Una lesión sindesmótica, también conocida como esguince alto del tobillo, se caracteriza por el compromiso de los ligamentos que mantienen unida la sindesmosis tibiofibular, particularmente el ligamento tibiofibular anterior, ubicado en la región anterolateral del tobillo, por encima del ligamento talofibular anterior. A diferencia de los esguinces más comunes que afectan estructuras situadas en la parte más baja y lateral del tobillo, las lesiones sindesmóticas afectan la articulación entre la tibia y el peroné, específicamente en su extremo distal.
El mecanismo típico de este tipo de lesión implica una combinación de rotación externa del pie y eversión, es decir, cuando el pie se gira hacia afuera y hacia arriba en relación con la pierna. Esta posición forzada puede ocurrir, por ejemplo, durante un placaje en deportes de contacto, cuando el peso corporal o una fuerza externa aplican una torsión anormal sobre la articulación del tobillo mientras el pie está firmemente plantado. La tensión resultante se transmite a través de la sindesmosis, causando un estiramiento o ruptura del ligamento tibiofibular anterior, e incluso puede involucrar otras estructuras de soporte de la sindesmosis si la fuerza es suficientemente significativa.
Estas lesiones son frecuentemente pasadas por alto o mal diagnosticadas durante la evaluación inicial, ya que los signos clínicos pueden simular un esguince del ligamento talofibular anterior, que es considerablemente más común. La proximidad anatómica entre ambas estructuras y la presentación clínica solapada contribuyen a la confusión diagnóstica. Sin embargo, las lesiones sindesmóticas tienden a ser más graves, con un tiempo de recuperación más prolongado y mayor riesgo de inestabilidad crónica si no se manejan adecuadamente desde el inicio. Por ello, un diagnóstico preciso y temprano, basado en una evaluación clínica cuidadosa y, de ser necesario, apoyado por estudios de imagen avanzados, resulta esencial para evitar complicaciones a largo plazo.
Manifestaciones clínicas
Los esguinces altos del tobillo, o lesiones sindesmóticas, presentan un cuadro clínico característico que los diferencia de los esguinces ligamentarios más comunes. Los síntomas suelen ser más intensos y prolongados, localizándose principalmente en la región anterolateral del tobillo, justo sobre el trayecto del ligamento tibiofibular anterior. El dolor se agrava significativamente al cargar peso sobre la extremidad afectada, y tiende a ser más severo que en los esguinces del ligamento talofibular anterior. Esta intensidad del dolor refleja la mayor implicación estructural y funcional de la sindesmosis en la estabilidad del tobillo.
El punto de máxima sensibilidad a la palpación se localiza sobre el ligamento tibiofibular anterior, una estructura situada más proximal que el ligamento talofibular anterior. Este detalle anatómico es relevante para diferenciar clínicamente entre ambos tipos de esguinces. Debido a la posibilidad de una lesión más extensa, es fundamental explorar no solo el tobillo distal, sino también palpar la región proximal del peroné. Esto se realiza con el objetivo de descartar una lesión de los ligamentos de la sindesmosis proximal o la presencia de una fractura asociada del peroné, conocida como fractura de Maisonneuve. Esta fractura ocurre como consecuencia de una fuerza de rotación externa significativa que se transmite a lo largo de la membrana interósea entre la tibia y el peroné, produciendo una fractura del peroné a nivel más alto.
En cuanto a los hallazgos físicos, la inflamación en la región afectada suele ser leve, y puede presentarse con o sin acumulación de líquido articular. Además, el rango de movimiento del tobillo suele encontrarse limitado en todas las direcciones, lo que refleja la implicación mecánica del complejo sindesmótico en la movilidad articular.
Para evaluar clínicamente la integridad de la sindesmosis, se puede utilizar la prueba de estrés en rotación externa. Esta maniobra consiste en estabilizar la tibia con una mano mientras con la otra se sostiene el pie, manteniendo el tobillo en posición neutra. A continuación, se realiza una dorsiflexión del tobillo seguida de una rotación externa del pie. Esta maniobra reproduce el dolor característico del paciente cuando existe una lesión de la sindesmosis. Es importante destacar que antes de realizar esta prueba debe asegurarse que el examen neurovascular del pie sea normal, con el fin de evitar complicaciones o interpretaciones erróneas durante la evaluación.
Exámenes diagnósticos
La evaluación por imágenes en casos de sospecha de esguince alto del tobillo, o lesión de la sindesmosis tibiofibular, es fundamental para establecer un diagnóstico preciso y para determinar la extensión del daño estructural. La radiografía es el estudio inicial más accesible y debe realizarse de manera sistemática. Las proyecciones que deben incluirse en la evaluación radiográfica del tobillo son la anteroposterior, la oblicua (también conocida como vista de mortaja o mortise) y la lateral. Estas vistas permiten analizar la integridad de las relaciones articulares del tobillo desde distintos ángulos.
La vista de mortaja es particularmente útil para evaluar la sindesmosis tibiofibular distal. En condiciones normales, debe observarse un solapamiento entre la tibia y el peroné de al menos 1 a 2 milímetros. Una pérdida de este solapamiento, o la presencia de una separación aumentada entre ambos huesos, puede ser indicativa de una lesión ligamentaria que compromete la estabilidad de la sindesmosis. Del mismo modo, la asimetría en el espacio articular que rodea la articulación tibiotalar también sugiere una posible disrupción de los ligamentos que estabilizan esta articulación, lo cual puede alterar la biomecánica del tobillo y predisponer a inestabilidad crónica si no se trata correctamente.
Cuando el paciente refiere dolor a lo largo de la pierna, especialmente en la región proximal del peroné, es imprescindible ampliar el estudio radiográfico incluyendo proyecciones anteroposterior y lateral de la pierna completa. Esta evaluación tiene como objetivo descartar la presencia de una fractura del peroné proximal, como ocurre en la fractura de Maisonneuve, una lesión que a menudo pasa desapercibida si no se explora adecuadamente. Esta fractura suele acompañarse de una lesión sindesmótica, ya que ambas comparten un mecanismo de rotación externa forzada.
Además, las radiografías realizadas durante una prueba de estrés en rotación externa pueden ser útiles para visualizar inestabilidad en la articulación tibiofibular distal. Al aplicar esta fuerza controlada mientras se toman las imágenes, puede evidenciarse una diástasis (separación anormal) de la sindesmosis que no se aprecia en reposo, confirmando la alteración mecánica de la articulación.
Sin embargo, aunque las radiografías son útiles para detectar signos indirectos de lesión ligamentaria, su sensibilidad para evaluar tejidos blandos es limitada. En este contexto, la resonancia magnética constituye el método de imagen más preciso y completo para valorar el estado del ligamento tibiofibular anterior, así como de los demás ligamentos del tobillo y el cartílago articular. La resonancia permite una visualización directa de las estructuras afectadas, lo que facilita el diagnóstico de lesiones parciales o completas, la planificación terapéutica adecuada y la predicción del pronóstico funcional a largo plazo.
Tratamiento
A diferencia de los esguinces de tobillo más comunes, que suelen afectar los ligamentos laterales como el ligamento talofibular anterior y que responden bien a un enfoque terapéutico basado en movilización temprana y carga progresiva de peso, los esguinces altos del tobillo requieren un manejo mucho más conservador. Esta diferencia se debe a la localización y función biomecánica crítica de la sindesmosis tibiofibular, que actúa como una unión estabilizadora entre la tibia y el peroné, especialmente durante la marcha y las actividades que implican torsión o carga.
Cuando la sindesmosis se ve comprometida, ya sea por distensión o ruptura de los ligamentos que la conforman, el tobillo pierde parte de su estabilidad estructural profunda. Si se permite una carga temprana o un rango de movimiento sin restricciones, se corre el riesgo de que los extremos óseos de la tibia y el peroné se separen aún más, lo que puede impedir una cicatrización adecuada, perpetuar el dolor e incluso generar inestabilidad crónica o artrosis secundaria a largo plazo.
Por esta razón, el tratamiento inicial debe centrarse en proteger la sindesmosis y permitir la consolidación ligamentaria. Lo más recomendable en esta etapa aguda es la inmovilización del tobillo mediante una bota ortopédica rígida o un yeso, limitando de forma estricta la carga de peso durante un periodo mínimo de cuatro a seis semanas. Este enfoque busca minimizar el movimiento en la articulación distal entre la tibia y el peroné, favoreciendo una recuperación estructural completa.
Una vez superada la fase inicial de cicatrización y cuando el dolor haya disminuido significativamente, se puede permitir una carga progresiva de peso bajo protección. En esta etapa, se recomienda el uso de muletas para reducir el impacto sobre la articulación mientras el paciente retoma la marcha de forma gradual y controlada. El objetivo es evitar la sobrecarga prematura que pueda comprometer la integridad de la sindesmosis en proceso de curación.
Simultáneamente, puede iniciarse un programa de fisioterapia adaptado a la fase de recuperación en la que se encuentra el paciente. La rehabilitación temprana es fundamental para prevenir rigidez articular, pérdida de fuerza muscular y descoordinación neuromuscular. En esta fase inicial, los ejercicios deben enfocarse en mantener el rango de movimiento dentro de límites seguros y preservar la fuerza muscular de los grupos musculares implicados, sin comprometer la estabilidad de la sindesmosis. A medida que el proceso de curación progresa y el paciente tolera más carga sin dolor, la terapia física puede intensificarse con ejercicios funcionales y de propiocepción.
Este enfoque escalonado y prudente en el manejo de los esguinces altos del tobillo es esencial para asegurar una recuperación completa y prevenir secuelas que puedan afectar la funcionalidad del paciente a largo plazo.
Fuente y lecturas recomendadas:
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Aiyer A et al. Advances in diagnosis and management of lateral ankle instability: a review of current literature. J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev. 2023;7:e23.00251. [PMID: 38149942]
