La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial, caracterizada por una acumulación excesiva de grasa en los compartimentos visceral y subcutáneo del cuerpo. Esta acumulación anormal de tejido adiposo provoca una disfunción de los adipocitos, las células especializadas en el almacenamiento de lípidos, lo que altera numerosos procesos metabólicos y hormonales en el organismo.
Esta condición no es simplemente el resultado de un exceso calórico, sino que implica una compleja interacción entre factores genéticos, metabólicos, ambientales, conductuales y sociales. La obesidad predispone al individuo a una amplia variedad de enfermedades concomitantes, conocidas como comorbilidades, entre las que se incluyen la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión arterial, la enfermedad cardiovascular, la apnea del sueño, ciertos tipos de cáncer y trastornos osteoarticulares, entre otros.
El índice de masa corporal (IMC) es una herramienta comúnmente utilizada para estimar la cantidad de tejido adiposo en una persona. Se calcula dividiendo el peso corporal en kilogramos entre la estatura en metros elevada al cuadrado (kg/m²). Aunque el IMC suele correlacionarse con el exceso de grasa corporal, no permite distinguir entre masa magra (músculo, hueso) y masa grasa, por lo que no representa con precisión la composición corporal.
Según los criterios establecidos por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, un IMC saludable se encuentra entre 18.5 y 24.9. Se considera sobrepeso cuando el IMC se sitúa entre 25.0 y 29.9. La obesidad se clasifica en tres grados: clase I (IMC de 30.0 a 34.9), clase II (IMC de 35.0 a 39.9) y clase III, también conocida como obesidad severa o mórbida, cuando el IMC es igual o superior a 40.
Desde el punto de vista del riesgo para la salud, la obesidad central —es decir, la acumulación de grasa en la región abdominal y en los flancos— representa un peligro mayor que la obesidad localizada en la parte inferior del cuerpo, como en los muslos o glúteos. Esto se debe a que la grasa visceral, situada dentro de la cavidad abdominal y rodeando los órganos internos, tiene una mayor capacidad para alterar funciones metabólicas clave que la grasa subcutánea, que se encuentra bajo la piel.
Indicadores antropométricos como la circunferencia abdominal y la relación cintura-cadera ofrecen información más precisa sobre la distribución de la grasa corporal y su impacto en la salud que el IMC por sí solo. Se considera que los hombres con una circunferencia abdominal superior a 102 centímetros (40 pulgadas) y las mujeres con más de 88 centímetros (35 pulgadas), o aquellos con relaciones cintura-cadera superiores a 1.0 en hombres y 0.85 en mujeres, presentan un mayor riesgo de desarrollar enfermedades relacionadas con el exceso de peso y una mayor probabilidad de muerte prematura, incluso cuando su IMC se encuentra en rangos similares a personas con proporciones menores.
Cabe destacar que los puntos de corte para la circunferencia abdominal pueden variar según la población y el grupo étnico, debido a diferencias en la composición corporal y en la susceptibilidad genética a los efectos metabólicos de la obesidad.
Las consecuencias para la salud asociadas con la obesidad son múltiples y de gran relevancia clínica, ya que esta condición se vincula con un aumento significativo tanto en la morbilidad como en la mortalidad. La obesidad incrementa el riesgo de desarrollar numerosas enfermedades crónicas, muchas de las cuales figuran entre las principales causas de muerte prevenible a nivel mundial. Entre las comorbilidades más importantes se encuentran la enfermedad cardiovascular, el accidente cerebrovascular, la diabetes mellitus tipo 2 y diversos tipos de cáncer, incluyendo aquellos del tracto gastrointestinal, mama, endometrio, riñón y páncreas.
En la actualidad, se han identificado más de doscientas afecciones médicas cuya prevalencia es significativamente mayor en personas con obesidad. Estas incluyen trastornos del sistema cardiovascular, como la hipertensión arterial y la enfermedad arterial coronaria, así como enfermedades respiratorias como la apnea obstructiva del sueño, trastornos metabólicos, alteraciones osteoarticulares como la artrosis, y condiciones dermatológicas como las infecciones cutáneas y la acantosis nigricans. Asimismo, los pacientes con obesidad presentan una mayor predisposición a eventos tromboembólicos y complicaciones durante procedimientos quirúrgicos, incluyendo una recuperación postoperatoria más lenta y un riesgo elevado de infecciones y complicaciones anestésicas.
En el ámbito obstétrico, las mujeres con obesidad presentan mayores tasas de complicaciones durante el embarazo, como diabetes gestacional, preeclampsia, parto por cesárea, y riesgos aumentados tanto para la madre como para el feto. Desde una perspectiva psicológica, se observa una mayor prevalencia de trastornos afectivos, especialmente depresión mayor, así como trastornos de la conducta alimentaria, incluyendo el trastorno por atracón, caracterizado por episodios recurrentes de ingesta excesiva de alimentos con pérdida de control.
Más allá de las implicaciones fisiopatológicas, la obesidad conlleva un considerable impacto psicosocial. La mayoría de los individuos con exceso de peso han sido objeto de estigmatización, discriminación y sesgos negativos tanto en entornos clínicos como en espacios laborales, educativos y sociales. Esta experiencia de rechazo puede generar consecuencias emocionales significativas, deteriorar la calidad de vida e incluso dificultar la adherencia a tratamientos médicos o intervenciones para la pérdida de peso.
Etiología de la obesidad
La obesidad tiene una etiología compleja que implica la interacción dinámica entre factores genéticos, ambientales y conductuales. Estudios realizados en gemelos han demostrado que la predisposición genética puede explicar entre un 40 y un 90 por ciento de la variabilidad en el índice de masa corporal. Sin embargo, solo una pequeña fracción de los casos de obesidad se atribuye a mutaciones monogénicas específicas. En la mayoría de los individuos, la obesidad es el resultado de la interacción de múltiples genes, cada uno con un efecto modesto, con factores ambientales como la disponibilidad de alimentos hipercalóricos, la urbanización, el sedentarismo y la alteración de los ritmos de sueño, así como con comportamientos individuales relacionados con la alimentación y la actividad física.
El marcado aumento en la prevalencia de obesidad observado en las últimas décadas, especialmente en países industrializados y en vías de desarrollo, no puede explicarse por cambios genéticos, que ocurren a lo largo de muchas generaciones. Este fenómeno epidemiológico apunta de manera contundente hacia la influencia predominante de factores ambientales y conductuales en la génesis de la obesidad moderna. Entre estos destacan el consumo excesivo de alimentos ultraprocesados, ricos en grasas, azúcares y sodio; la disminución de la actividad física en la vida cotidiana; y la exposición constante a entornos que favorecen el sedentarismo y el consumo calórico elevado, lo que se conoce como un ambiente obesogénico.
Evaluación médica del paciente con obesidad
La evaluación médica del paciente con obesidad constituye un proceso integral y sistemático que tiene como objetivo comprender las causas, consecuencias y características individuales del exceso de peso, así como establecer un plan diagnóstico y terapéutico personalizado. Dado que la obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial, esta valoración debe ir más allá de una simple medición del peso corporal, e incluir una exploración detallada de aspectos médicos, conductuales, metabólicos y psicosociales.
El primer paso en la evaluación clínica es una historia médica completa, que debe indagar cuidadosamente sobre la edad de inicio del aumento de peso, ya que una obesidad de inicio en la infancia o adolescencia puede tener implicaciones etiológicas y metabólicas distintas a la que se desarrolla en la adultez. Asimismo, es fundamental registrar los cambios recientes en el peso corporal, ya que un aumento acelerado en corto tiempo puede ser indicativo de causas secundarias o de desequilibrios endocrinos.
Debe documentarse la historia familiar de obesidad, dado que la predisposición genética juega un papel relevante en su desarrollo. La historia ocupacional también ofrece información importante, particularmente en relación con el grado de actividad física, el estrés laboral o los hábitos alimentarios asociados al trabajo. Los patrones de alimentación y actividad física deben explorarse con profundidad, al igual que las experiencias previas de pérdida de peso y su eficacia, ya que muchas personas con obesidad han realizado múltiples intentos, lo que puede haber afectado su metabolismo y estado emocional.
Es igualmente esencial evaluar los factores psicosociales, incluyendo la presencia de trastornos del estado de ánimo, como la depresión o la ansiedad, y de trastornos de la conducta alimentaria, como el trastorno por atracón. Estos factores pueden interferir tanto en la génesis de la obesidad como en la respuesta al tratamiento, y requieren un abordaje especializado.
En cuanto al examen físico, este debe incluir la medición del índice de masa corporal, que permite clasificar la obesidad según su severidad, así como la evaluación de la distribución de la grasa corporal, con especial atención a la adiposidad abdominal, que se asocia a un mayor riesgo cardiometabólico. La circunferencia de la cintura es una medida clave para estimar la grasa visceral, mientras que el examen general permite valorar el estado nutricional global, detectando posibles deficiencias o excesos nutricionales.
Durante la exploración física, es importante buscar signos clínicos que sugieran causas secundarias de obesidad, aunque estas son poco frecuentes. Menos del uno por ciento de los pacientes con obesidad presentan una causa identificable distinta a la obesidad primaria o esencial. Uno de los ejemplos más representativos de obesidad secundaria es el síndrome de Cushing, una alteración endocrina caracterizada por un exceso de cortisol, que puede manifestarse con aumento de peso inexplicado, distribución centrípeta de la grasa, hipertensión, debilidad muscular y alteraciones cutáneas. Su diagnóstico se establece mediante criterios clínicos y pruebas de laboratorio específicas.
Todos los pacientes con obesidad deben ser evaluados sistemáticamente en busca de comorbilidades relacionadas con el exceso de peso, ya que muchas de ellas pueden permanecer asintomáticas durante largos períodos. La apnea obstructiva del sueño, por ejemplo, es altamente prevalente en personas con obesidad, y su identificación temprana es crucial para prevenir complicaciones cardiovasculares y deterioro en la calidad de vida.
La valoración clínica debe incluir mediciones objetivas como la presión arterial, la circunferencia de la cintura, la glucemia en ayunas, el perfil lipídico, la hemoglobina glucosilada (A1c) y un perfil metabólico completo, que incluye pruebas de función hepática y renal, entre otras. En función de los hallazgos clínicos, pueden indicarse pruebas adicionales para descartar otras patologías asociadas, como alteraciones tiroideas o deficiencias nutricionales.
Tratamiento
La pérdida de peso equivalente al 5-10% del peso corporal inicial es suficiente, en muchos pacientes con obesidad, para generar mejoras clínicamente relevantes en diversos factores de riesgo metabólicos y cardiovasculares. Este nivel de pérdida de peso se ha asociado con mejoras significativas en parámetros como los niveles de glucosa en sangre, la presión arterial, los triglicéridos y el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (colesterol HDL). Estos beneficios no son proporcionales de manera uniforme, sino que presentan una relación dependiente de la dosis, lo que implica que a mayor pérdida de peso, mayor es la reducción en el riesgo de enfermedades asociadas. Esto subraya la importancia de alcanzar incluso modestos niveles de pérdida de peso, los cuales pueden resultar altamente eficaces para la mejora de la salud metabólica.
Sin embargo, el tratamiento exitoso de la obesidad requiere un enfoque multidisciplinario, dado que el cuerpo tiene una tendencia biológica a resistir la pérdida de peso. Los mecanismos biológicos que facilitan esta resistencia incluyen la reducción en el metabolismo basal, el aumento del hambre y las alteraciones hormonales que favorecen la recuperación del peso perdido. Por esta razón, es crucial integrar diferentes disciplinas para contrarrestar estos efectos, garantizando así un enfoque holístico y personalizado para cada paciente.
Dentro de este enfoque integral, la dieta, la actividad física y las modificaciones conductuales son los pilares fundamentales para el manejo del peso. Cada una de estas áreas juega un papel crucial en la creación de un entorno propicio para la pérdida y el mantenimiento del peso. La dieta, en particular, es esencial, ya que una de las claves para el éxito es la adherencia dietética. Para maximizar los beneficios de la pérdida de peso, las recomendaciones deben ser personalizadas, respetando las preferencias y hábitos del paciente, ya que la adherencia a largo plazo está fuertemente correlacionada con la magnitud de la pérdida de peso.
Entre las estrategias dietéticas más efectivas, se destacan aquellas que promueven el consumo de alimentos mínimamente procesados y ricos en nutrientes, mientras que se debe limitar el consumo de alimentos ultraprocesados, que son ricos en calorías vacías y carecen de valor nutricional significativo. Esto incluye la reducción de alimentos como bebidas azucaradas, comida rápida, golosinas y alimentos ultraprocesados. Dichos alimentos no solo contribuyen al aumento de peso, sino que también tienen efectos adversos sobre la salud metabólica.
Una opción dietética que ha demostrado ser particularmente beneficiosa es la dieta mediterránea, especialmente en pacientes con alto riesgo cardiovascular. Esta dieta ha sido ampliamente estudiada y se ha demostrado que reduce la incidencia de eventos cardiovasculares mayores, lo que la convierte en una excelente opción para aquellos con comorbilidades asociadas a la obesidad. Además, las dietas con bajo índice glucémico pueden ser efectivas para controlar el hambre y reducir los antojos, al estabilizar los niveles de glucosa en sangre y evitar las fluctuaciones rápidas que fomentan el deseo de comer.
Por otro lado, las dietas basadas en sustitución de comidas pueden facilitar la pérdida de peso inicial, especialmente en personas que tienen dificultades para realizar cambios dietéticos sostenibles. Sin embargo, estas dietas pueden ser menos viables a largo plazo, ya que los pacientes pueden recuperar el peso perdido una vez que se suspenden los sustitutos de comidas. En este sentido, los dietistas registrados son esenciales para proporcionar educación nutricional y crear planes alimentarios personalizados que se ajusten a las necesidades y preferencias individuales de cada paciente.
Para mantener la pérdida de peso, se requieren cambios de comportamiento a largo plazo en los hábitos alimentarios. Las estrategias de modificación conductual son fundamentales para apoyar la adherencia al tratamiento y garantizar que los pacientes mantengan los logros alcanzados. Es crucial promover la planificación de las comidas y el autocontrol, como pesar regularmente el cuerpo o llevar un registro de los alimentos consumidos. El seguimiento continuo y el monitoreo del progreso permiten a los pacientes identificar patrones de comportamiento que podrían llevar al aumento de peso, como señales emocionales o situacionales que inducen a comer en exceso. Enseñar a los pacientes a reconocer estas señales y aprender a evitarlas o controlarlas es una parte esencial del proceso de cambio conductual.
Es importante destacar que el mantenimiento del peso puede ser más desafiante que la pérdida inicial, ya que el cuerpo sigue intentando recuperar el peso perdido. Por esta razón, el seguimiento regular es crucial para garantizar que los pacientes se mantengan adheridos al plan de tratamiento, ajustando las intervenciones según sea necesario y ofreciendo apoyo continuo en el proceso de gestión del peso a largo plazo. El éxito a largo plazo en el tratamiento de la obesidad no solo depende de la pérdida de peso inicial, sino también de la capacidad para mantener esos logros a través de un enfoque integral y continuo.
Actividad física
La actividad física ofrece múltiples beneficios a los pacientes que intentan lograr y mantener la pérdida de peso. En particular, el ejercicio aeróbico juega un papel crucial al aumentar el gasto energético diario, lo que favorece la quema de calorías y ayuda a mantener la energía basal o gasto energético basal (GEB), el cual tiende a disminuir durante la pérdida de peso. Esta conservación del GEB es fundamental, ya que una reducción en la tasa de metabolismo basal es uno de los mecanismos de resistencia biológica que pueden hacer más difícil mantener la pérdida de peso a largo plazo.
Además de sus efectos sobre el gasto energético, el ejercicio aeróbico es útil para mantener el peso corporal a lo largo del tiempo. Ayuda a preservar la masa corporal magra, lo que significa que contribuye a mantener la musculatura en lugar de perderla durante el proceso de pérdida de peso. La preservación de la masa muscular es crucial, ya que los músculos son metabólicamente activos y juegan un papel clave en la regulación del metabolismo energético.
La combinación de ejercicio y dieta resulta ser más eficaz que cualquiera de estos dos factores de manera aislada. De hecho, cuando se combinan, los efectos en la reducción de peso y en la mejora de la composición corporal son significativamente mayores. El ejercicio de mayor intensidad está particularmente asociado con una pérdida de peso más pronunciada, ya que acelera el metabolismo y aumenta el consumo de energía durante y después de la actividad física.
Un ejercicio moderado de hasta una hora al día se ha asociado con un mantenimiento del peso a largo plazo, especialmente en individuos que han logrado perder peso de manera exitosa. En estudios longitudinales, aquellos que practican ejercicio aeróbico moderado regularmente, como caminar a paso rápido o practicar tenis, muestran una mayor estabilidad en su peso a lo largo del tiempo, en comparación con aquellos que no incluyen ejercicio en su rutina.
Las recomendaciones del Colegio Americano de Medicina del Deporte sugieren que los adultos realicen al menos 150 minutos de actividad física aeróbica de intensidad moderada (como caminar rápido o jugar al tenis) por semana, o 75 minutos de ejercicio aeróbico de alta intensidad (como correr o nadar) semanalmente, o una combinación equivalente de ambos tipos de actividad. Es importante que el ejercicio esté distribuido a lo largo de la semana, en lugar de concentrarse en uno o dos días, para maximizar los beneficios metabólicos.
Además de la actividad aeróbica, también se recomienda el entrenamiento de resistencia al menos dos veces por semana. Este tipo de ejercicio es esencial para fortalecer los músculos y mejorar la composición corporal, ayudando a prevenir la pérdida de masa muscular que puede ocurrir durante la pérdida de peso.
Los fisiologistas del ejercicio y terapeutas físicos son profesionales clave que pueden proporcionar soporte y orientación personalizada a los pacientes, ayudándolos a desarrollar un plan de ejercicios adecuado a sus necesidades, capacidades y objetivos. Estos expertos también juegan un papel fundamental en la supervisión de la progresión del ejercicio y en la prevención de lesiones, lo cual es crucial para mantener una rutina de ejercicio sostenible y eficaz en el tiempo.
El impacto de los medicamentos en el peso corporal y la necesidad de una revisión terapéutica
Los medicamentos pueden tener efectos impredecibles y variables sobre el peso de los pacientes, lo que hace fundamental que los profesionales de la salud revisen los regímenes terapéuticos de cada paciente y balanceen los beneficios terapéuticos contra la probabilidad de ganancia de peso asociada a su uso. Existen numerosos fármacos cuya administración está estrechamente relacionada con un aumento de peso, y este fenómeno puede complicar aún más la gestión de pacientes con obesidad o sobrepeso.
Entre los medicamentos más comúnmente asociados con ganancia de peso se incluyen los corticosteroides, anticonceptivos hormonales y otros agentes hormonales, así como ciertos medicamentos utilizados para el tratamiento de la diabetes tipo 2, hipertensión, trastornos psiquiátricos (como antidepresivos, antipsicóticos y antiepilépticos) y algunos antihistamínicos. Estos medicamentos afectan el metabolismo de diferentes maneras, ya sea incrementando el apetito, alterando la regulación de la insulina, o afectando el balance energético a través de mecanismos complejos.
En la práctica clínica, se debe realizar una evaluación cuidadosa de los medicamentos que el paciente está tomando, con el fin de identificar aquellos que podrían contribuir al aumento de peso. En muchos casos, es recomendable prescribir medicamentos que sean neutrales en cuanto al peso o que incluso promuevan la pérdida de peso. Sin embargo, si no existen alternativas disponibles, se puede prevenir o reducir el aumento de peso eligiendo la dosis más baja eficaz del medicamento durante el tiempo más breve posible. Esta estrategia puede ayudar a minimizar el impacto de los efectos adversos relacionados con el peso.
Limitaciones de la modificación del estilo de vida para la pérdida de peso
Aunque los cambios en el estilo de vida, como la reducción de calorías y el aumento de la actividad física, son fundamentales en el tratamiento de la obesidad, la pérdida de peso lograda exclusivamente a través de modificaciones en estos hábitos a menudo es limitada y difícil de mantener. Esto se debe a que el cuerpo humano posee una serie de respuestas fisiológicas adaptativas que contrarrestan los efectos de la restricción calórica y el aumento del gasto energético.
Una de las principales adaptaciones es el aumento del apetito, que puede hacer que el paciente sienta una necesidad persistente de comer más, lo que dificulta el mantenimiento de la pérdida de peso. Además, el metabolismo en reposo (es decir, la cantidad de energía que el cuerpo quema en reposo para mantener las funciones vitales) tiende a disminuir de manera desproporcionada en respuesta a la pérdida de peso, mucho más de lo que se esperaría basándose únicamente en los cambios en la composición corporal. Estas respuestas fisiológicas, aunque adaptativas, hacen que los esfuerzos para mantener el peso perdido sean más desafiantes con el tiempo.
Por esta razón, muchos pacientes que intentan perder peso solo mediante cambios en el estilo de vida pueden enfrentar dificultades significativas para mantener los logros alcanzados, lo que puede generar frustración y, en algunos casos, recuperación del peso perdido. Esto resalta la necesidad de considerar tratamientos adicionales cuando los enfoques convencionales no logran resultados sostenibles.
Tratamientos adicionales para la pérdida y mantenimiento de peso
Para lograr y mantener una pérdida de peso significativa, muchos pacientes pueden necesitar intervenciones adicionales más allá de las modificaciones en el estilo de vida. En algunos casos, el uso de medicamentos antiobesidad puede ser necesario para ayudar a contrarrestar las adaptaciones fisiológicas que dificultan la pérdida de peso. Estos medicamentos pueden actuar sobre diferentes mecanismos del cuerpo, como la reducción del apetito, la mejora de la saciedad o la alteración del metabolismo de las grasas.
En otros casos, los pacientes pueden beneficiarse de procedimientos como la cirugía bariátrica o el uso de dispositivos intragástricos. La cirugía bariátrica ha demostrado ser una de las intervenciones más efectivas para la pérdida de peso a largo plazo en pacientes con obesidad severa, ya que induce cambios en la anatomía y la fisiología digestiva que facilitan la reducción de la ingesta alimentaria y mejoran el metabolismo.
En algunas situaciones, las terapias endoscópicas bariátricas, que son menos invasivas que la cirugía tradicional, también pueden ofrecer una opción viable para pacientes que no son candidatos para procedimientos quirúrgicos más invasivos. Estas terapias se están convirtiendo en una alternativa emergente para el tratamiento de la obesidad, con buenos resultados en cuanto a la reducción del peso y la mejora de la salud metabólica.
Medicamentos antiobesidad
Los medicamentos antiobesidad (AOMs, por sus siglas en inglés) deben considerarse en pacientes con un índice de masa corporal (IMC) de 30 o superior, o en aquellos con un IMC de 27 o superior que presenten comorbilidades relacionadas con el peso y que no hayan tenido éxito en la pérdida de peso solo con cambios en el estilo de vida. La obesidad es una enfermedad compleja, y a menudo, los cambios en la dieta, el ejercicio y los comportamientos no son suficientes para lograr una reducción de peso significativa y sostenida. En estos casos, los medicamentos pueden ser una herramienta crucial para mejorar los resultados y reducir los riesgos asociados con la obesidad.
La mayoría de los medicamentos antiobesidad actúan sobre los mecanismos que regulan el apetito, afectando diversas rutas neuroquímicas en el cerebro, tales como los sistemas hormonales estimulados por los nutrientes, las vías serotonérgicas, dopaminérgicas y noradrenérgicas. En particular, estos medicamentos tienen como objetivo el núcleo arqueado del hipotálamo, que desempeña un papel fundamental en la regulación del apetito y la saciedad. En este centro del cerebro, los neuronas pro-opiomelanocortina (POMC), que tienen un efecto anorexígeno, son estimuladas por la acción de los medicamentos, lo que resulta en una mayor sensación de saciedad y una reducción del hambre.
Los medicamentos antiobesidad deben ser prescritos como parte de un plan de tratamiento integral y personalizado, que incluya no solo la medicación, sino también intervenciones de modificación del estilo de vida, como cambios en la dieta, el ejercicio y la modificación de comportamientos. Este enfoque holístico es esencial para maximizar los resultados del tratamiento y garantizar una pérdida de peso sostenida a largo plazo.
En la actualidad, existen varios medicamentos antiobesidad aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) que se utilizan de manera frecuente. Entre los siete más prescritos se incluyen:
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Fentermina, que es un supresor del apetito.
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Orlistat, un inhibidor de la lipasa gastrointestinal que reduce la absorción de grasas.
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Fentermina/topiramato en liberación prolongada (ER), que combina un supresor del apetito con un fármaco anticonvulsivo que también ayuda a reducir el peso.
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Naltrexona liberación sostenida (SR)/bupropión SR, que actúa sobre los centros del cerebro que regulan el apetito y el consumo de alimentos.
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Liraglutida, un análogo de GLP-1 que aumenta la saciedad y mejora el control glucémico.
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Semaglutida, otro análogo de GLP-1 que ha demostrado ser altamente efectivo para la pérdida de peso.
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Tirzepatide, un medicamento más reciente que actúa sobre múltiples receptores del sistema GLP-1 y GIP, con efectos adicionales en la reducción del peso y la mejora del metabolismo.
Además de sus efectos en la pérdida de peso, estos medicamentos también mejoran diversos biomarcadores relacionados con la salud metabólica, como los niveles de glucosa en sangre, la presión arterial y los lipidos, lo que los convierte en una opción beneficiosa para pacientes con obesidad y comorbilidades metabólicas, como la diabetes tipo 2, la hipertensión y dislipidemias.
Es importante señalar que tres de estos medicamentos tienen reglas de interrupción basadas en umbrales de pérdida de peso. Después de un tratamiento de 12 a 16 semanas, si el paciente no ha alcanzado un umbral específico de reducción de peso, se recomienda interrumpir el medicamento. Estas pautas son útiles para asegurar que los pacientes estén recibiendo un tratamiento eficaz, y también para evitar la prolongación innecesaria de la medicación si no se observan beneficios clínicos.
Agonistas del receptor de péptido-1 similar al glucagón (GLP-1)
Liraglutida de 3.0 mg diarios y semaglutida de 2.4 mg semanales son agonistas del receptor de péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) administrados mediante inyección subcutánea. El GLP-1 es una hormona que se libera desde las células L del tracto gastrointestinal en respuesta a la ingesta de alimentos. Este péptido tiene varios efectos fisiológicos importantes, entre los que destacan la retraso del vaciamiento gástrico, la estimulación de la secreción de insulina dependiente de glucosa y la reducción de la ingesta alimentaria. A través de estos mecanismos, el GLP-1 desempeña un papel crucial en la regulación de la glucosa y el apetito, lo que lo convierte en una herramienta terapéutica clave en el manejo de la obesidad y las comorbilidades metabólicas.
La liraglutida a una dosis de 1.8 mg y la semaglutida a una dosis de 2.0 mg están aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de la diabetes tipo 2 y la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2. Estas dosis de GLP-1 ayudan a mejorar el control glucémico y reducen el riesgo de eventos cardiovasculares adversos. En cuanto al manejo de la obesidad, la liraglutida 3.0 mg fue aprobada en 2014 para la gestión del peso en pacientes con sobrepeso u obesidad, mientras que semaglutida 2.4 mgrecibió la aprobación de la FDA en 2021 con el mismo objetivo.
La liraglutida 3.0 mg se administra inicialmente a una dosis subcutánea de 0.6 mg diarios, y la dosis se incrementa gradualmente en 0.6 mg cada semana hasta alcanzar la dosis máxima de 3.0 mg diarios. En un metaanálisis realizado en 2022 que incluyó ocho ensayos clínicos aleatorizados (ECA), se observó que la liraglutida 3.0 mg está asociada con una pérdida de peso corporal total 4.81% mayor que el placebo. Este efecto positivo sobre la reducción del peso corporal, combinado con los beneficios en la regulación de la glucosa, hace de la liraglutida una opción efectiva en el tratamiento de la obesidad.
Por otro lado, la semaglutida 2.4 mg se inicia con una dosis subcutánea de 0.25 mg semanal, que luego se aumenta gradualmente hasta alcanzar la dosis máxima de 2.4 mg por semana. En el mismo metaanálisis de 2022, se demostró que la semaglutida 2.4 mg produce una pérdida de peso corporal promedio 10.76% mayor que el placebo, lo que resalta su efectividad en el tratamiento de la obesidad. Además, en el ensayo clínico SELECT realizado en 2023, que evaluó los resultados cardiovasculares, la semaglutida 2.4 mg redujo el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores(MACE, por sus siglas en inglés) en un 20% en adultos mayores de 45 años con sobrepeso (IMC superior a 27) u obesidad y enfermedad cardiovascular preexistente, pero sin diabetes tipo 2. Este hallazgo es significativo, ya que es el primer medicamento antiobesidad que ha demostrado reducir la incidencia de eventos cardiovasculares adversos.
A pesar de sus efectos terapéuticos beneficiosos, tanto la liraglutida como la semaglutida pueden provocar efectos secundarios gastrointestinales, como náuseas, vómitos, estreñimiento o diarrea. Además, se ha observado un pequeño aumento en la incidencia de pancreatitis y colecistitis en algunos pacientes tratados con estos medicamentos, lo que debe ser monitoreado cuidadosamente durante el tratamiento.
Tirzepatide
El tirzepatide es un agonista inyectable subcutáneo innovador que actúa sobre los receptores tanto del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) como del polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP), dos hormonas estimuladas por nutrientes que juegan papeles cruciales en la regulación del equilibrio energético. Mientras que el GLP-1 se libera en respuesta a la ingesta de alimentos y tiene efectos bien establecidos sobre el vaciamiento gástrico, la secreción de insulina y la reducción del apetito, el GIP también se libera en respuesta a la ingestión de nutrientes y tiene efectos complementarios sobre el metabolismo de la glucosa y la adipogénesis. Ambos mecanismos, mediante la señalización en el cerebro y el tejido adiposo, contribuyen de manera significativa a la regulación de la ingesta alimentaria, la utilización de energía y el almacenamiento de grasa, lo que hace de tirzepatide una herramienta terapéutica poderosa en el tratamiento tanto de la diabetes tipo 2 como de la obesidad.
En 2022, tirzepatide fue aprobado para el tratamiento de la diabetes tipo 2, y en 2023 recibió la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para la gestión del peso en pacientes con sobrepeso y obesidad. El tratamiento con tirzepatide se inicia con una dosis subcutánea de 2.5 mg semanalmente, que luego se incrementa en 2.5 mg cada mes hasta alcanzar una dosis máxima de 15 mg semanales. Este enfoque gradual permite que los pacientes se adapten mejor al tratamiento y optimiza los resultados terapéuticos.
En el ensayo SURMOUNT-1, que evaluó la eficacia de tirzepatide en el manejo del peso, se observó que tirzepatide 15 mg semanalmente produjo una pérdida de peso total de 20.9%, en comparación con solo un 3.1% de pérdida de peso en el grupo placebo. Este resultado destaca la eficacia superior de tirzepatide en la reducción del peso corporal en comparación con los tratamientos tradicionales, lo que lo convierte en una opción terapéutica prometedora para los pacientes que no han logrado perder peso con cambios en el estilo de vida.
El tirzepatide se asocia con las mismas contraindicaciones, eventos adversos y advertencias en recuadro que otros agonistas del GLP-1, como liraglutida y semaglutida, que incluyen efectos gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarrea. Sin embargo, tirzepatide tiende a ser mejor tolerado que otros medicamentos de su clase, lo que puede mejorar la adherencia al tratamiento en los pacientes.
Una característica clave de tirzepatide es su capacidad para retrasar el vaciamiento gástrico, lo que no solo contribuye a una mayor sensación de saciedad, sino que también puede afectar la absorción de medicamentos orales concomitantes, incluidos los anticonceptivos orales. Este efecto podría tener implicaciones en el tratamiento de pacientes que dependan de medicamentos orales para otras condiciones, por lo que es fundamental que los clínicos evalúen cuidadosamente los regímenes de medicación de sus pacientes y ajusten las estrategias terapéuticas según sea necesario.
Phentermine
Phentermine es el agonista adrenérgico más comúnmente recetado y uno de los medicamentos más utilizados para el tratamiento de la obesidad. Su popularidad se debe a su eficacia en la reducción del peso corporal y su accesibilidad. Actúa como un supresor del apetito mediante la estimulación del sistema nervioso central, específicamente en los receptores adrenérgicos, lo que provoca una disminución en la sensación de hambre. En un ensayo controlado de 28 semanas, los participantes que tomaron phentermine 15 mg diariamente perdieron un promedio de 6.0 kg, en comparación con solo 1.5 kg en aquellos que fueron asignados al grupo placebo. Este resultado subraya la eficacia de phentermine en la promoción de la pérdida de peso.
En un meta-análisis de la American Gastroenterological Association realizado en 2022, que incluyó siete ensayos clínicos aleatorizados de corta duración, se observó que phentermine estuvo asociado con una pérdida de peso total 3.63% mayor que el placebo. Estos resultados respaldan el uso de phentermine como una intervención efectiva para la reducción del peso corporal, especialmente en el contexto de tratamientos a corto plazo.
El máximo recomendado de dosis de phentermine es de 37.5 mg al día, aunque se recomienda individualizar la dosis, ajustándola a la dosis mínima efectiva para evitar efectos secundarios y mejorar la adherencia al tratamiento. Este enfoque personalizado asegura que el paciente reciba el beneficio máximo con el menor riesgo posible de efectos adversos.
El uso de phentermine en combinación con topiramato de liberación prolongada (ER) también ha mostrado ser una estrategia efectiva para la pérdida de peso. La combinación de estos dos medicamentos actúa sobre mecanismos diferentes en la regulación del peso corporal. Phentermine reduce el apetito a través de su acción adrenérgica, mientras que el topiramato, un anticonvulsivo, puede ayudar a la pérdida de peso mediante efectos sobre el apetito y la saciedad, además de influir en la regulación de la energía y la reducción del almacenamiento de grasa. El régimen habitual de esta combinación comienza con 3.75 mg de phentermine y 23 mg de topiramato diariamente durante 14 días, seguido de un incremento de la dosis a 7.5 mg de phentermine y 46 mg de topiramato, hasta alcanzar una dosis máxima de 15 mg de phentermine y 92 mg de topiramato por día. En un meta-análisis realizado en 2022 por la American Gastroenterological Association que incluyó tres ensayos clínicos aleatorizados con un seguimiento de 52 a 56 semanas, se observó que la combinación de phentermine y topiramato resultó en una pérdida de peso total 8.45% mayor que el placebo. Este hallazgo resalta la efectividad adicional de combinar ambos medicamentos para obtener una mayor reducción de peso a largo plazo.
Sin embargo, el uso de topiramato durante el primer trimestre del embarazo ha sido asociado con un aumento del riesgo de fisuras orales en los infantes expuestos a este medicamento, lo que implica que las mujeres en edad fértil deben utilizar métodos anticonceptivos eficaces durante el tratamiento. Por lo tanto, es crucial que los profesionales de la salud discutan los posibles riesgos y beneficios de esta combinación con los pacientes y consideren alternativas si la paciente está embarazada o planea estarlo.
Naltrexona y bupropion
La combinación de naltrexona de liberación sostenida (SR) y bupropion de liberación sostenida (SR) (8 mg/90 mg) ha demostrado ser una estrategia eficaz para la reducción del peso corporal, actuando en dos áreas específicas del cerebro que regulan el apetito y las conductas alimentarias. Este tratamiento se administra oralmente, comenzando con una dosis de 1 tableta diaria que se incrementa cada semana en una tableta adicional hasta alcanzar una dosis máxima de 2 tabletas dos veces al día. Los mecanismos de acción de esta combinación se centran en dos áreas cerebrales clave: el núcleo arcuato del hipotálamo y el circuito de recompensa dopaminérgico mesolímpico. El primero juega un papel crucial en la regulación del hambre y la saciedad, mientras que el segundo está relacionado con la recompensa y la motivación asociadas a los alimentos.
La naltrexona es un antagonista de los receptores opioides, lo que ayuda a reducir las conductas compulsivas relacionadas con la comida, como los antojos y la búsqueda de alimentos reconfortantes. Bupropion, un antidepresivo que también se utiliza para dejar de fumar, actúa sobre los sistemas dopaminérgico y noradrenérgico, lo que contribuye a disminuir los antojos de alimentos y mejorar el control sobre el consumo. Juntos, estos fármacos modulan la señalización en ambas áreas cerebrales, promoviendo una reducción tanto en el apetito como en los antojos de comida. A lo largo del tratamiento, los pacientes no solo experimentan una disminución del apetito, sino que también se observa una mejora en su capacidad para resistir las tentaciones alimentarias, lo que facilita el seguimiento de un plan de alimentación más saludable.
Sin embargo, al igual que con otros medicamentos antidepresivos, el bupropion conlleva un advertencia en recuadro negro debido al riesgo potencial de aumento de suicidio en pacientes menores de 24 años, particularmente durante las primeras fases del tratamiento. Este riesgo, aunque bajo, es un aspecto importante a considerar en pacientes jóvenes, y se debe realizar un seguimiento cercano de estos pacientes al iniciar el tratamiento. Es fundamental que los médicos evalúen cuidadosamente la historia clínica del paciente, sus antecedentes psiquiátricos y los posibles riesgos antes de prescribir esta combinación, especialmente en individuos jóvenes o en aquellos con antecedentes de trastornos del ánimo.
Orlistat
Orlistat es un medicamento utilizado en el tratamiento de la obesidad que actúa en el tracto gastrointestinal para inhibir la lipasa intestinal, una enzima clave en el proceso de digestión de las grasas. La lipasa intestinal tiene la función de descomponer los triglicéridos presentes en los alimentos en ácidos grasos libres y monoglicéridos, los cuales son absorbidos por las células intestinales y luego utilizados o almacenados por el cuerpo. Al inhibir esta enzima, orlistatreduce la cantidad de grasa que se descompone y se absorbe, lo que lleva a una menor absorción de calorías derivadas de las grasas en la dieta.
Como consecuencia de esta inhibición de la lipasa, las grasas no digeridas permanecen en el tracto intestinal y se excretan sin ser absorbidas. Este efecto puede resultar en síntomas gastrointestinales, como esteatorrea (heces grasosas), urgencia fecal, malestar abdominal y reducción en la absorción de vitaminas liposolubles (como las vitaminas A, D, E y K). Estos efectos secundarios son generalmente proporcionales a la cantidad de grasa consumida en la dieta, siendo más pronunciados cuando se ingieren comidas altas en grasa.
Debido a la modesta magnitud de la pérdida de peso observada y los efectos secundarios gastrointestinales frecuentes, se ha recomendado no utilizar orlistat como tratamiento primario para la obesidad. La tasa moderada de discontinuación del medicamento debido a los efectos adversos también es una consideración importante. Estos efectos pueden disminuir la calidad de vida de los pacientes y limitar la eficacia general del tratamiento, lo que ha llevado a los profesionales de la salud a explorar alternativas terapéuticas más efectivas y con menos efectos secundarios.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía bariátrica se asocia con una pérdida de peso significativa y sostenida, la reducción o resolución de comorbilidades relacionadas con la obesidad y una mejora en la calidad de vida de los pacientes. Además, los procedimientos quirúrgicos bariátricos han demostrado una reducción de la incidencia de eventos cardiovasculares, una disminución en el número de muertes cardiovasculares y una reducción de la mortalidad general en comparación con el tratamiento convencional. Debido a estos resultados, la cirugía bariátrica se ha consolidado como una opción terapéutica valiosa para los pacientes con obesidad grave.
Los dos procedimientos bariátricos más comunes son la gastrectomía en manga y el bypass gástrico en Y de Roux. Otros procedimientos, como el banda gástrica ajustable laparoscópica, se realizan con menor frecuencia debido a su menor eficacia a largo plazo. En términos generales, la cirugía bariátrica está indicada en pacientes con un índice de masa corporal (IMC) de 40 o más, o aquellos con un IMC de 35 o más que presentan al menos una complicación relacionada con la obesidad y no han logrado una pérdida de peso adecuada a través de modificaciones en el estilo de vida, con o sin el uso de medicamentos antiobesidad. La cirugía bariátrica, si bien efectiva, requiere un seguimiento médico a largo plazo, cambios sostenibles en el estilo de vida y adherencia a un régimen vitamínico, para asegurar el éxito y la prevención de complicaciones.
A pesar de los beneficios comprobados de la cirugía bariátrica, menos del 1% de los pacientes que cumplen los requisitos para este tratamiento se someten a cirugía de pérdida de peso. Esta baja tasa de intervención puede explicarse por la falta de conocimiento de los pacientes sobre los beneficios para la salud que ofrece la cirugía, la incomodidad de los profesionales de salud al recomendar procedimientos quirúrgicos y las limitaciones en la cobertura de seguros, que pueden dificultar el acceso a la cirugía para muchos pacientes.
La gastrectomía en manga implica la eliminación de aproximadamente el 70% del estómago, incluyendo la mayor parte del cuerpo y el antro gástrico, y dejando un estómago tubular más pequeño. Además, se extirpa el fundus gástrico, que es la parte del estómago responsable de la secreción de grelina, una hormona que estimula el apetito. Este procedimiento es principalmente restrictivo, lo que significa que limita la cantidad de alimento que se puede ingerir. Se asocia con una pérdida de peso de aproximadamente el 25% del peso corporal total después de un año. Debido a que la gastrectomía en manga no afecta la absorción de nutrientes de manera significativa, el riesgo de deficiencias nutricionales es relativamente bajo en comparación con otros procedimientos, como el bypass gástrico en Y de Roux. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones tardías, como el reflujo gastroesofágico, deficiencias nutricionales y la expansión del estómago, lo que puede llevar a una disminución de la restricción. Además, este procedimiento no es reversible.
El bypass gástrico en Y de Roux es un procedimiento más complejo que implica la separación del estómago proximaly la creación de una pequeña bolsa gástrica conectada a un segmento del intestino delgado (el yeyuno), lo que desvía la mayor parte del estómago, el duodeno y la parte proximal del yeyuno. Este procedimiento tiene un efecto tanto restrictivo como malabsortivo, ya que limita tanto la cantidad de comida que se puede ingerir como la cantidad de nutrientes que el cuerpo puede absorber. El bypass gástrico en Y de Roux se asocia con una pérdida de peso de aproximadamente el 30% del peso corporal total al año y con una mejora significativa en los marcadores de comorbilidades relacionadas con la obesidad, como la diabetes tipo 2 y la hipertensión. Es especialmente útil en pacientes con diabetes tipo 2, ya que puede inducir una remisión más duradera de la enfermedad en comparación con otros procedimientos. Sin embargo, este procedimiento también presenta riesgos de deficiencias nutricionales (por ejemplo, vitaminas B1, B12, D y hierro), úlceras en las anastomosis y síndrome de dumping, que es una serie de síntomas como náuseas, mareos y diarrea que ocurren cuando los alimentos se mueven demasiado rápido a través del tracto gastrointestinal. A pesar de que el bypass gástrico en Y de Roux es técnicamente reversible, la reversión solo se realiza en casos extremos debido a las complicaciones que pueden surgir durante el proceso.
Para los pacientes que no logran una pérdida de peso significativa con medicamentos antiobesidad y que no desean o no pueden someterse a una cirugía bariátrica, existen alternativas en forma de dispositivos y procedimientos endoscópicos, que son mínimamente invasivos, reversibles y generalmente menos costosos que la cirugía bariátrica. Estos tratamientos pueden ser más seguros para pacientes que no son aptos para cirugía debido a factores médicos, y pueden servir como una solución intermedia antes de considerar una intervención quirúrgica más invasiva.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Aronne LJ et al. Continued treatment with tirzepatide for maintenance of weight reduction in adults with obesity: the SURMOUNT-4 randomized clinical trial. JAMA. 2024;331:38. [PMID: 38078870]
- Grunvald E et al. AGA clinical practice guideline on pharmacological interventions for adults with obesity. Gastroenterology. 2022;163:1198. [PMID: 36273831]
- Jastreboff AM et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity. N Engl J Med. 2022;387:205. [PMID: 35658024]
- Lincoff AM et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in obesity without diabetes. N Engl J Med. 2023;389:2221. [PMID: 37952131]
- Perdomo CM et al. Contemporary medical, device, and surgical therapies for obesity in adults. Lancet. 2023;401:1116. [PMID: 36774932]
- Shi Q et al. Pharmacotherapy for adults with overweight and obesity: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2022;399:259. [PMID: 34895470]
