La isquemia miocárdica, una condición en la que el flujo sanguíneo al músculo cardíaco se reduce, suele ser el resultado de estenosis fija en las arterias coronarias, hemorragias intraplacas, o trombosis en el sitio de las lesiones. Estos mecanismos causan una disminución crónica y generalmente sostenida del suministro sanguíneo al corazón, que a su vez puede llevar a la aparición de síntomas como dolor en el pecho o infarto de miocardio. Sin embargo, existe un factor adicional que puede precipitar o agravar eventos isquémicos: la vasoconstricción coronaria.
La vasoconstricción coronaria se refiere al estrechamiento temporal de las arterias coronarias debido a contracciones de los músculos lisos en sus paredes. Este fenómeno puede llevar a una disminución del flujo sanguíneo coronario, lo que en última instancia puede causar isquemia del miocardio. Este espasmo de las grandes arterias coronarias puede ocurrir de manera espontánea, sin ninguna causa aparente, o puede ser inducido por diversos factores externos.
Entre los factores que pueden desencadenar un espasmo coronario se incluyen la exposición al frío, el estrés emocional y la administración de medicamentos que poseen propiedades vasoconstrictoras, como los derivados del ergot. Estos factores pueden provocar que las arterias coronarias se contraigan temporalmente, reduciendo el flujo de sangre al corazón de manera transitoria.
El espasmo coronario puede ocurrir tanto en arterias coronarias normales como en aquellas que ya presentan estenosis. En situaciones en las que las arterias están parcialmente obstruidas por placas ateroscleróticas, el espasmo puede tener un efecto más pronunciado, exacerbando la reducción del flujo sanguíneo y, por ende, el riesgo de isquemia. De hecho, en algunos casos, un espasmo coronario severo puede causar un infarto de miocardio incluso en ausencia de obstrucción significativa en las arterias coronarias. No obstante, la mayoría de los episodios de espasmo coronario se presentan en el contexto de estenosis coronaria preexistente, lo que indica que la combinación de espasmo y estenosis puede ser particularmente peligrosa para el suministro de sangre al músculo cardíaco.
La cocaína puede inducir isquemia miocárdica e infarto al causar vasoconstricción de las arterias coronarias o al aumentar los requerimientos de energía del miocardio. Este efecto de la cocaína puede manifestarse de varias maneras, además de contribuir a la aceleración de la aterosclerosis y la trombosis.
Primero, la vasoconstricción coronaria inducida por la cocaína reduce el flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias, limitando el suministro de oxígeno y nutrientes al músculo cardíaco. Esto puede llevar a una isquemia miocárdica, especialmente durante episodios de consumo de cocaína. Además, la cocaína puede elevar las demandas metabólicas del miocardio, intensificando el desajuste entre la oferta y la demanda de oxígeno, lo que puede contribuir al desarrollo de isquemia o infarto.
En el caso de la angina de Prinzmetal, también conocida como angina variante, la isquemia se debe a la vasoconstricción coronaria. Esta condición suele afectar la arteria coronaria derecha y, a menudo, no se asocia con estenosis fija significativa. La isquemia en la angina de Prinzmetal se produce debido a episodios transitorios de contracción de la arteria coronaria que reduce el flujo sanguíneo, en lugar de una obstrucción permanente por placas ateroscleróticas.
Además de las causas mencionadas, la isquemia miocárdica puede ocurrir en pacientes que presentan arterias coronarias normales debido a trastornos en la microcirculación coronaria o una reactividad vascular anormal. Esto significa que incluso en ausencia de obstrucciones importantes en las arterias coronarias grandes, los problemas en los vasos sanguíneos más pequeños o una respuesta exagerada a estímulos pueden llevar a una reducción en el flujo sanguíneo y causar isquemia.
El infarto de miocardio en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva es más frecuente en mujeres. En aproximadamente el 80% de los casos, esta condición se debe a aterosclerosis o placas ateroscleróticas rotas, lo que indica que, a pesar de la ausencia de obstrucciones significativas en las arterias coronarias principales, los eventos isquémicos pueden ser provocados por complicaciones relacionadas con la aterosclerosis.
Para la evaluación del infarto de miocardio sin enfermedad coronaria obstructiva, las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2020 recomiendan el uso de la resonancia magnética cardíaca (RM). Esta herramienta de diagnóstico es útil para determinar la causa subyacente del infarto en estos pacientes, proporcionando información detallada sobre la estructura y función del corazón y ayudando a identificar posibles problemas en la microcirculación o lesiones ateroscleróticas que no son evidentes en las angiografías coronarias tradicionales.
Manifestaciones clínicas
La isquemia miocárdica puede presentarse de manera asintomática o manifestarse a través de angina de pecho. La angina de Prinzmetal, también conocida como angina variante, es un síndrome clínico en el que el dolor torácico ocurre sin los factores desencadenantes habituales asociados con la angina típica y está asociado con elevación del segmento ST en lugar de la depresión que se observa comúnmente en otras formas de angina.
Este tipo de angina suele afectar a mujeres menores de 50 años y presenta una serie de características distintivas. Uno de los patrones más comunes es que el dolor torácico se produce en las primeras horas de la mañana, a menudo despertando a los pacientes del sueño. Además, la angina de Prinzmetal tiende a asociarse con arritmias o defectos en la conducción cardíaca. Estos episodios de dolor pueden ser transitorios pero son lo suficientemente significativos como para causar preocupación clínica y requerir evaluación.
Para confirmar el diagnóstico de angina de Prinzmetal, se puede realizar una prueba de provocación utilizando ergonovina, un vasoconstrictor que puede inducir espasmos en las arterias coronarias. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los resultados de esta prueba no son completamente específicos, lo que significa que una respuesta positiva a la ergonovina no confirma de manera concluyente el diagnóstico de angina de Prinzmetal y puede estar asociada con ciertos riesgos.
El diagnóstico de la angina de Prinzmetal requiere una evaluación cuidadosa y un enfoque diagnóstico adecuado para asegurar una identificación precisa del síndrome y gestionar adecuadamente el tratamiento para mejorar el bienestar del paciente y reducir el riesgo de complicaciones asociadas con la isquemia miocárdica.
Tratamiento
En pacientes que presentan dolor torácico asociado con elevación del segmento ST en el electrocardiograma, se recomienda realizar una arteriografía coronaria para determinar la presencia de lesiones estenóticas fijas en las arterias coronarias. La arteriografía coronaria es un procedimiento diagnóstico clave que permite visualizar el estado de las arterias coronarias y evaluar si hay obstrucciones significativas que puedan estar contribuyendo a la isquemia miocárdica.
Si se identifican lesiones estenóticas fijas, se debe considerar una terapia médica agresiva o un procedimiento de revascularización. Las lesiones estenóticas fijas pueden indicar una fase inestable de la enfermedad arterial coronaria, y el tratamiento debe ser intensivo para prevenir eventos isquémicos futuros. La revascularización, a través de angioplastia con balón y colocación de stents o cirugía de bypass coronario, puede ser necesaria para restaurar el flujo sanguíneo adecuado al corazón.
En casos donde no se observan lesiones significativas durante la arteriografía coronaria, aún es posible que haya alteraciones en el endotelio coronario o ruptura de placas ateroscleróticas, que pueden no ser detectables mediante esta técnica. En tales situaciones, se debe considerar la posibilidad de que el espasmo coronario esté contribuyendo a los síntomas del paciente.
Si se sospecha de un espasmo coronario como causa de la isquemia, es fundamental evitar los factores precipitantes conocidos, tales como el tabaquismo y el consumo de cocaína. Estos factores pueden inducir o agravar el espasmo de las arterias coronarias, por lo que su eliminación es una prioridad en la gestión del paciente.
El tratamiento de los episodios de espasmo coronario generalmente responde bien a los nitratos, que actúan como vasodilatadores y ayudan a aliviar la constricción de las arterias coronarias. Además, los bloqueadores de los canales de calcio, como el nifedipino de acción prolongada, el diltiazem o el amlodipino, son efectivos tanto en el tratamiento agudo como en la prevención a largo plazo de los espasmos coronarios.
Por otro lado, los betabloqueantes, que actúan bloqueando los receptores beta-adrenérgicos, pueden exacerbar el espasmo coronario al permitir una vasoconstricción mediada por los receptores alfa-1 sin el equilibrio que proporcionan los receptores beta. Sin embargo, los betabloqueantes pueden ser útiles en pacientes con espasmo coronario que también presentan estenosis fija, ya que pueden ayudar a manejar la angina asociada con obstrucciones coronarias preexistentes.
Originally posted on 13 de septiembre de 2024 @ 10:27 PM
