El linfoma gástrico puede clasificarse en primario y secundario, dependiendo de su origen y localización en el organismo. Los linfomas primarios se desarrollan a partir de la mucosa gástrica, mientras que los secundarios son aquellos que representan una extensión de linfomas nodales existentes, donde el estómago actúa como un sitio de compromiso en el contexto de una enfermedad sistémica. Esta distinción es crucial en la práctica clínica, ya que el pronóstico y el enfoque terapéutico difieren significativamente entre estas dos entidades.
El linfoma gástrico primario se considera la segunda neoplasia maligna más común del estómago, constituyendo aproximadamente entre el tres y el cinco por ciento de todos los cánceres gástricos. La mayoría de estos casos, más del noventa y cinco por ciento, son linfomas no Hodgkin de células B, que se dividen principalmente en dos tipos: el linfoma de tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) y el linfoma difuso de células B grandes.
Dentro de los linfomas MALT gástricos, más del noventa por ciento de los casos de bajo grado están asociados con la infección por Helicobacter pylori. Este microorganismo es conocido por causar inflamación crónica en la mucosa gástrica, lo que conduce a un proceso de metaplasia que produce tejido linfoide en la mucosa del estómago. Este tejido linfoide, aunque normalmente está presente en formas benignas, puede, a través de un proceso de transformación maligna, dar lugar al desarrollo de linfomas.
El mecanismo subyacente a esta transformación implica una interacción compleja entre la infección crónica por Helicobacter pylori y la respuesta inmune del huésped. La persistencia de la inflamación promueve la proliferación de linfocitos B en la mucosa, facilitando la acumulación de mutaciones genéticas que pueden eventualmente resultar en la transformación de estas células en un linfoma maligno.
La identificación precisa de un linfoma gástrico como primario o secundario se logra mediante una combinación de estudios clínicos, imágenes y biopsias. Los linfomas primarios a menudo presentan un patrón de afectación diferente en comparación con aquellos que son secundarios a linfomas nodales, lo que puede ser observado en estudios de imagen y en la evaluación histopatológica del tejido afectado.
Manifestaciones clínicas
La presentación clínica y la apariencia endoscópica de los linfomas gástricos son similares a las observadas en el adenocarcinoma gástrico, lo que hace que la revisión patológica sea imperativa para un diagnóstico preciso. La mayoría de los pacientes con linfoma gástrico presentan síntomas como dolor abdominal, pérdida de peso y episodios de hemorragia. En particular, los pacientes diagnosticados con linfoma difuso de células B grandes tienden a manifestar síntomas sistémicos más pronunciados, lo que puede incluir fiebre, sudoración nocturna y fatiga.
Exámenes complementarios
Durante la endoscopia, el linfoma gástrico puede presentar diversas formas, incluyendo úlceras, masas o lesiones que infiltran de manera difusa la mucosa gástrica. Esta variedad en la presentación endoscópica puede complicar el diagnóstico, ya que las lesiones pueden confundirse fácilmente con aquellas provocadas por adenocarcinomas, lo que subraya la importancia de obtener muestras de tejido para el análisis histopatológico.
El diagnóstico definitivo de linfoma gástrico se establece mediante una biopsia endoscópica. Es importante destacar que la biopsia por aspiración con aguja fina no es adecuada para este tipo de diagnóstico, debido a su limitada capacidad para obtener un tejido representativo que permita un análisis adecuado. Además, dado que la enfermedad puede ser multifocal, se recomienda realizar biopsias en áreas que parezcan sospechosas, así como en zonas que inicialmente se consideren normales, con el fin de no pasar por alto la presencia de linfomas en áreas no visibles.
Las muestras de biopsia deben ser sometidas a pruebas para detectar la presencia de Helicobacter pylori, ya que esta infección está asociada con la patogénesis de los linfomas gástricos, particularmente en los linfomas de tipo MALT. En caso de que se confirme la presencia de Helicobacter pylori, también se debe realizar una prueba para detectar la translocación genética t(11;18), utilizando técnicas de reacción en cadena de la polimerasa o hibridación fluorescente in situ, que son herramientas importantes para el diagnóstico de ciertos subtipos de linfomas gástricos.
La ecografía endoscópica se considera el método más sensible para determinar la profundidad de la invasión del linfoma en la pared gástrica, así como para evaluar la presencia de linfadenopatía perigástrica. Esta técnica permite una mejor visualización de las capas de la pared gástrica y de los ganglios linfáticos adyacentes, lo que es fundamental para una adecuada evaluación del estadio de la enfermedad.
Todos los pacientes diagnosticados con linfoma gástrico deben someterse a una estadificación exhaustiva que incluya una tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis. Este estudio es esencial para evaluar la extensión de la enfermedad y la posible afectación de otros órganos o estructuras, lo que influye en la planificación del tratamiento y en la determinación del pronóstico del paciente.
Los linfomas de tipo MALT gástrico se clasifican comúnmente utilizando el sistema de estadificación de Lugano, que proporciona un marco para determinar la extensión de la enfermedad y guiar el manejo clínico. En este sistema, el estadio I se refiere a linfomas que están confinados exclusivamente al tracto gastrointestinal. En el estadio II, la enfermedad se ha diseminado a los ganglios linfáticos locales o regionales. El estadio IIE indica que el linfoma ha invadido órganos o tejidos adyacentes, mientras que el estadio IV se caracteriza por la presencia de metástasis distantes. Es importante señalar que no existe un estadio III en este sistema de estadificación, lo que refleja las características específicas de la propagación de los linfomas MALT.
Por otro lado, en el caso de los linfomas difusos de células B grandes que afectan el estómago, el enfoque de estadificación es más exhaustivo y puede requerir una combinación de diversas pruebas diagnósticas. La imagenología por tomografía por emisión de positrones combinada con tomografía computarizada, conocida como PET-CT, se utiliza para evaluar la actividad metabólica del tumor y la localización precisa de la enfermedad. Además, la biopsia de médula ósea con aspiración se considera fundamental para detectar la infiltración de la médula ósea, que puede ser un indicador de enfermedad más avanzada.
Es importante que se realicen pruebas de laboratorio específicas, como las que evalúan el síndrome de lisis tumoral, que puede ocurrir en casos de linfoma agresivo. También es fundamental llevar a cabo pruebas serológicas para la hepatitis B y el virus de inmunodeficiencia humana, ya que estas infecciones pueden influir en el manejo del tratamiento y en el pronóstico general del paciente.
La correcta identificación del estadio de la enfermedad es esencial no solo para decidir el tratamiento más adecuado, sino también para predecir el pronóstico a largo plazo del paciente. Cada tipo de linfoma presenta características particulares en términos de biología tumoral y respuesta a las terapias, lo que hace que un enfoque adaptado a cada situación clínica sea crucial.
Tratamiento
El tratamiento de los linfomas gástricos primarios depende de múltiples factores, entre los que se incluyen la histología del tumor, su grado y su estadio. En particular, los linfomas de tipo MALT presentan características únicas que influencian su manejo terapéutico.
Los linfomas de tipo MALT que son de bajo grado y se encuentran localizados en la pared gástrica (estadio I) o en los ganglios linfáticos perigástricos (estadio IIE1) tienen un pronóstico excelente. Es fundamental que los pacientes con linfoma gástrico primario sean evaluados para detectar la infección por Helicobacter pylori, dado que la erradicación de esta bacteria puede inducir la regresión del linfoma. Se ha demostrado que aproximadamente el setenta y cinco por ciento de los casos de linfoma de bajo grado en estadio I y alrededor del cincuenta y cinco por ciento en estadio IIE responden a la terapia antibiótica destinada a erradicar Helicobacter pylori. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la remisión completa del linfoma puede tardar hasta un año en lograrse, y el riesgo de recaída es aproximadamente del dos por ciento anualmente.
La falta de respuesta al tratamiento antibiótico para lograr la regresión del linfoma puede estar relacionada con factores genéticos específicos. En particular, se ha observado que las tasas de remisión después de la erradicación de Helicobacter pylori son significativamente más bajas en pacientes cuyos tumores presentan translocaciones genéticas específicas, como t(11;18) (API2-MALT1), t(1;14) o t(14;18). En los linfomas que son positivos para la translocación t(11;18), se estima que el noventa y cinco por ciento no responderá a los antibióticos, lo que resalta la importancia de una evaluación genética adecuada en el manejo de estos casos.
Para aquellos pacientes con linfomas de tipo MALT localizados que no están infectados por Helicobacter pylori o que no responden a la terapia antibiótica, la radioterapia puede ser una opción de tratamiento viable. Esta intervención se utiliza para irradiar el tejido afectado, contribuyendo a controlar la enfermedad.
Además, se recomienda la vigilancia endoscópica después del tratamiento antibiótico o radioterápico, con exámenes realizados cada tres a seis meses durante un período de cinco años, para evaluar la posible recurrencia del linfoma. En cuanto a la supervivencia a largo plazo, los linfomas de MALT de bajo grado en estadio I presentan tasas de supervivencia superiores al noventa por ciento, mientras que en estadio II estas cifras fluctúan entre el treinta y cinco y el sesenta y cinco por ciento. Es relevante mencionar que la resección quirúrgica no se recomienda en estos casos, dado que la mayoría de los linfomas de tipo MALT responden adecuadamente a las terapias menos invasivas.
Los linfomas difusos de células B grandes, así como otros linfomas de grado superior que presentan afectación secundaria del tracto gastrointestinal, suelen diagnosticarse en estadios avanzados, caracterizados por una enfermedad ampliamente diseminada. El tratamiento de estos linfomas se basa en el estadio de la enfermedad y en el subtipo específico del linfoma.
En casos de enfermedad en estadio avanzado, se puede optar por tratamientos de quimioinmunoterapia, que combinan agentes quimioterapéuticos con anticuerpos monoclonales, o por radioterapia, especialmente en situaciones donde existen complicaciones como hemorragias gastrointestinales, amenaza para la función de órganos adyacentes, enfermedad voluminoso o progresión rápida de la enfermedad.
Las opciones de quimioterapia para el linfoma difuso de células B grandes incluyen el régimen conocido como CHOP, que combina ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona. Alternativamente, se puede utilizar el régimen rituximab-CHOP, que incorpora rituximab, un anticuerpo monoclonal que se dirige a las células B y ha demostrado mejorar significativamente los resultados en comparación con la quimioterapia sola.
La presencia de ganglios linfáticos perigástricos afectados y el grado de infiltración tumoral en la pared gástrica son factores importantes que deben tenerse en cuenta al considerar la inclusión de radioterapia en el tratamiento. La radioterapia puede ser especialmente útil para abordar las áreas con alta carga tumoral o para reducir la masa tumoral en situaciones donde el compromiso de órganos adyacentes es una preocupación.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Diamantidis, M. D. et al. «Primary gastric non-Hodgkin lymphomas: recent advances regarding disease pathogenesis and treatment.» World Journal of Gastroenterology, 2021; 27: 5932. [PMID: 34629810]
- Kim, J. et al. «Helicobacter pylori and gastric cancer.» Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, 2021; 31: 451. [PMID: 34053633]
- National Comprehensive Cancer Network. «B-Cell Lymphomas, Version 3.2023, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,» 2023 May 11. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/b-cell.pdf
- Quéro, L. et al. «Radiotherapy for gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma.» World Journal of Gastrointestinal Oncology, 2021; 13: 1453. [PMID: 34721777]
- Vlăduţ, C. et al. «Is mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma an infectious disease? Role of Helicobacter pylori and eradication antibiotic therapy (review).» Experimental and Therapeutic Medicine, 2020; 20: 3546. [PMID: 32905014]
Originally posted on 4 de septiembre de 2022 @ 8:13 AM
