La neuromielitis óptica dentro del espectro de trastornos relacionados (conocida como Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder o NMOSD) es una enfermedad inflamatoria autoinmune del sistema nervioso central, caracterizada principalmente por la presencia de neuritis óptica y mielitis aguda. Su cuadro clínico distintivo, sumado a hallazgos específicos en estudios por imágenes y a marcadores serológicos bien definidos, permite diferenciarla de otras enfermedades desmielinizantes, como la esclerosis múltiple, con la cual fue previamente confundida. Durante años, NMOSD fue considerada una variante de esclerosis múltiple y se le denominaba enfermedad de Devic. Sin embargo, avances en la inmunología y la neuroimagen han establecido que se trata de una entidad patológica con fisiopatología, pronóstico y tratamiento distintos.
La característica patognomónica de NMOSD es la inflamación extensa de la médula espinal, evidenciada por resonancia magnética como lesiones que abarcan tres o más segmentos vertebrales consecutivos (mielitis longitudinalmente extensa), junto con la afectación del nervio óptico, manifestada como neuritis óptica, que puede ser bilateral y severa. Aunque el compromiso combinado es típico, la enfermedad puede debutar o presentarse exclusivamente como un episodio aislado de mielitis o de neuritis óptica, sin que ello descarte el diagnóstico definitivo.
Desde el punto de vista inmunopatológico, uno de los hallazgos más relevantes es la presencia de anticuerpos dirigidos contra la aquaporina-4 (AQP4), una proteína de canal de agua que se encuentra predominantemente en los pies terminales de los astrocitos, que conforman parte de la barrera hematoencefálica. En aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes con NMOSD, se detectan inmunoglobulinas específicas (NMO-IgG o AQP4-IgG), lo cual no solo apoya el diagnóstico, sino que también confirma el mecanismo autoinmune dirigido contra los astrocitos. En aquellos pacientes seronegativos para AQP4-IgG, alrededor de un 33 por ciento presentan anticuerpos contra la glicoproteína oligodendrocitaria de la mielina (MOG-IgG), sugiriendo un fenotipo clínico e inmunológico distinto, que también se incluye dentro del espectro de NMOSD, aunque con características clínicas y pronósticas propias.
La neuroimagen por resonancia magnética craneal en NMOSD no suele mostrar el patrón típico de desmielinización difusa de la sustancia blanca que se observa en la esclerosis múltiple. No obstante, la presencia de lesiones cerebrales no excluye el diagnóstico, ya que pueden observarse alteraciones en áreas ricas en expresión de aquaporina-4, como el hipotálamo, el área postrema del bulbo raquídeo y otras estructuras periependimarias.
El tratamiento de NMOSD se centra en dos pilares fundamentales: el control de los brotes agudos y la prevención de recaídas. Las recaídas frecuentes y severas son responsables del deterioro neurológico progresivo en estos pacientes, por lo que la inmunosupresión a largo plazo es esencial.
Actualmente, tres fármacos cuentan con aprobación por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de NMOSD seropositivo para AQP4-IgG:
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Eculizumab, un inhibidor del complemento terminal C5, que bloquea la cascada de destrucción mediada por anticuerpos, reduciendo significativamente la tasa de recaídas. Su uso requiere vacunación previa contra Neisseria meningitidis, dado el riesgo de infecciones meningocócicas.
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Inebilizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra CD19, que induce la depleción de células B, responsables de la producción de autoanticuerpos.
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Satralizumab, un antagonista del receptor de interleucina-6, una citoquina proinflamatoria implicada en la activación de linfocitos B y la disrupción de la barrera hematoencefálica.
Además de estos tratamientos aprobados, existen terapias inmunosupresoras que se utilizan fuera de indicación (off-label) con eficacia demostrada en estudios observacionales. Entre ellas se destacan:
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Rituximab, un anticuerpo monoclonal contra CD20 que induce la depleción de células B. Se administra en ciclos de dos infusiones de un gramo separadas por dos semanas, o como cuatro infusiones semanales de 375 miligramos por metro cuadrado. La reinducción se basa en el recuento de células B positivas para CD19, CD20 o CD27.
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Micofenolato mofetilo, administrado por vía oral en dosis de 500 a 1500 miligramos dos veces al día, con ajuste según el recuento absoluto de linfocitos.
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Azatioprina, un inmunosupresor clásico, usado en dosis de 2.5 a 3 miligramos por kilogramo al día.
Durante los brotes agudos, el tratamiento de elección incluye el uso de corticosteroides intravenosos a altas dosis, similar al abordaje en la esclerosis múltiple. En casos severos o refractarios a esteroides, se recurre a la plasmaféresis (intercambio plasmático), con el objetivo de remover los anticuerpos patógenos circulantes.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
