Parálisis de los pliegues vocales
La parálisis de los pliegues vocales puede ser consecuencia directa de una lesión o daño en el nervio vago o en el nervio laríngeo recurrente, dos importantes componentes del sistema nervioso que controlan las cuerdas vocales. El nervio vago es crucial ya que proporciona inervación a múltiples estructuras en el cuello y el tórax, incluidos los músculos intrínsecos de la laringe que controlan el movimiento de las cuerdas vocales. Por otro lado, el nervio laríngeo recurrente es una rama del nervio vago que específicamente inerva los músculos intrínsecos de la laringe, permitiendo el movimiento y la tensión adecuados de las cuerdas vocales durante la fonación.
Cuando uno de estos nervios, especialmente el nervio laríngeo recurrente, sufre una lesión unilateral, puede resultar en parálisis de la cuerda vocal del lado afectado. Las causas comunes de esta afectación unilateral incluyen procedimientos quirúrgicos como la cirugía de tiroides y otras intervenciones en el cuello, así como lesiones mediastinales o apicales relacionadas con cáncer de pulmón. La cirugía de tiroides es particularmente relevante, ya que el nervio laríngeo recurrente puede dañarse durante la manipulación de las estructuras cercanas a la glándula tiroides, lo cual puede resultar en parálisis de las cuerdas vocales posteriores.
Además de los factores iatrogénicos, hay casos idiopáticos donde la causa de la parálisis no es clara de inmediato. Es crucial para el médico descartar otras posibles causas subyacentes, como tumores que puedan comprimir o afectar los nervios implicados. Los tumores que se desarrollan en la base del cráneo también pueden afectar los nervios craneales inferiores, incluido el nervio vago, directamente o durante su tratamiento quirúrgico.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la parálisis de las cuerdas vocales pueden variar desde disfonía respiratoria, voz con esfuerzo hasta casos más graves que involucran aspiración o compromiso de las vías respiratorias, aunque este último es menos frecuente.
Exámenes complementarios
En la parálisis de las cuerdas vocales, cuando no se detectan otras neuropatías craneales concurrentes, se recomienda realizar una tomografía computarizada (TC) con contraste que abarque desde la base del cráneo hasta la ventana aortopulmonar. Este enfoque radiológico permite evaluar exhaustivamente la integridad y la anatomía del nervio laríngeo recurrente a lo largo de su trayecto desde su origen en el tronco encefálico hasta su entrada en la laringe.
La TC con contraste es especialmente útil para detectar lesiones o anormalidades estructurales en el recorrido del nervio laríngeo recurrente, que podrían explicar la parálisis de las cuerdas vocales. Las causas potenciales de afectación del nervio incluyen tumores, especialmente aquellos en la base del cráneo que pueden comprimir el nervio o interferir con su función, así como otras patologías que puedan afectar su curso anatómico.
Si durante la evaluación inicial se observan déficits adicionales de otros nervios craneales o hay signos de una alta debilidad vagal que pueda asociarse con parálisis del paladar, se justifica realizar una resonancia magnética (RM) del cerebro y el tronco cerebral. La RM proporciona imágenes más detalladas y sensibles para detectar lesiones estructurales más pequeñas o ubicadas en áreas del cerebro y tronco cerebral que podrían no ser visibles en una TC convencional.
Es fundamental distinguir entre parálisis unilateral de las cuerdas vocales debido a una lesión específica del nervio laríngeo recurrente y otras neuropatías craneales que podrían indicar una patología más extensa. La elección entre TC y RM se basa en la necesidad de una evaluación completa de las estructuras nerviosas involucradas y en la identificación precisa de la causa subyacente de la parálisis vocal, lo cual es crucial para guiar el manejo clínico adecuado y el tratamiento oportuno de la condición.
Tratamiento
Parálisis unilateral
La parálisis unilateral de los pliegues vocales puede presentar una resolución espontánea, aunque ocasionalmente puede ser un proceso prolongado que tarda más de un año en recuperarse completamente. Este fenómeno se debe a la capacidad regenerativa del nervio laríngeo recurrente, que puede gradualmente recuperar su función a medida que se recupera de una lesión o daño inicial. Durante este período de recuperación, los pacientes pueden experimentar mejoras graduales en la calidad vocal y la función respiratoria, aunque la velocidad y el grado de recuperación pueden variar significativamente entre individuos.
En casos donde la parálisis unilateral de las cuerdas vocales persiste de manera sintomática o es irrecuperable, el manejo quirúrgico se convierte en una opción viable. El objetivo principal de estos procedimientos es medializar el pliegue vocal paralizado para crear una plataforma estable que permita la vibración adecuada durante la fonación. Esto no solo mejora la calidad vocal, sino que también facilita la protección de las vías respiratorias al facilitar la tos y mejorar el manejo de la dieta.
A lo largo de las últimas décadas, se han utilizado varias técnicas quirúrgicas para lograr la medialización del pliegue vocal. Entre estas técnicas, la laringoplastia de inyección ha sido ampliamente practicada, utilizando materiales como teflón, Gelfoam, grasa y colágeno para proporcionar soporte temporal y mejorar la vibración vocal. Sin embargo, una vez que se confirma que la parálisis es permanente y persiste más allá del período de recuperación esperado, se puede optar por una tiroplastia de medialización formal.
La tiroplastia implica la creación de una pequeña ventana en el cartílago tiroideo, seguida de la colocación de un implante entre el músculo tiroirotenoideo y la mesa interna del cartílago tiroideo. Este procedimiento permite mover el pliegue vocal medialmente, creando una plataforma estable y simétrica que facilita la vibración de la mucosa bilateral. La tiroplastia ha demostrado ser efectiva en mejorar significativamente la calidad vocal en pacientes con parálisis unilateral persistente de las cuerdas vocales, proporcionando resultados duraderos y mejorando la función fonatoria y respiratoria.
Parálisis bilateral
La parálisis bilateral de los pliegues vocales se distingue significativamente de la parálisis unilateral debido a las manifestaciones clínicas y las implicaciones para la respiración y la fonación. En casos de parálisis bilateral, los pacientes suelen experimentar stridor inspiratorio, especialmente con respiraciones profundas, lo que indica una obstrucción parcial de las vías respiratorias superiores. Este stridor puede progresar rápidamente a un compromiso más severo de las vías respiratorias si no se maneja adecuadamente.
Cuando la parálisis bilateral de los pliegues vocales tiene un inicio insidioso, puede ser inicialmente asintomática en reposo y el paciente puede mantener una voz normal. Sin embargo, en situaciones de inicio agudo, el paciente puede presentar estridor inspiratorio incluso en reposo, lo que requiere una intervención inmediata por parte de especialistas en un entorno de cuidados intensivos para asegurar la vía aérea y prevenir complicaciones respiratorias graves.
Las causas de la parálisis bilateral de los pliegues vocales son diversas e incluyen condiciones como la cirugía de tiroides, cáncer de esófago, y el mal funcionamiento de derivaciones ventriculares. Además, otras etiologías pueden involucrar trauma directo, artritis cricoaritenoidea secundaria a artritis reumatoide avanzada, lesiones por intubación prolongada, estenosis glótica y subglótica, así como cáncer laríngeo. Estas condiciones pueden afectar directamente los nervios que inervan los músculos de la laringe, resultando en la inmovilidad de uno o ambos pliegues vocales.
El manejo de la parálisis bilateral de los pliegues vocales se centra en crear una vía aérea segura que minimice la disminución de la calidad vocal y proteja contra la aspiración de material hacia las vías respiratorias. Una de las estrategias terapéuticas utilizadas es la lateralización de los pliegues vocales, un procedimiento quirúrgico diseñado para restablecer la permeabilidad de las vías respiratorias superiores y permitir la extubación exitosa de los pacientes que han requerido traqueotomía. Este enfoque busca mejorar la función respiratoria mientras se mantiene una voz funcionalmente aceptable.
Anatomía del hígado
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