiltraciones con corticosteroides en las articulaciones facetarias. Estas inyecciones pueden reducir el componente inflamatorio local y proporcionar un alivio parcial del dolor, especialmente cuando el origen del dolor se asocia a cambios degenerativos articulares. Sin embargo, su efecto suele ser limitado en duración y varía entre pacientes.
En cuanto a las inyecciones epidurales de corticosteroides, si bien se ha observado que pueden generar una mejora inmediata en el dolor y la función en pacientes con radiculopatía —es decir, cuando hay irritación o compresión directa de una raíz nerviosa—, los beneficios observados tienden a ser modestos y de corta duración. En el contexto específico de la estenosis espinal lumbar de origen degenerativo, la evidencia actual no respalda con contundencia su uso como una intervención eficaz a largo plazo. Por esta razón, su indicación se considera limitada y debe ser evaluada caso por caso, considerando tanto el perfil clínico del paciente como la evolución de sus síntomas bajo tratamiento conservador.
Tratamiento quirúrgico
El papel de la cirugía en el tratamiento de la estenosis espinal lumbar es, en términos generales, limitado y debe considerarse con cautela dentro de un enfoque terapéutico integral. La intervención quirúrgica se reserva habitualmente para pacientes que no han respondido adecuadamente a las medidas conservadoras y que presentan síntomas invalidantes, progresivos o signos neurológicos significativos. Existen varias modalidades quirúrgicas, cada una con indicaciones específicas según el grado de compromiso estructural y clínico del paciente.
Una de las intervenciones más comunes es la descompresión espinal, que tiene como objetivo ampliar el canal vertebral mediante técnicas como la laminectomía, en la que se retira parte del arco posterior de la vértebra para liberar espacio alrededor de la médula espinal y las raíces nerviosas. En casos donde la compresión es más localizada, se puede realizar una descompresión selectiva de una raíz nerviosa afectada, lo que permite aliviar síntomas radiculares específicos. En pacientes con inestabilidad vertebral o cambios degenerativos avanzados en las articulaciones intervertebrales, se puede considerar la fusión espinal, procedimiento mediante el cual se unen dos o más vértebras para eliminar el movimiento entre ellas y reducir el dolor de origen articular. Sin embargo, esta técnica conlleva mayores riesgos, y los beneficios clínicos no siempre superan a los del tratamiento no quirúrgico, especialmente en el largo plazo.
En los últimos años, las técnicas mínimamente invasivas han ganado relevancia debido a sus menores tasas de complicaciones, tiempos de recuperación más cortos y la preservación de estructuras óseas y musculares. La descompresión lumbar mínimamente invasiva, por ejemplo, se realiza sin dejar implantes permanentes en la columna vertebral, lo que permite a muchos pacientes retomar sus actividades cotidianas sin restricciones en un plazo de 24 horas. Otra técnica moderna, la descompresión lumbar percutánea guiada por imágenes, utiliza instrumental especializado para resecar parte del ligamento amarillo hipertrofiado, una causa frecuente de estenosis en pacientes mayores.
Un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado demostró que, en el corto plazo, ciertos subgrupos de pacientes con estenosis espinal sintomática mostraron mejoría significativa con la cirugía en comparación con el tratamiento no operatorio. Los factores asociados con una mayor probabilidad de éxito quirúrgico incluyeron una discapacidad funcional más marcada al inicio, la ausencia de tabaquismo, la presencia de estenosis en los neuroforámenes, predominio del dolor en las extremidades inferiores en lugar del dolor lumbar, actividades laborales que no implican carga física y la existencia de déficits neurológicos objetivos.
Sin embargo, el seguimiento a largo plazo de estos pacientes reveló que los beneficios clínicos de la cirugía tienden a disminuir con el paso del tiempo. Entre los cuatro y ocho años posteriores al procedimiento, la diferencia en los resultados funcionales entre los pacientes operados y aquellos tratados de manera conservadora se reduce considerablemente, lo que pone en entredicho la durabilidad de la ventaja quirúrgica inicial.
Asimismo, cuando se comparan técnicas quirúrgicas que incluyen fusión vertebral con aquellas que no la contemplan, no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a resultados clínicos o tasas de complicaciones, lo cual subraya la complejidad de definir el abordaje quirúrgico ideal para cada caso. Además, ciertos factores predicen una peor evolución tras la cirugía: entre ellos se encuentran antecedentes de cirugías previas en la columna vertebral, una duración del dolor lumbar superior a doce meses y una edad mayor de setenta años. Estos factores deben ser cuidadosamente considerados durante la toma de decisiones clínicas, con el fin de evitar intervenciones innecesarias o de beneficio limitado.
Fuente y lecturas recomendadas:
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Alhaug OK et al. Predictors for failure after surgery for lumbar spinal stenosis: a prospective observational study. Spine J. 2023;23:261. [PMID: 36343913]
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Cook CJ et al. Systematic review of diagnostic accuracy of patient history, clinical findings, and physical tests in the diagnosis of lumbar spinal stenosis. Eur Spine J. 2020;29:93. [PMID: 31312914]
-
Deer TR et al. Best Practices for Minimally Invasive Lumbar Spinal Stenosis Treatment 2.0 (MIST): Consensus Guidance from the American Society of Pain and Neuroscience (ASPN). J Pain Res. 2022;15:1325. [PMID: 35546905]
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Pryzbylkowski P et al. Minimally invasive direct decompression for lumbar spinal stenosis: impact of multiple prior epidural steroid injections. Pain Manag. 2022;12:149. [PMID: 34344197]
