Evaluación preoperatoria de pacientes con enfermedad valvular
La enfermedad valvular cardíaca es una afección en la que una o varias de las válvulas del corazón no funcionan correctamente. Las válvulas cardíacas son estructuras que controlan el flujo sanguíneo dentro del corazón, asegurando que la sangre fluya en la dirección correcta y que no haya fugas ni obstrucciones. Cuando estas válvulas se vuelven estenóticas (estrechas) o regurgitantes (con fugas), pueden causar una serie de problemas, incluidos síntomas como falta de aire, fatiga, dolor en el pecho y riesgo de complicaciones graves como insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular y muerte súbita.
La evaluación preoperatoria de pacientes con enfermedad valvular cardíaca es de suma importancia debido a los riesgos asociados con la cirugía no cardiaca. Es esencial determinar la naturaleza y gravedad de las lesiones valvulares antes de proceder con cualquier intervención quirúrgica, ya que estas anomalías pueden influir significativamente en la estrategia de manejo perioperatorio y en el pronóstico del paciente.
El papel de la ecocardiografía en esta evaluación es fundamental. La ecocardiografía es una herramienta no invasiva que permite evaluar con precisión la estructura y función de las válvulas cardíacas, así como la gravedad de cualquier anomalía presente. Por lo tanto, se recomienda realizar ecocardiografía antes de cualquier cirugía no cardiaca cuando no se conoce la naturaleza o gravedad de las lesiones valvulares, o si ha habido un cambio reciente en el estado clínico del paciente.
Además, los pacientes con enfermedad valvular conocida o sospechada que sea moderadamente grave o peor deben someterse a ecocardiografía dentro del año previo a la cirugía. Esto permite una evaluación periódica de la progresión de la enfermedad y ayuda a guiar la gestión perioperatoria.
Es importante tener en cuenta que, en ciertos casos, la corrección de la enfermedad valvular puede ser necesaria antes de someterse a cualquier cirugía no cardiaca. Esto se aplica especialmente a pacientes con estenosis aórtica crítica o sintomática no corregida, quienes enfrentan un riesgo aumentado de complicaciones cardíacas durante el período perioperatorio. Estos pacientes deben ser evaluados cuidadosamente por un cardiólogo y un anestesiólogo antes de decidir cualquier intervención quirúrgica, y se les debe ofrecer la oportunidad de someterse a corrección valvular antes de proceder con la cirugía no cardiaca.
La estenosis aórtica es una afección en la que la válvula aórtica se estrecha, lo que dificulta el flujo sanguíneo desde el corazón hacia el resto del cuerpo. Cuando esta estenosis es asintomática pero moderada o grave, se plantea la pregunta de si estos pacientes pueden someterse a cirugía no cardiaca mayor de manera segura. Hay evidencia que sugiere que estos pacientes podrían estar en menor riesgo en comparación con aquellos con estenosis aórtica sintomática.
Los pacientes con estenosis aórtica asintomática pero moderada o grave pueden tener una reserva funcional adecuada que les permite tolerar el estrés hemodinámico asociado con la cirugía no cardiaca. Sin embargo, es crucial que se realice un monitoreo intraoperatorio y postoperatorio adecuado, especialmente en centros con experiencia en tratar a estos pacientes. El monitoreo cuidadoso durante y después de la cirugía puede ayudar a identificar y manejar cualquier complicación potencial, lo que contribuye a la seguridad y el éxito del procedimiento.
En el caso de la estenosis mitral, el control de la frecuencia cardíaca es fundamental. Prolongar el tiempo de llenado diastólico mediante el control de la frecuencia cardíaca ayuda a mejorar el llenado ventricular y, por lo tanto, el gasto cardíaco. Esto es especialmente importante en pacientes con estenosis mitral, donde el flujo sanguíneo hacia el ventrículo izquierdo está comprometido debido a la obstrucción en la válvula mitral.
Por otro lado, las lesiones valvulares regurgitantes, como la regurgitación aórtica o mitral, presentan desafíos diferentes durante la cirugía. Afortunadamente, estas lesiones son generalmente menos problemáticas durante la cirugía debido al efecto vasodilatador de los anestésicos, que promueven el flujo sanguíneo hacia adelante y reducen la presión en el ventrículo izquierdo. Sin embargo, es importante prestar atención al estado de volumen y la poscarga en estos pacientes. Los pacientes con regurgitación aórtica o mitral pueden beneficiarse de la reducción de la poscarga y el cuidadoso manejo del volumen durante la cirugía. Además, el uso de cronotropos negativos debe evitarse, ya que pueden empeorar la regurgitación al aumentar el tiempo de llenado diastólico y la presión en el ventrículo izquierdo.
Anatomía del hígado
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