Colelitiasis

Las piedras en la vesícula biliar, conocidas médicamente como colelitiasis, son más prevalentes en mujeres que en hombres, y su incidencia tiende a aumentar con la edad en ambos sexos y en todas las razas. Este fenómeno se observa particularmente en personas mayores de 60 años, donde las tasas de formación de cálculos biliares alcanzan su punto máximo. Existen diversas razones fisiológicas y hormonales que explican este patrón de prevalencia diferencial entre géneros. En las mujeres, los factores hormonales juegan un papel crucial. Los estrógenos, hormonas sexuales femeninas, favorecen la producción de colesterol y disminuyen la motilidad vesicular, lo que facilita la formación de cálculos biliares. Estos efectos hormonales son más evidentes en etapas como el embarazo o cuando las mujeres toman anticonceptivos orales, situaciones en las cuales los niveles de estrógenos están elevados.
En cuanto a la edad, con el paso del tiempo se acumulan factores de riesgo asociados con el envejecimiento, tales como la disminución de la motilidad biliar y alteraciones en el metabolismo del colesterol, lo que incrementa la probabilidad de que se forme colelitiasis. Además, la formación de cálculos biliares es más prevalente en individuos de los hemisferios norte y sur, donde factores dietéticos y ambientales favorecen la acumulación de colesterol en la bilis. La colelitiasis asociada al colesterol es particularmente prevalente en estas regiones geográficas, probablemente debido a una dieta rica en grasas saturadas y colesterol, lo cual contribuye a la supersaturación de la bilis y favorece la precipitación de cristales de colesterol.
Un factor adicional que influye en la aparición de piedras en la vesícula es la hemólisis, un proceso que destruye los glóbulos rojos y libera grandes cantidades de bilirrubina en la bilis. En individuos con enfermedades como la anemia de células falciformes, donde la destrucción de glóbulos rojos es constante, se observa que más de un tercio de los pacientes desarrollan colelitiasis. Este tipo de colelitiasis se debe a la bilirrubina, un componente que, cuando se encuentra en exceso, se precipita y forma cálculos.
Por otro lado, la obesidad es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de piedras en la vesícula biliar, especialmente en mujeres. La obesidad contribuye a un aumento de la concentración de colesterol en la bilis, lo que aumenta la probabilidad de formación de cálculos. Además, la pérdida rápida de peso, como la que ocurre tras procedimientos quirúrgicos como la cirugía bariátrica, también eleva el riesgo de formación de piedras biliares, ya que la rápida movilización de los ácidos grasos desde los tejidos adiposos eleva los niveles de colesterol en la bilis. Esto, combinado con una disminución de la motilidad vesicular, favorece la formación de cálculos.
La diabetes mellitus, la intolerancia a la glucosa y la resistencia a la insulina son condiciones que también se asocian con un mayor riesgo de desarrollar piedras en la vesícula. Estos trastornos metabólicos alteran el equilibrio lipídico y favorecen la formación de cálculos. El uso de tabaco también se ha identificado como un factor de riesgo, al igual que una dieta alta en carbohidratos y con una alta carga glucémica, lo que incrementa la probabilidad de que las mujeres necesiten una colecistectomía, un procedimiento quirúrgico para extirpar la vesícula biliar.
En lo que respecta a la cirrosis hepática, la prevalencia de enfermedades de la vesícula biliar aumenta en los hombres, pero no en las mujeres, que sufren de esta condición. Esto se debe a la coexistencia de factores de riesgo comunes entre la colelitiasis y la enfermedad hepática, como el consumo de alcohol y la hepatitis viral, especialmente la hepatitis C, que también favorece el desarrollo de cálculos biliares. Además, la colecistectomía, al eliminar la vesícula biliar, ha sido asociada con un mayor riesgo de desarrollar enfermedad hepática no alcohólica y cirrosis, posiblemente porque las condiciones que inducen la formación de cálculos biliares, como la obesidad y los trastornos metabólicos, también favorecen el daño hepático.
La enfermedad inflamatoria intestinal, particularmente la enfermedad de Crohn, también está asociada con una mayor incidencia de piedras en la vesícula. Aproximadamente un tercio de los pacientes con afectación inflamatoria del íleon terminal desarrollan colelitiasis debido a alteraciones en la absorción de las sales biliares. La malabsorción de estas sales reduce la solubilidad de la bilis y favorece la formación de cálculos biliares, contribuyendo a la alteración en el metabolismo normal de la vesícula biliar.
El desarrollo de piedras en la vesícula biliar, o colelitiasis, puede ser inducido por una variedad de fármacos que afectan el equilibrio de los componentes de la bilis, alterando su solubilidad y favoreciendo la precipitación de cristales. Fármacos como el clofibrato, el octreótido y la ceftriaxona se han asociado con un mayor riesgo de formación de cálculos biliares debido a sus efectos sobre el metabolismo de las sales biliares y el colesterol.
El clofibrato, un fibrato utilizado en el tratamiento de la dislipidemia, puede aumentar los niveles de colesterol en la bilis, favoreciendo la formación de cristales de colesterol que eventualmente se agrupan para formar cálculos. El octreótido, un análogo de la somatostatina utilizado principalmente para tratar tumores endocrinos, también ha mostrado aumentar el riesgo de colelitiasis. Este medicamento reduce la motilidad vesicular, lo que puede llevar a una estasis biliar y, por consiguiente, a la precipitación de cristales. Por su parte, la ceftriaxona, un antibiótico de la clase de las cefalosporinas, ha sido vinculada con la formación de cálculos biliares en pacientes debido a la liberación de bilirrubina al interactuar con el metabolismo hepático. Este exceso de bilirrubina puede precipitarse en la vesícula biliar y formar cálculos pigmentados.
El riesgo de formación de piedras en la vesícula también aumenta con el uso de agonistas del receptor de péptido similar al glucagón-1, que son medicamentos utilizados para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Estos fármacos pueden alterar el equilibrio de las sales biliares, favoreciendo la formación de cristales y, a largo plazo, el desarrollo de cálculos biliares.
Además de los fármacos, el ayuno prolongado, que dura más de 5 a 10 días, puede llevar a la formación de «barro» biliar o microlitiasis. El barro biliar está compuesto por pequeñas partículas de colesterol y bilirrubina que se encuentran suspendidas en la bilis. Aunque generalmente este fenómeno se resuelve con la reintroducción de alimentos, en algunos casos puede evolucionar a la formación de cálculos biliares o provocar síntomas biliares como dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen.
El embarazo también es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de colelitiasis, particularmente en mujeres obesas o aquellas con resistencia a la insulina. Durante el embarazo, el aumento de los niveles de progesterona y estrógenos induce cambios en la motilidad de la vesícula biliar, lo que reduce su capacidad para vaciarse completamente. Esto provoca la acumulación de bilis, que puede saturarse con colesterol y formar cálculos. Además, la resistencia a la insulina, común en mujeres obesas y gestantes, favorece la formación de cálculos biliares al alterar el metabolismo lipídico y aumentar los niveles de colesterol en la bilis.
La terapia de reemplazo hormonal, especialmente la administración de estrógenos orales, también se asocia con un mayor riesgo de formación de piedras en la vesícula y de la necesidad de realizar una colecistectomía, que es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar. Los estrógenos favorecen la retención de colesterol en la bilis y la disminución de la motilidad vesicular. Sin embargo, se ha observado que el riesgo es menor cuando se utiliza terapia hormonal transdérmica, que tiene un efecto menor sobre la bilis en comparación con la administración oral.
En cuanto a la prevención de la colelitiasis, diversos factores dietéticos y de estilo de vida desempeñan un papel fundamental. Dietas bajas en carbohidratos, como la dieta cetogénica, y dietas mediterráneas ricas en grasas saludables, como las grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas, pueden ayudar a reducir el riesgo de formación de cálculos biliares. Además, la actividad física y una buena aptitud cardiorrespiratoria han demostrado ser factores protectores al mejorar el metabolismo lipídico y la motilidad vesicular, lo que reduce la probabilidad de que la bilis se vuelva supersaturada con colesterol.
El consumo de café con cafeína también se ha asociado con una disminución en la incidencia de piedras en la vesícula, particularmente en mujeres. Se cree que los compuestos presentes en el café estimulan la contracción de la vesícula biliar, ayudando a prevenir la acumulación de bilis estancada. Asimismo, una alta ingesta de magnesio ha mostrado efectos protectores contra la formación de cálculos biliares, así como una dieta rica en frutas, verduras y fibra. Los alimentos ricos en fibra promueven la motilidad intestinal y mejoran la excreción de colesterol, lo que reduce el riesgo de formación de piedras en la vesícula.
El uso de estatinas, medicamentos comúnmente recetados para reducir el colesterol, también ha demostrado disminuir el riesgo de colelitiasis, especialmente en mujeres. Las estatinas actúan reduciendo la producción de colesterol en el hígado, lo que disminuye la cantidad de colesterol presente en la bilis y, por lo tanto, reduce la probabilidad de formación de cálculos.
En cuanto a los fármacos antiinflamatorios no esteroides, como la aspirina, algunos estudios sugieren que pueden tener un efecto protector contra las piedras en la vesícula. Esto se debe a sus propiedades antiinflamatorias, que podrían reducir la inflamación en la vesícula biliar y favorecer la normalización de la motilidad biliar.
Tipos de cálculos
Las piedras en la vesícula biliar, o colelitiasis, se clasifican principalmente según su composición química predominante, ya que su formación está influenciada por diferentes procesos metabólicos y fisiopatológicos que afectan la bilis. En términos generales, las piedras biliares se dividen en dos categorías principales: las piedras de colesterol y las piedras de bilirrubinato de calcio, cada una con características y mecanismos de formación distintos.
Las piedras de colesterol son las más comunes y representan aproximadamente del 80 al 90% de los cálculos biliares en las poblaciones de Estados Unidos y Europa. Estas piedras se forman principalmente cuando la bilis se vuelve supersaturada con colesterol, lo que conduce a la precipitación de cristales de colesterol. Esto puede ocurrir por diversos factores, como una alteración en el equilibrio entre los componentes de la bilis (principalmente colesterol, ácidos biliares y fosfolípidos), una disminución en la motilidad de la vesícula biliar o la presencia de factores que favorecen la retención de colesterol en la bilis, como la obesidad, la diabetes mellitus, y el embarazo, entre otros.
La bilis de una persona con tendencia a formar cálculos de colesterol puede tener un exceso de colesterol no disuelto, lo que hace que este se cristalice y, eventualmente, forme cálculos grandes y duros. En este caso, la formación de los cálculos está fuertemente asociada con la saturación de la bilis con colesterol, la disminución de la capacidad de la vesícula biliar para vaciarse adecuadamente, y la presencia de factores que alteran la solubilidad de los componentes biliares, como los trastornos metabólicos.
Por otro lado, las piedras de bilirrubinato de calcio, también conocidas como piedras pigmentadas, se componen principalmente de bilirrubina, un producto de la descomposición de los glóbulos rojos. Estas piedras son menos comunes que las de colesterol, representando menos del 20% de los casos en los Estados Unidos y Europa, pero su prevalencia es significativamente más alta en ciertas poblaciones, como en Japón, donde comprenden entre el 30 y el 40% de los cálculos biliares encontrados en los pacientes. Las piedras pigmentadas se forman cuando hay un exceso de bilirrubina no conjugada en la bilis, lo cual favorece la precipitación de cristales de bilirrubinato de calcio.
La bilirrubina se origina a partir de la descomposición de los glóbulos rojos y, bajo circunstancias normales, se excreta a través de la bilis después de ser conjugada en el hígado. Sin embargo, en ciertos trastornos hemolíticos, donde existe una destrucción excesiva de glóbulos rojos, la cantidad de bilirrubina no conjugada en la bilis aumenta, lo que puede llevar a la formación de cálculos pigmentados. Este fenómeno se observa en enfermedades como la anemia hemolítica, la cirrosis biliar primaria y la enfermedad de células falciformes. En estas condiciones, la liberación de grandes cantidades de bilirrubina no conjugada en la bilis promueve la formación de piedras de bilirrubinato de calcio.
La prevalencia de piedras pigmentadas también puede verse influenciada por factores genéticos, dietéticos y ambientales, lo que puede explicar la diferencia en la distribución de este tipo de cálculos en diversas regiones del mundo. En Japón, por ejemplo, las piedras de bilirrubinato de calcio son más comunes que en las poblaciones occidentales. Este fenómeno podría estar relacionado con diferencias en la dieta, en particular con una mayor ingesta de alimentos que favorecen la producción de bilirrubina, o con una mayor prevalencia de enfermedades hemolíticas o trastornos hepáticos en la población japonesa.
Es importante señalar que las piedras de bilirrubinato de calcio tienden a ser más pequeñas y más numerosas que las piedras de colesterol, y suelen ser de color marrón oscuro o negro. A menudo, estas piedras se encuentran en personas con antecedentes de enfermedades hepáticas crónicas o trastornos hemolíticos, donde la cantidad de bilirrubina no conjugada en la bilis es elevada. Además, las piedras pigmentadas tienden a ser más fáciles de formar en presencia de infecciones del tracto biliar, ya que ciertos microorganismos favorecen la conversión de bilirrubina en formas más insolubles que precipitan y forman cálculos.
Manifestaciones clínicas
La colelitiasis, o presencia de piedras en la vesícula biliar, es una afección que frecuentemente transcurre sin causar síntomas evidentes, lo que se debe a que las piedras en la vesícula no siempre generan alteraciones funcionales o anatómicas importantes que afecten al paciente. De hecho, muchas veces las piedras son descubiertas de manera incidental durante la realización de un estudio de imagen de rutina, como una ecografía abdominal, o durante procedimientos quirúrgicos no relacionados, así como en una autopsia. Esta falta de sintomatología clínica en la fase inicial de la enfermedad se debe en gran parte a que las piedras en la vesícula pueden permanecer en un estado estable, sin causar obstrucciones significativas en los conductos biliares ni alterar la función normal de la vesícula biliar.
Sin embargo, en un porcentaje de pacientes, entre el 10% y el 25%, las piedras en la vesícula biliar finalmente desarrollan síntomas. Este proceso, conocido como dolor biliar o «episódico de vesícula biliar», se produce cuando las piedras o los cálculos biliares se desplazan dentro de la vesícula biliar o los conductos biliares, provocando episodios de dolor intenso. Este dolor se localiza generalmente en el cuadrante superior derecho del abdomen, y puede irradiar hacia la parte posterior o el hombro derecho. En algunos casos, el dolor puede ser tan severo que lleva al paciente a buscar atención médica urgente. La incidencia anual de dolor biliar es relativamente baja, estimándose entre un 1% y un 4% de los pacientes con colelitiasis.
En aquellos pacientes que experimentan dolor biliar, un porcentaje significativo de ellos (aproximadamente el 20%) desarrollará colecistitis aguda en el transcurso del tiempo. La colecistitis aguda es una inflamación aguda de la vesícula biliar que ocurre cuando una piedra bloquea el conducto cístico, lo que impide el vaciamiento normal de la vesícula. Este bloqueo causa una acumulación de bilis, lo que promueve la proliferación bacteriana y la inflamación. Los síntomas de la colecistitis aguda incluyen dolor abdominal intenso, fiebre y, en ocasiones, ictericia, debido a la inflamación de la vesícula biliar y la posible infección secundaria.
El riesgo de que una persona con colelitiasis desarrolle síntomas o complicaciones se ve influenciado por diversos factores. El sexo femenino es un factor de riesgo bien conocido, debido a la influencia de las hormonas sexuales, particularmente los estrógenos, que favorecen la formación de cálculos biliares al aumentar la secreción de colesterol en la bilis y disminuir la motilidad vesicular. Además, las mujeres que han tenido múltiples embarazos o que toman anticonceptivos orales presentan un riesgo elevado. La edad también juega un papel importante, ya que la incidencia de colelitiasis aumenta con el envejecimiento, especialmente en personas mayores de 40 años.
Otro factor relevante es el conocimiento previo de la presencia de piedras en la vesícula biliar. Los pacientes que ya han sido diagnosticados con colelitiasis tienen un mayor riesgo de desarrollar síntomas, especialmente si las piedras son grandes, numerosas o han estado presentes durante mucho tiempo. Las piedras grandes pueden obstruir los conductos biliares con mayor facilidad, lo que aumenta la probabilidad de desarrollar complicaciones como la colecistitis aguda o la pancreatitis. Las piedras pequeñas o móviles, en cambio, pueden provocar episodios recurrentes de dolor sin una obstrucción continua.
Los pólipos en la vesícula biliar, que son crecimientos anormales del revestimiento de la vesícula, también están asociados con un mayor riesgo de complicaciones en pacientes con colelitiasis. Aunque no todos los pólipos son malignos, algunos pueden predisponer a la formación de cálculos biliares o aumentar la inflamación de la vesícula, lo que a su vez incrementa el riesgo de síntomas y complicaciones. Además, la anemia hemolítica crónica, que se caracteriza por la destrucción acelerada de glóbulos rojos, aumenta la cantidad de bilirrubina en la bilis, favoreciendo la formación de cálculos biliares pigmentados, lo que también eleva el riesgo de desarrollar síntomas relacionados con la colelitiasis.
En casos más raros, la colelitiasis puede presentarse con una manifestación atípica, como una obstrucción intestinal delgada debida a lo que se conoce como «ileo por piedras en la vesícula». Esta condición ocurre cuando una piedra en la vesícula biliar se desplaza a través del conducto biliar común y alcanza el intestino delgado, donde puede bloquear la luz intestinal, causando una obstrucción. Este tipo de obstrucción intestinal puede presentarse como la manifestación inicial de colelitiasis, en ocasiones sin dolor abdominal específico o antecedentes previos de cólicos biliares. Cuando la obstrucción se produce debido a una piedra ubicada en el píloro o el duodeno, se denomina síndrome de Bouveret. Esta es una forma rara de ileo biliar y requiere intervención quirúrgica para resolver el bloqueo intestinal.
Tratamiento
Los antiinflamatorios no esteroides, como el diclofenaco, se utilizan con frecuencia para aliviar el dolor biliar en pacientes con colelitiasis. Estos fármacos tienen un efecto analgésico y antiinflamatorio, lo que les permite mitigar el dolor asociado con la irritación de la vesícula biliar y los conductos biliares. El diclofenaco, administrado en dosis de 50 a 75 mg por vía intramuscular, actúa inhibiendo la enzima ciclooxigenasa, que es responsable de la síntesis de prostaglandinas. Estas moléculas son mediadores clave en los procesos inflamatorios y dolorosos, por lo que su inhibición reduce tanto la inflamación como el dolor. El uso de estos fármacos es particularmente eficaz en episodios agudos de dolor biliar, proporcionando un alivio temporal hasta que se pueda abordar la causa subyacente, como la colecistectomía.
La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección para la enfermedad sintomática de la vesícula biliar. Esta intervención quirúrgica permite la extirpación de la vesícula biliar afectada, lo que alivia los síntomas asociados con la colelitiasis, como los cólicos biliares y la colecistitis aguda. La colecistectomía laparoscópica es preferida sobre la colecistectomía abierta debido a su menor invasividad, tiempos de recuperación más rápidos y menores complicaciones postoperatorias. El alivio del dolor tras este procedimiento es más probable en pacientes con características clínicas específicas, como dolor episódico (generalmente experimentado una vez al mes o menos), dolor de duración de 30 minutos a 24 horas, dolor que ocurre en la tarde o por la noche, y aquellos cuyo inicio de los síntomas fue reciente, generalmente dentro de un año antes de la presentación. Estos pacientes suelen tener una mejor respuesta al tratamiento y una recuperación más rápida.
Después de una colecistectomía laparoscópica, la mayoría de los pacientes pueden regresar a sus hogares dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía y volver a sus actividades normales en pocos días, en comparación con los pacientes sometidos a una colecistectomía abierta, que requieren una hospitalización más prolongada y una recuperación más lenta. Este enfoque ambulatorio es adecuado para la mayoría de los pacientes, incluidos aquellos con colecistitis aguda, una complicación de la colelitiasis. Sin embargo, en un pequeño porcentaje de casos, entre el 2 y el 8%, puede ser necesario convertir la colecistectomía laparoscópica a una colecistectomía abierta, especialmente en pacientes con colecistitis aguda, ya que las estructuras pueden estar más inflamadas y adheridas, lo que dificulta la intervención laparoscópica.
A pesar de que la colecistectomía laparoscópica es un procedimiento generalmente seguro, se presentan algunas complicaciones. Las lesiones de los conductos biliares son raras, ocurriendo en menos del 0.1% de los casos realizados por cirujanos experimentados. La tasa general de complicaciones se encuentra alrededor del 11% y está relacionada con factores como las comorbilidades del paciente, la duración de la cirugía y las hospitalizaciones previas por complicaciones de la enfermedad biliar. A pesar de estas complicaciones, la colecistectomía laparoscópica sigue siendo el tratamiento más efectivo para la enfermedad sintomática de la vesícula biliar.
Por otro lado, no es necesario realizar una colecistectomía profiláctica en personas que no presentan síntomas, a menos que existan indicaciones específicas. Estos incluyen casos en los que la vesícula biliar está calcificada, en pacientes con piedras en la vesícula de 3 cm o más de diámetro, o en personas que pertenecen a grupos de riesgo más elevados, como los nativos americanos o aquellos que son candidatos para cirugía bariátrica o trasplante cardíaco. En tales casos, el riesgo de complicaciones futuras puede justificar la extirpación preventiva de la vesícula biliar.
En pacientes embarazadas, se recomienda un enfoque conservador para el manejo del dolor biliar, especialmente en el primer trimestre, debido al riesgo de complicaciones para la madre y el feto. Sin embargo, en casos de ataques recurrentes de dolor biliar o colecistitis aguda durante el embarazo, puede ser necesario realizar una colecistectomía, incluso por vía laparoscópica, preferentemente en el segundo trimestre para minimizar riesgos. La colecistectomía laparoscópica durante el embarazo se realiza con precauciones especiales, pero puede ser segura y eficaz.
En cuanto al tratamiento del íleo biliar, que ocurre cuando una piedra biliar se desplaza al intestino y causa una obstrucción, la enterolitotomía, o la extracción quirúrgica de la piedra del intestino, es considerada un tratamiento adecuado en la mayoría de los casos. Esta intervención se lleva a cabo sin necesidad de realizar una colecistectomía inmediata, especialmente si la obstrucción es la única complicación.
El ácido ursodeoxicólico es un medicamento que puede considerarse en pacientes seleccionados que no desean someterse a una colecistectomía. Este medicamento, una sal biliar que se administra por vía oral, tiene la capacidad de disolver algunas piedras de colesterol en la vesícula biliar. El tratamiento con ácido ursodeoxicólico se realiza durante un período de hasta dos años y puede ser eficaz en pacientes con una vesícula biliar funcional, como lo determina la visualización de la vesícula biliar en una colecistografía oral, y en aquellos con múltiples piedras pequeñas, denominadas «flotantes», que representan menos del 15% de los pacientes con colelitiasis. Sin embargo, la recurrencia de las piedras es común después de la suspensión del tratamiento, ocurriendo en aproximadamente la mitad de los pacientes dentro de los cinco años posteriores a la discontinuación del ácido ursodeoxicólico. Además, este tratamiento tiene efectos limitados en pacientes con vesícula biliar no funcional o con piedras más grandes o complejas.
Finalmente, el ácido ursodeoxicólico, en combinación con dietas más altas en grasa, puede reducir el riesgo de formación de cálculos biliares durante la pérdida rápida de peso, como en el contexto de cirugía bariátrica. Sin embargo, este enfoque no es una solución a largo plazo para aquellos con colelitiasis sintomática, para quienes la colecistectomía sigue siendo el tratamiento más efectivo y definitivo.
Fuente y lecturas recomendadas:
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