Colecistitis aguda

Colecistitis aguda
Colecistitis aguda

La colecistitis aguda, inflamación aguda de la vesícula biliar, se encuentra frecuentemente asociada con la presencia de cálculos biliares en aproximadamente el 90-95% de los casos. Esta conexión se debe a la obstrucción del conducto quístico por uno o más cálculos, lo cual genera un estancamiento de la bilis y facilita la proliferación bacteriana en la vesícula biliar.

Los cálculos biliares, también conocidos como litiasis biliar, son depósitos sólidos que se forman en la bilis, una secreción del hígado que se almacena en la vesícula biliar y se libera en el intestino delgado para facilitar la digestión de las grasas. La formación de estos cálculos puede estar relacionada con diversos factores, como la composición de la bilis, la motilidad de la vesícula biliar y el pH del contenido biliar. Cuando uno de estos cálculos se desplaza y queda impactado en el conducto quístico, puede provocar un bloqueo parcial o completo del flujo de bilis desde la vesícula hacia el intestino delgado.


La obstrucción resultante conduce a una distensión de la vesícula biliar debido a la acumulación de bilis y a la presión incrementada en su interior. Esta situación proporciona un ambiente propenso para la colonización bacteriana, especialmente por bacterias intestinales que pueden ascender hacia la vesícula biliar a través del conducto biliar común. La inflamación que se desarrolla como respuesta a esta obstrucción y a la infección bacteriana es lo que caracteriza a la colecistitis aguda.

Es importante destacar que existen casos de colecistitis acalculada, en los cuales la inflamación de la vesícula biliar ocurre sin la presencia de cálculos visibles en las pruebas diagnósticas. Este tipo de colecistitis puede ser observado en pacientes postoperatorios que han pasado por una cirugía mayor recientemente, particularmente aquellos que han experimentado periodos prolongados sin ingesta oral, lo cual puede predisponer a la estasis biliar y facilitar la inflamación. Además, ciertas condiciones médicas como el SIDA, vasculitis, o el uso de ciertos medicamentos, pueden incrementar el riesgo de desarrollar colecistitis aguda incluso en ausencia de cálculos biliares visibles, debido a la afectación del sistema inmunológico o de la integridad vascular.

 


Manifestaciones clínicas

El ataque agudo de colecistitis se caracteriza por una serie de síntomas clínicos que reflejan la inflamación aguda de la vesícula biliar, frecuentemente desencadenada por una ingesta de comida grande o alta en grasas. Esta condición se manifiesta con la aparición súbita de dolor constante localizado en el epigastrio o en el hipocondrio derecho, áreas donde se ubica la vesícula biliar. Este dolor puede iniciar de manera intensa y gradualmente disminuir a lo largo de un período que puede extenderse de 12 a 18 horas, aunque la intensidad y la duración pueden variar entre pacientes.

La presencia de vómitos es común en aproximadamente el 75% de los pacientes afectados por colecistitis aguda. En muchos casos, los vómitos pueden proporcionar un alivio parcial del malestar abdominal. La fiebre es otro signo característico de esta condición, reflejando la respuesta inflamatoria sistémica que acompaña a la infección de la vesícula biliar.

Durante el examen físico, la sensibilidad abdominal en el cuadrante superior derecho es prominente, a menudo con la presencia del signo de Murphy. Este signo se define como la inhibición de la inspiración durante la palpación profunda en el cuadrante superior derecho debido al dolor agudo inducido por la presión sobre la vesícula biliar inflamada. Además, es común observar rigidez muscular y sensibilidad a la palpación profunda, indicativos de peritonitis localizada.

Signo de Murphy

Signo de Murphy

En aproximadamente el 15% de los casos, se puede palpar la vesícula biliar inflamada durante el examen físico. Esta vesícula palpable sugiere un estado inflamatorio avanzado y puede indicar complicaciones como la gangrena o la perforación de la vesícula biliar.

La ictericia, que se presenta en aproximadamente el 25% de los casos de colecistitis aguda, asume un papel crucial en el diagnóstico diferencial. Su presencia persistente o severa sugiere la posibilidad de coledocolitiasis, donde los cálculos biliares migran al conducto biliar común y obstruyen el flujo de bilis hacia el intestino delgado, resultando en la acumulación de bilirrubina en la sangre y tejidos.

 


Hallazgos de laboratorio

El recuento de glóbulos blancos se encuentra típicamente elevado en pacientes con colecistitis aguda, con valores que oscilan entre 12,000 y 15,000 por microlitro (12-15 × 10^9 por litro). Esta leucocitosis es una respuesta común del sistema inmunológico frente a la infección bacteriana que acompaña a la inflamación aguda de la vesícula biliar.

En términos de metabolismo de la bilirrubina, los niveles séricos totales pueden variar de 1 a 4 mg/dL (17.1-68.4 micromoles por litro) durante un episodio de colecistitis aguda, incluso en ausencia de una obstrucción significativa del conducto biliar. Esto se debe a la liberación de bilirrubina de las células hepáticas debido al estrés inflamatorio y al compromiso hepático secundario a la inflamación de la vesícula biliar.

Las enzimas hepáticas también experimentan cambios notables. Las aminotransferasas, como la alanina aminotransferasa (ALT) y la aspartato aminotransferasa (AST), suelen estar elevadas, con niveles que pueden alcanzar hasta 300 unidades por mililitro (U/mL). Estas elevaciones reflejan el daño hepatocelular secundario a la inflamación y pueden ser aún más pronunciadas en casos complicados con colangitis aguda, donde la obstrucción biliar es más severa.

Además, la fosfatasa alcalina, una enzima que refleja la actividad del tracto biliar, también puede estar incrementada. Estas elevaciones enzimáticas son indicativas de la respuesta del sistema hepatobiliar a la inflamación y la posible obstrucción parcial del flujo biliar.

La amilasa sérica, enzima digestiva relacionada con el páncreas, puede mostrar una elevación moderada. Esto puede deberse a la irritación o inflamación secundaria del páncreas como resultado de la proximidad anatómica y la inflamación extendida en la región del tracto gastrointestinal superior.

 


Diagnóstico por imagen

Los rayos X del abdomen pueden detectar cálculos biliares radiopacos en aproximadamente el 15% de los casos, lo cual es útil pero limitado por la sensibilidad de esta técnica para visualizar la vesícula biliar y sus cambios inflamatorios asociados.

La ecografía abdominal, a menudo la primera opción diagnóstica, presenta una sensibilidad del 81% y una especificidad del 83% para la detección de colecistitis aguda. Sus hallazgos característicos incluyen engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, presencia de líquido pericolecístico y un signo de Murphy ecográfico, donde se observa la interrupción de la inspiración durante la palpación por el dolor en el área del hipocondrio derecho.


La exploración hepatobiliar de 99mTc, conocida como HIDA, utiliza compuestos de ácido iminodiacético para evaluar la función y la permeabilidad del sistema hepatobiliar. Esta prueba es particularmente útil para demostrar obstrucción del conducto quístico, la causa subyacente de la mayoría de los casos de colecistitis aguda. Con una sensibilidad del 96% y una especificidad del 90% en condiciones donde los niveles de bilirrubina son menores de 5 mg/dL (85.5 micromoles por litro), la HIDA es altamente confiable. Sin embargo, puede presentar falsos positivos en situaciones como el ayuno prolongado, enfermedades hepáticas o colecistitis crónica. La especificidad se puede mejorar administrando morfina intravenosa, lo cual induce espasmo del esfínter de Oddi y mejora la interpretación de los resultados.

La resonancia magnética (RM) ofrece una sensibilidad del 88% y una especificidad del 89% para la detección de colecistitis aguda. Esta modalidad proporciona imágenes detalladas de la vesícula biliar y las estructuras circundantes, permitiendo la evaluación precisa del engrosamiento de la pared vesicular, la presencia de líquido pericolecístico y otras características inflamatorias.

Por último, la tomografía computarizada (TC) es valiosa en la evaluación de complicaciones severas de la colecistitis aguda, como la perforación vesicular o la gangrena. Esta técnica no solo ayuda en el diagnóstico diferencial, sino que también guía la gestión quirúrgica de los casos complicados.

 

 

 


Diagnóstico diferencial

Los trastornos que tienen más probabilidades de confundirse con la colecistitis aguda son:

Úlcera péptica perforada: Se caracteriza por un dolor abdominal súbito y severo que puede irradiarse hacia el hombro derecho (debido a la irritación del diafragma). Este dolor es similar al de la colecistitis aguda y puede causar confusión diagnóstica inicial, especialmente si no hay historia previa de enfermedad ulcerosa.

Pancreatitis aguda: El dolor en la pancreatitis aguda puede ser intenso y localizarse inicialmente en el epigastrio o hipocondrio izquierdo, pero también puede irradiarse hacia el hipocondrio derecho. Esto puede ser confundido con el dolor típico de la colecistitis aguda, especialmente en casos de colecistitis aguda complicada con inflamación pancreática secundaria.

Apendicitis en un apéndice alto: En algunos casos raros, el apéndice puede estar localizado en una posición alta en el abdomen, lo cual puede causar dolor en el cuadrante superior derecho, similar al de la colecistitis aguda. La localización atípica del dolor puede llevar a una confusión inicial en el diagnóstico.

Carcinoma de colon perforado o divertículo de la flexión hepática: Ambas condiciones pueden causar dolor agudo en el cuadrante superior derecho con signos de peritonitis localizada, lo cual puede simular la presentación clínica de la colecistitis aguda, especialmente en casos de perforación o complicaciones severas.

Absceso hepático: Puede presentarse con dolor localizado en el hipocondrio derecho y síntomas sistémicos como fiebre y malestar general, similares a la colecistitis aguda complicada con absceso pericolecístico.

Hepatitis: Dependiendo del grado de inflamación hepática, la hepatitis puede causar dolor en el hipocondrio derecho, además de ictericia y otros síntomas sistémicos que pueden ser similares a los observados en la colecistitis aguda.

Neumonía con pleuresía en el lado derecho: La irritación pleural asociada con la neumonía puede causar dolor referido en el hipocondrio derecho, lo cual puede confundirse con la localización del dolor en la colecistitis aguda.

Isquemia miocárdica: Aunque no se asocia típicamente con dolor abdominal, en algunos casos la isquemia miocárdica puede presentarse con dolor atípico que irradia hacia el hipocondrio derecho, especialmente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular significativos.

 


Complicaciones

Gangrena de la vesícula biliar

La gangrena de la vesícula biliar representa una complicación severa de la colecistitis aguda, caracterizada por la muerte tisular debido a la falta de suministro sanguíneo adecuado, generalmente como resultado de la isquemia secundaria a la vasoconstricción espasmódica y la coagulación intravascular. Este proceso puede evolucionar rápidamente en pacientes con inflamación grave y no tratada, manifestándose con una serie de síntomas y complicaciones específicas.

Inicialmente, la continuación o progresión del dolor abdominal en el cuadrante superior derecho más allá de las primeras 24 a 48 horas es un signo alarmante que sugiere una inflamación severa y potencial gangrena de la vesícula biliar. Este dolor se acompaña típicamente de sensibilidad abdominal, protección muscular involuntaria y fiebre, indicando una respuesta inflamatoria sistémica activa y posible infección.

La gangrena vesicular puede desarrollarse silenciosamente en algunos casos, especialmente en pacientes con factores de riesgo como obesidad, diabetes, edad avanzada o inmunosupresión, donde la percepción del dolor puede estar disminuida o enmascarada por condiciones comórbidas.

La progresión hacia la gangrena de la vesícula biliar conlleva el riesgo de complicaciones adicionales, como la perforación vesicular. Esta perforación generalmente resulta en la formación de un absceso pericolecístico, donde la infección se localiza alrededor de la vesícula biliar inflamada y necrótica. En casos más graves y menos frecuentes, la perforación puede conducir a una peritonitis generalizada, que es una emergencia médica potencialmente mortal.

Además de la gangrena, otras complicaciones agudas severas de la colecistitis incluyen la colecistitis enfisematosa, caracterizada por la infección secundaria con organismos productores de gas que pueden ser visualizados en imágenes radiológicas, y el empiema de la vesícula biliar, que se refiere a la acumulación purulenta dentro de la vesícula debido a la infección bacteriana.

Colecistitis crónica y otras complicaciones

La colecistitis crónica se desarrolla como consecuencia de episodios repetidos de colecistitis aguda o de una irritación crónica continua de la pared de la vesícula biliar debido a la presencia de cálculos biliares u otros factores irritantes. Esta condición se caracteriza patológicamente por una variedad de cambios inflamatorios crónicos en la estructura y función de la vesícula biliar.

En la mayoría de los casos de colecistitis crónica, los cálculos biliares están presentes de manera recurrente. Estos cálculos pueden provocar inflamación repetida de la mucosa de la vesícula biliar y, con el tiempo, inducir cambios patológicos como la colesterolosis. Esta condición se refiere a la deposición de colesterol en forma de placas en la pared de la vesícula biliar, lo que puede darle un aspecto moteado y grueso, a veces visible a simple vista como una “vesícula biliar de fresa”.

Además de la colesterolosis, la colecistitis crónica puede presentar hiperplasia de la pared vesicular. Esta hiperplasia puede ser tan pronunciada que la pared de la vesícula biliar puede asemejarse a la apariencia de un mioma, condición conocida como adenomiomatosis. En esta situación, la proliferación anormal de células en la pared vesicular puede llevar a la formación de divertículos intramurales, complicando aún más la función normal de la vesícula biliar.

Otra complicación de la colecistitis crónica es la hidropsia de la vesícula biliar. Esta condición se presenta cuando una colecistitis aguda se resuelve parcialmente, pero la obstrucción del conducto quístico persiste. La acumulación de moco claro dentro de la vesícula biliar conduce a una distensión significativa de la misma, lo cual puede ser evidente en estudios de imagen como una vesícula biliar agrandada y llena de líquido.

Ocasionalmente, la presencia de un cálculo en el cuello de la vesícula biliar puede ocasionar complicaciones graves al comprimir el conducto hepático común, dando lugar a un síndrome conocido como Mirizzi. Este síndrome se caracteriza por la obstrucción parcial o completa del conducto hepático común debido a la compresión externa por un cálculo grande en el cuello vesicular. Esta compresión puede llevar a una serie de complicaciones, incluida la ictericia obstructiva, debido a la obstrucción del flujo de bilis desde el hígado hacia el intestino delgado.

Síndrome de Mirizzi

Síndrome de Mirizzi

La colecistitis xantogranulomatosa representa una variante rara y agresiva de la colecistitis crónica. Esta condición se distingue por la presencia de nódulos o rayas de color amarillo grisáceo en la pared de la vesícula biliar, los cuales consisten en macrófagos cargados de lípidos. Estos cambios histológicos reflejan una respuesta inflamatoria crónica intensa, con acumulación de células inflamatorias y depósitos de lípidos en la pared vesicular. La colecistitis xantogranulomatosa a menudo se presenta con ictericia aguda debido a la afectación del flujo biliar normal.

La colelitiasis, o la presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar, puede asociarse con episodios recurrentes de colecistitis crónica. Estos episodios pueden complicarse con la migración de los cálculos hacia los conductos biliares, lo que puede causar colangitis (infección de los conductos biliares), fistulización del intestino, pancreatitis aguda e incluso, en casos raros, carcinoma de la vesícula biliar. La inflamación crónica y la irritación constante de la pared vesicular por los cálculos aumentan el riesgo de complicaciones graves y potencialmente mortales.

La presencia de una vesícula biliar calcificada, conocida coloquialmente como vesícula porcelana, está fuertemente asociada con el carcinoma de la vesícula biliar. Esta condición se caracteriza por la calcificación extensa de la pared vesicular, que puede ser mucosa (en la capa mucosa) o intramural (en las capas musculares). La calcificación mucosa se asocia con un mayor riesgo de cáncer de vesícula biliar en comparación con la calcificación intramural. La presencia de vesícula biliar porcelana generalmente indica la necesidad de realizar una colecistectomía, no solo para aliviar los síntomas asociados, sino también para reducir el riesgo de desarrollo de carcinoma vesicular.

 


Tratamiento

Manejo médico

En el manejo de la colecistitis aguda, un enfoque conservador inicial es fundamental para estabilizar al paciente y controlar la inflamación aguda de la vesícula biliar. Este enfoque incluye una combinación de medidas terapéuticas que han demostrado ser efectivas en el alivio de los síntomas y la prevención de complicaciones adicionales.

En primer lugar, la retención de alimentaciones orales y la administración de líquidos intravenosos son esenciales para evitar la estimulación de la vesícula biliar y permitir el reposo gastrointestinal, lo cual es crucial durante el episodio agudo de colecistitis. Este régimen no solo ayuda a reducir la irritación de la vesícula biliar inflamada, sino que también previene la progresión de la inflamación hacia formas más graves de la enfermedad.

El manejo del dolor en la colecistitis aguda se realiza típicamente con analgésicos potentes. Se prefieren opioides como la morfina o la meperidina para proporcionar un alivio efectivo del dolor abdominal intenso asociado con la inflamación vesicular. Estos medicamentos ayudan a mejorar el confort del paciente y facilitan la recuperación al disminuir la respuesta dolorosa y la tensión muscular abdominal.

En cuanto a la terapia antibiótica, su uso en el tratamiento de la colecistitis aguda ha sido objeto de debate. Se administra rutinariamente en casos graves o en pacientes con signos de infección sistémica. Las cefalosporinas de segunda o tercera generación, como la ceftriaxona, son opciones comunes debido a su amplio espectro de acción contra bacterias grampositivas y gramnegativas que pueden estar implicadas en la infección biliar. La dosificación estándar es de 1 gramo por vía intravenosa cada 24 horas. A menudo, se combina con metronidazol, que proporciona cobertura contra anaerobios, bacterias gramnegativas y ciertos protozoos, con una dosis de 500 mg por vía intravenosa cada 6 horas.

En situaciones severas o cuando hay una alta sospecha de infección complicada, se puede considerar el uso de fluoroquinolonas como la ciprofloxacina. Esta clase de antibióticos ofrece una cobertura robusta contra una amplia gama de bacterias gramnegativas, que pueden ser responsables de complicaciones como la colangitis o la perforación vesicular. La dosis habitual de ciprofloxacina es de 400 mg por vía intravenosa cada 12 horas, combinada también con metronidazol para asegurar una terapia antimicrobiana completa.

Es importante señalar que la necesidad de antibióticos en pacientes sometidos a colecistectomía inmediata ha sido cuestionada, ya que la eliminación quirúrgica de la vesícula biliar resuelve la fuente primaria de la infección. Sin embargo, en casos de infección severa o cuando la intervención quirúrgica se pospone, los antibióticos juegan un papel crucial en la gestión inicial para controlar la infección y mejorar los resultados postoperatorios.


Cirugia

La colecistectomía temprana es ampliamente recomendada en el manejo de la colecistitis aguda debido al alto riesgo de recurrencia de los ataques agudos y las complicaciones asociadas. Esta intervención quirúrgica, generalmente realizada de manera laparoscópica, se considera crucial dentro de las primeras 24 horas después del ingreso hospitalario para pacientes diagnosticados con colecistitis aguda.

Colecistectomía laparoscópica

Colecistectomía laparoscópica


La urgencia de la colecistectomía temprana se fundamenta en varios factores clínicos y epidemiológicos. Los estudios han demostrado que hasta un 10 % de los pacientes pueden experimentar un nuevo episodio de colecistitis aguda en el transcurso de un mes si no se realiza la extracción de la vesícula biliar afectada. Esta cifra aumenta significativamente a más del 20 % en el plazo de un año, lo que subraya el riesgo sustancial de recurrencia y la necesidad de una intervención definitiva precoz.

La colecistectomía laparoscópica es el procedimiento estándar preferido debido a sus ventajas en términos de recuperación postoperatoria. Sin embargo, entre el 2 % y el 15 % de los casos pueden requerir la conversión a una colecistectomía abierta debido a dificultades técnicas o complicaciones intraoperatorias que no pueden manejarse de manera adecuada con la técnica laparoscópica.

Comparativamente, los beneficios de realizar la colecistectomía dentro de las primeras 24 horas son significativos. Se ha documentado que esta práctica se asocia con una estancia hospitalaria más corta para los pacientes, lo cual no solo reduce los costos hospitalarios sino que también mejora la experiencia del paciente al acortar el tiempo de recuperación. Además, la colecistectomía temprana puede resultar en una mayor satisfacción general del paciente debido a la resolución rápida de los síntomas agudos y la prevención de futuros episodios dolorosos.

Aunque existe la posibilidad de un aumento en las tasas de complicaciones quirúrgicas inmediatas debido a la urgencia del procedimiento, como la perforación vesicular o lesiones de la vía biliar, los estudios sugieren que los beneficios de la colecistectomía temprana superan estos riesgos. Los resultados adversos quirúrgicos pueden manejarse eficazmente con el monitoreo cuidadoso durante la intervención y la atención postoperatoria adecuada.


Procedimientos alternativos

Cuando se decide un enfoque no quirúrgico para el tratamiento de la colecistitis aguda, especialmente en pacientes con condiciones médicas complicadas como diabetes o edad avanzada, es crucial llevar a cabo una vigilancia estrecha para detectar cualquier signo de empeoramiento clínico o complicaciones potenciales. Esto se debe a que estos pacientes tienen un riesgo elevado de desarrollar complicaciones graves como gangrena de la vesícula biliar o colangitis, que pueden requerir intervenciones adicionales o quirúrgicas urgentes.

En pacientes de alto riesgo, como aquellos con múltiples comorbilidades o fragilidad física, existen varias opciones terapéuticas no quirúrgicas que pueden considerarse para posponer o evitar la necesidad de cirugía inmediata. Estas incluyen la aspiración guiada por ultrasonido de la vesícula biliar para aliviar la presión y el dolor, la colecistostomía percutánea o guiada por ecoendoscopia (EUS) para drenar el contenido infectado o inflamado de la vesícula, y la inserción endoscópica de un stent o drenaje nasobiliar directamente en la vesícula biliar. Sin embargo, es importante tener en cuenta que estas intervenciones no quirúrgicas conllevan un riesgo significativo de complicaciones, incluidas infecciones secundarias, hemorragias o perforaciones.

En casos donde el paciente presenta coagulopatía o ascitis, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CEPRE) con drenaje transpapilar de la vesícula biliar puede ser preferible como método para descomprimir la vesícula biliar inflamada o infectada, minimizando así el riesgo de complicaciones asociadas.

No obstante, la colecistectomía inmediata se considera obligatoria cuando se identifica evidencia clara de gangrena o perforación de la vesícula biliar. Estas complicaciones indican un daño significativo en la pared vesicular que puede llevar rápidamente a la infección generalizada y la peritonitis, por lo tanto, requieren una intervención quirúrgica urgente para evitar consecuencias adversas graves.

Durante la realización de una colecistectomía laparoscópica, si se sospecha la presencia de cálculos en los conductos biliares o hay signos de colangitis, se puede optar por realizar una colangiografía para evaluar y tratar estas condiciones de manera simultánea.

 


Pronóstico

La colecistectomía, que es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar, es generalmente considerada un procedimiento seguro y efectivo con una tasa de mortalidad global muy baja, inferior al 0,2 %. Sin embargo, es importante tener en cuenta que este procedimiento puede presentar mayores desafíos y riesgos en ciertos grupos de pacientes, especialmente en aquellos de edad avanzada o con condiciones médicas preexistentes como diabetes mellitus y cirrosis hepática.

En pacientes mayores, la cirugía del tracto hepatobiliar puede ser más complicada debido a la presencia de factores de riesgo adicionales, como la fragilidad física, la disfunción orgánica y la presencia de múltiples comorbilidades. Estos pacientes pueden tener una respuesta fisiológica alterada ante el estrés quirúrgico, lo que aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias y mortalidad. En particular, la edad avanzada se asocia con una disminución de la reserva fisiológica y una capacidad reducida para tolerar el trauma quirúrgico, lo que puede contribuir a tasas de mortalidad más altas en comparación con pacientes más jóvenes.

La diabetes mellitus, una enfermedad que afecta la regulación de la glucosa en sangre y puede estar asociada con problemas de cicatrización de heridas y función inmune comprometida, también aumenta el riesgo quirúrgico. La cirrosis hepática, caracterizada por la cicatrización irreversible del hígado y la disfunción hepática, puede complicar la colecistectomía debido a la posible presencia de ascitis, coagulopatía y riesgo aumentado de insuficiencia hepática postoperatoria.

A pesar de estos desafíos, un procedimiento quirúrgico exitoso realizado en un paciente adecuadamente seleccionado generalmente conduce a la resolución completa de los síntomas de la colecistitis aguda o crónica. La colecistectomía laparoscópica, que es la técnica preferida en la mayoría de los casos debido a sus menores tasas de complicaciones y recuperación más rápida, ha demostrado ser segura y efectiva incluso en pacientes mayores y aquellos con comorbilidades significativas, siempre y cuando sean evaluados y manejados cuidadosamente por un equipo quirúrgico experimentado.

 

 

 

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