En el ámbito de la guerra química, los agentes nerviosos constituyen una de las categorías más letales y sofisticadas de armas químicas desarrolladas por el ser humano. Estos compuestos están diseñados específicamente para interferir con el funcionamiento normal del sistema nervioso, alterando de manera crítica los procesos bioquímicos esenciales para la vida. Su mecanismo de acción se basa principalmente en la inhibición de una enzima clave: la acetilcolinesterasa, una proteína que regula la transmisión de impulsos nerviosos al descomponer un neurotransmisor llamado acetilcolina.
En condiciones fisiológicas normales, la acetilcolina actúa como mensajero químico entre las células nerviosas y los órganos efectores —como los músculos, el corazón o las glándulas— facilitando la contracción muscular o la secreción glandular. Una vez cumplida su función, la acetilcolina es rápidamente descompuesta por la enzima acetilcolinesterasa, lo que permite que el sistema nervioso regrese a un estado de reposo. Sin embargo, los agentes nerviosos interfieren directamente en este proceso al unirse de manera irreversible al sitio activo de la enzima, impidiendo su acción catalítica. Como resultado, la acetilcolina se acumula en las sinapsis neuronales, provocando una estimulación excesiva y continua de los receptores colinérgicos.
Este exceso de estimulación se traduce clínicamente en una serie de síntomas graves y potencialmente mortales, que incluyen contracciones musculares incontroladas, salivación excesiva, broncorrea, dificultad respiratoria, convulsiones y, eventualmente, parálisis respiratoria y muerte. La velocidad con la que estos efectos se manifiestan depende del agente específico, la vía de exposición y la dosis absorbida.
Los agentes nerviosos más conocidos pertenecen al grupo de los compuestos organofosforados. Entre ellos se encuentran el tabún, el sarín, el somán, el agente VX y los más modernos novichoks, que representan variantes aún más tóxicas y difíciles de detectar. A pesar de su estructura química variable, todos comparten el mismo principio activo: la inhibición de la acetilcolinesterasa. De hecho, estos compuestos guardan una estrecha relación estructural y funcional con ciertos insecticidas organofosforados, como el malatión y el paratión, diseñados originalmente para interrumpir el sistema nervioso de plagas agrícolas. No obstante, los agentes utilizados con fines bélicos son entre cientos y miles de veces más potentes, lo que los convierte en herramientas de alto impacto en contextos de conflicto.
Una de las características más alarmantes de estos compuestos es su alta eficacia incluso a dosis extremadamente bajas. Además, pueden ingresar al organismo tanto por inhalación como por absorción cutánea, lo que incrementa el riesgo de exposición no solo para los combatientes, sino también para civiles y personal médico. La falta de color y olor de muchos de estos agentes dificulta aún más su detección temprana, y su persistencia en el ambiente puede variar significativamente, desde minutos hasta días, dependiendo de su formulación y condiciones atmosféricas.
Manifestaciones clínicas
Desde una perspectiva fisiopatológica, las manifestaciones clínicas provocadas por la exposición a agentes nerviosos derivan de una hiperestimulación del sistema nervioso parasimpático y somático, secundaria a la acumulación anormal del neurotransmisor acetilcolina en las sinapsis neuronales y las uniones neuromusculares. Este desequilibrio neuroquímico es resultado directo de la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa, cuya función consiste en degradar la acetilcolina una vez que ha cumplido su papel en la transmisión del impulso nervioso. Cuando esta enzima es inactivada por los compuestos organofosforados, se produce una estimulación prolongada e incontrolada de los receptores colinérgicos presentes en múltiples órganos y tejidos del cuerpo.
Las manifestaciones clínicas varían en intensidad y naturaleza según la vía de entrada del tóxico, la dosis absorbida y el tiempo de exposición, pero todas tienen en común una activación excesiva de las funciones controladas por el sistema nervioso autónomo y por el sistema motor voluntario.
A nivel ocular, uno de los primeros signos observables es la contracción extrema de las pupilas, conocida como miosis. Este fenómeno no solo reduce la agudeza visual y la adaptación a la oscuridad, sino que además puede ir acompañado de dolor ocular y visión borrosa, reflejo de la sobreestimulación del músculo esfínter del iris por la acetilcolina acumulada.
En el ámbito gastrointestinal, la hiperactividad colinérgica se manifiesta mediante una intensa motilidad intestinal, que da lugar a cólicos abdominales, náuseas, vómitos y diarrea profusa. Esta respuesta es consecuencia de la activación sostenida del músculo liso del tracto digestivo y de las glándulas secretoras, lo cual puede conducir a una pérdida considerable de líquidos y electrolitos, agravando la condición del paciente.
El sistema respiratorio también se ve profundamente afectado. La estimulación excesiva de los receptores muscarínicos en las vías respiratorias provoca una contracción del músculo liso bronquial, conocida como broncoconstricción, que reduce significativamente el diámetro de las vías aéreas. A ello se suma una sobreproducción de secreciones en las mucosas nasales, tráquea y bronquios, lo que da lugar a congestión nasal, tos persistente, dificultad para respirar y riesgo de obstrucción de las vías respiratorias. Esta combinación de broncoconstricción y secreciones masivas puede comprometer gravemente la oxigenación del organismo, precipitando un cuadro de insuficiencia respiratoria.
Uno de los efectos más críticos es la alteración de la función neuromuscular. En condiciones normales, la acetilcolina media la contracción voluntaria del músculo esquelético. Sin embargo, su acumulación patológica induce primero una fase de fasciculaciones (contracciones musculares involuntarias), seguida de parálisis flácida progresiva. Esta parálisis puede afectar los músculos intercostales y el diafragma, cuya función es indispensable para la respiración. En ausencia de intervención médica urgente, esta parálisis respiratoria culmina en hipoxia severa y, finalmente, en la muerte.
Tratamiento
El tratamiento de la intoxicación por agentes nerviosos, como aquellos utilizados en la guerra química, requiere una intervención inmediata, estructurada en dos fases fundamentales: las medidas de emergencia y apoyo general, y el tratamiento farmacológico específico. Estas acciones están orientadas a prevenir una mayor absorción del agente tóxico, revertir los efectos del exceso de acetilcolina en el organismo y restaurar la función neuromuscular y respiratoria.
A. Medidas de emergencia y de apoyo
El primer paso en el manejo clínico de estos pacientes es la descontaminación externa rigurosa. Dado que muchos agentes nerviosos pueden penetrar la piel intacta y actuar con gran rapidez, es esencial eliminar cualquier residuo químico de la superficie corporal lo antes posible. Para ello, se recomienda retirar cuidadosamente la ropa contaminada, que puede actuar como una fuente continua de exposición. Luego, debe procederse al lavado abundante de la piel con agua y jabón o con champú sin acondicionadores ni cremas, que podrían alterar la eficacia del lavado o facilitar la penetración del tóxico.
La descontaminación debe realizarse en un entorno controlado y seguro, idealmente en una zona de descontaminación preestablecida, y utilizando agua a temperatura moderada para evitar el enfriamiento del paciente. Deben prestarse especial atención a pliegues cutáneos, cuero cabelludo, uñas, oídos y genitales, ya que estos sitios pueden retener cantidades significativas del agente.
El personal sanitario encargado de atender a estas personas debe usar equipo de protección individual adecuado: ropa impermeable, guantes, gafas protectoras y mascarillas o respiradores. Esta precaución es crucial, ya que el contacto accidental con el agente nervioso, incluso en concentraciones mínimas, puede generar síntomas graves en el personal médico debido a la elevada toxicidad y facilidad de absorción cutánea e inhalatoria de estos compuestos.
Además, es esencial proporcionar soporte vital básico mientras se lleva a cabo la descontaminación. Esto incluye asegurar la vía aérea, garantizar una adecuada oxigenación y ventilación, y monitorizar los signos vitales. En casos de insuficiencia respiratoria, puede ser necesaria la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica.
B. Tratamiento específico
Una vez realizada la descontaminación y estabilizado el paciente, se debe iniciar sin demora el tratamiento farmacológico específico, cuyo objetivo es antagonizar los efectos del exceso de acetilcolina y restaurar la actividad de la enzima acetilcolinesterasa.
1. Atropina
La atropina es un antagonista competitivo de los receptores muscarínicos de acetilcolina. Su administración bloquea los efectos colinérgicos a nivel de las glándulas secretoras, el sistema respiratorio, el corazón y el músculo liso, reduciendo así la salivación excesiva, las secreciones bronquiales, el broncoespasmo y la bradicardia. La dosis inicial recomendada es de dos miligramos por vía intravenosa. Esta dosis puede repetirse cada cinco a diez minutos según la persistencia de los síntomas muscarínicos. En situaciones graves, los pacientes pueden requerir dosis acumuladas de decenas o incluso centenas de miligramos, administradas de forma progresiva hasta que se observe una clara mejoría clínica: desaparición de la broncorrea, normalización del ritmo cardíaco y dilatación pupilar.
Es importante destacar que la atropina no tiene efecto sobre los receptores nicotínicos, por lo que no revierte la parálisis muscular causada por la acción del agente sobre la unión neuromuscular. Por ello, su uso debe complementarse con un segundo fármaco.
2. Pralidoxima
La pralidoxima es un reactivador de la enzima colinesterasa. Su función principal es romper el enlace covalente que se forma entre el agente nervioso y el sitio activo de la enzima, permitiendo así la restauración parcial o completa de su función catalítica. Para que la pralidoxima sea eficaz, debe administrarse en las primeras horas posteriores a la exposición, antes de que el complejo inhibidor-enzímico sufra un proceso conocido como «envejecimiento», tras el cual la reactivación ya no es posible.
La dosis inicial recomendada es de uno a dos gramos por vía intravenosa, administrada lentamente para evitar efectos adversos. Posteriormente, se puede continuar con una infusión continua a una velocidad de doscientos a cuatrocientos miligramos por hora, ajustando la dosis según la respuesta clínica y los niveles de colinesterasa en sangre, si están disponibles. En pacientes pediátricos, las dosis deben calcularse en función del peso corporal.
En combinación, la atropina y la pralidoxima constituyen el pilar terapéutico del tratamiento específico. En algunos casos graves, puede ser necesario añadir benzodiacepinas, como el diazepam, para el control de las convulsiones que pueden acompañar la intoxicación aguda.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Toxic Substances Portal. 2021 Feb 10. https://wwwn.cdc.gov/TSP/index.aspx Aman S et al. Management of organophosphorus poisoning: standard treatment and beyond. Crit Care Clin. 2021;37:673. [PMID: 34053713]
- Ganie SY et al. Mechanisms and treatment strategies of organophosphate pesticide induced neurotoxicity in humans: a critical appraisal. Toxicology. 2022;472:153181. [PMID: 35439576]
