Los defectos mecánicos que pueden surgir como complicaciones tras un infarto agudo de miocardio representan un evento relativamente raro, con una incidencia de menos del uno por ciento. Sin embargo, su impacto clínico es significativo y su pronóstico suele ser desfavorable, lo que exige una atención y manejo adecuados.
Entre estas complicaciones, la ruptura de un músculo papilar o del septo interventricular son los más destacados. La ruptura del músculo papilar, que es una estructura muscular dentro del ventrículo izquierdo que sostiene las cuerdas tendinosas de las válvulas mitral y tricúspide, puede resultar en una insuficiencia mitral aguda severa. Esta condición se presenta cuando el músculo papilar se rompe parcial o completamente, lo que provoca una incapacidad de la válvula mitral para cerrarse adecuadamente durante la sístole. Como resultado, se produce un retroceso de sangre hacia las aurículas, generando un cuadro clínico de edema pulmonar y un deterioro hemodinámico que puede ser fatal si no se trata de manera urgente.
Por otro lado, la ruptura del septo interventricular, que es la pared que separa los ventrículos derecho e izquierdo, puede llevar a una comunicación interventricular. Esta condición se caracteriza por un flujo anómalo de sangre entre los dos ventrículos, lo que ocasiona sobrecarga de volumen en el ventrículo derecho y deterioro del gasto cardíaco. Ambos tipos de ruptura suelen presentarse entre tres y siete días después del infarto inicial, un periodo crítico en el que la necrosis del tejido cardíaco y la remodelación del miocardio son más susceptibles a complicaciones mecánicas.
El diagnóstico de estas complicaciones se basa en la identificación de un nuevo murmullo sistólico, que puede ser detectado en la exploración física del paciente. La localización de este murmullo es fundamental para diferenciar entre las dos condiciones: un murmullo apical sugiere la presencia de insuficiencia mitral secundaria a la ruptura del músculo papilar, mientras que un murmullo parasternal puede indicar una comunicación interventricular. La ecocardiografía Doppler es una herramienta clave para confirmar estas lesiones, permitiendo visualizar el flujo sanguíneo anormal y evaluar la función cardíaca.
El manejo de estos defectos mecánicos a menudo requiere intervención quirúrgica urgente, ya que la evolución clínica es rápida y puede resultar en la muerte del paciente si no se aborda de inmediato. La identificación temprana y el tratamiento apropiado son cruciales para mejorar el pronóstico en pacientes que sufren estas complicaciones tras un infarto agudo de miocardio.
El monitoreo hemodinámico es una herramienta fundamental en la gestión de complicaciones mecánicas tras un infarto agudo de miocardio, ya que permite una evaluación precisa del estado cardiovascular del paciente. En particular, en el contexto de una comunicación interventricular, se puede observar un aumento significativo en la saturación de oxígeno entre la aurícula derecha y la arteria pulmonar. Esto se debe a la mezcla de sangre oxigenada y desoxigenada, lo que resulta en un cambio en la distribución del oxígeno en el sistema circulatorio.
Además, en casos de ruptura del músculo papilar y la consiguiente insuficiencia mitral, es común encontrar una prominente onda «v» en la curva de presión venosa central. Esta onda se origina por el retorno venoso durante la sístole, cuando la válvula mitral no se cierra adecuadamente, permitiendo un reflujo de sangre hacia la aurícula izquierda. La presencia de esta onda puede indicar un aumento en la presión de llenado, lo que contribuye al desarrollo de congestión pulmonar y deterioro del estado clínico del paciente.
El manejo inicial de estas complicaciones a menudo incluye la administración de nitroprusiato, un vasodilatador que ayuda a reducir la presión en las cavidades cardíacas y, por ende, mitiga la regurgitación o el shunt provocado por la comunicación interventricular. Además, el uso de un balón de contrarregulación intraaórtico (IABC) se ha mostrado eficaz para mejorar la perfusión coronaria y reducir el trabajo del ventrículo izquierdo. Esta técnica ayuda a estabilizar hemodinámicamente al paciente al aumentar el flujo sanguíneo coronario y disminuir la poscarga.
Sin embargo, es importante destacar que estas medidas son paliativas y no sustituyen la necesidad de corrección quirúrgica. La reparación de la ruptura del músculo papilar o la corrección de la comunicación interventricular son obligatorias para restablecer la función cardíaca normal y mejorar el pronóstico del paciente. Sin una intervención quirúrgica oportuna, las complicaciones pueden progresar rápidamente, aumentando el riesgo de morbilidad y mortalidad. La evaluación cuidadosa y la decisión temprana para la cirugía son, por lo tanto, cruciales en la gestión de estas serias complicaciones.
En pacientes que presentan hemodinamia inestable o que requieren un tratamiento farmacológico parenteral continuo, así como la implementación de contrarregulación, se sugiere proceder con una cirugía temprana. Esta recomendación se basa en la gravedad de las complicaciones mecánicas y el riesgo asociado a la falta de intervención. Sin embargo, es fundamental tener en cuenta que las tasas de mortalidad en estos casos son considerablemente altas, variando entre el 15% y casi el 100%, dependiendo de la función ventricular residual y el estado clínico del paciente.
La evaluación de la función ventricular es crucial para determinar el riesgo quirúrgico. Los pacientes con una función ventricular significativamente comprometida, que presentan un deterioro clínico grave, están en mayor riesgo y, por ende, enfrentan una mortalidad elevada en el contexto de la cirugía. Por otro lado, en pacientes que logran estabilizarse médicamente, la cirugía puede ser programada para realizarse de manera retrasada, lo que conlleva riesgos más bajos, que oscilan entre el 10% y el 25%. Sin embargo, este enfoque no está exento de inconvenientes.
Es posible que algunos pacientes con un estado clínico más comprometido hayan fallecido antes de poder ser operados, lo que podría influir en las estadísticas de mortalidad en los grupos que se someten a cirugía tardía. Esto resalta un dilema clínico: la posibilidad de que una intervención temprana pueda salvar a pacientes que, al ser estabilizados, parecen más aptos para la cirugía, pero que en realidad podrían haber beneficiado de una intervención quirúrgica más urgente.
Así, el equilibrio entre la urgencia de la cirugía y la estabilidad clínica del paciente se convierte en un aspecto crítico en la toma de decisiones. La identificación precisa de los pacientes que pueden beneficiarse de una cirugía temprana, así como la gestión óptima de aquellos que pueden ser estabilizados, es esencial para mejorar los resultados y reducir la mortalidad asociada con estas complicaciones. En resumen, la decisión sobre el momento de la cirugía debe ser cuidadosamente ponderada, teniendo en cuenta tanto la condición hemodinámica del paciente como la probabilidad de una recuperación exitosa.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2024. McGraw Hill.
Originally posted on 21 de septiembre de 2024 @ 1:08 AM
