APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
La obstrucción de las vías respiratorias superiores durante el sueño se produce principalmente por una pérdida del tono muscular en la faringe, lo que permite que esta se colapse pasivamente durante la inspiración. Durante el sueño, los músculos de la faringe, responsables de mantener la vía aérea abierta, se relajan de manera fisiológica. En individuos con una predisposición anatómica o funcional, esta relajación puede ser excesiva, dando lugar a un colapso de la faringe cuando el flujo de aire intenta atravesarla. Este colapso impide el paso del aire, resultando en episodios de apnea o hipopnea (reducción del flujo de aire) que interrumpen el sueño y pueden llevar a una disminución de la oxigenación sanguínea.
Los pacientes con estructuras anatómicas que predisponen al estrechamiento de las vías respiratorias superiores están en mayor riesgo de desarrollar apnea obstructiva del sueño. Ejemplos de estas condiciones anatómicas incluyen la micrognatia (mandíbula inferior pequeña), la macroglosia (lengua agrandada), la obesidad, y la hipertrofia amigdalar. En estos casos, la capacidad de las estructuras anatómicas para mantener abierta la vía aérea durante el sueño está comprometida, haciendo que el colapso faríngeo sea más probable.
El consumo de alcohol o sedantes antes de dormir puede agravar la apnea obstructiva del sueño, ya que estas sustancias tienen un efecto depresor sobre el sistema nervioso central, lo que lleva a una relajación adicional de los músculos faríngeos. Esta relajación incrementa la tendencia de la faringe a colapsar durante la inspiración. De manera similar, la obstrucción nasal, que puede ocurrir debido a infecciones virales como el resfriado común, también puede contribuir a la apnea obstructiva al aumentar la resistencia en las vías respiratorias superiores y al modificar el patrón respiratorio.
Además, el hipotiroidismo y el tabaquismo son factores de riesgo adicionales que pueden influir en el desarrollo y la gravedad de la apnea obstructiva del sueño. El hipotiroidismo puede llevar a una disminución en el tono muscular general, incluyendo los músculos de la faringe, mientras que el tabaquismo puede provocar inflamación y edema en las vías respiratorias, exacerbando la obstrucción.
Para realizar un diagnóstico preciso de apnea obstructiva del sueño, es crucial obtener un historial detallado del uso de medicamentos y considerar otras posibles condiciones que puedan presentar síntomas similares. Entre estas condiciones se incluyen los trastornos convulsivos, la narcolepsia y la depresión, cada uno de los cuales puede interferir con el sueño de manera significativa y debe ser excluido antes de confirmar el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño.
Manifestaciones clínicas
La apnea obstructiva del sueño es un trastorno respiratorio caracterizado por la obstrucción intermitente de las vías respiratorias superiores durante el sueño, lo que lleva a episodios repetidos de hipoxia y despertares fragmentados. Este trastorno tiene una prevalencia notablemente alta entre hombres de mediana edad con obesidad. La obesidad, en particular, contribuye de manera significativa a la patogenia de la apnea obstructiva del sueño, ya que el exceso de tejido adiposo en la región cervical y en la faringe puede incrementar la predisposición al colapso de las vías respiratorias durante el sueño.
En términos de comorbilidades, la hipertensión arterial es una complicación frecuente asociada con la apnea obstructiva del sueño. La presión arterial elevada puede resultar tanto de la hipoxia repetida durante la apnea como del estrés sistémico que provoca la alteración crónica del sueño. Los pacientes afectados pueden experimentar una amplia gama de síntomas, incluyendo somnolencia diurna excesiva, lentitud matutina, dolores de cabeza matutinos, fatiga persistente, y un deterioro cognitivo general. Estos síntomas son consecuencia directa de los episodios repetidos de hipoxia e interrupción del sueño, que afectan la calidad del descanso y el funcionamiento neurológico.
Además, es común que los pacientes informen sobre un aumento reciente de peso y problemas de impotencia, que pueden estar relacionados tanto con el trastorno subyacente como con sus efectos sobre la salud general. Los compañeros de cama a menudo observan ronquidos intensos y cíclicos, así como pausas en la respiración (apneas), inquietud y movimientos de las extremidades durante el sueño, que son indicativos de la obstrucción respiratoria y el estrés asociado.
Los efectos cognitivos y emocionales de la apnea obstructiva del sueño pueden incluir cambios de personalidad, mal juicio, problemas laborales, y síntomas de depresión. El deterioro intelectual se manifiesta en deficiencias de memoria y dificultad para concentrarse, resultado de la alteración crónica del sueño y la privación de oxígeno.
A pesar de estos síntomas, la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) no recomienda la evaluación sistemática de adultos asintomáticos para la apnea del sueño, ya que la intervención en personas sin síntomas evidentes no ha demostrado beneficios significativos en la prevención de las complicaciones asociadas.
Durante el examen físico, los hallazgos pueden variar. En algunos casos, el examen puede ser normal, pero frecuentemente revela signos de hipertensión sistémica y pulmonar con signos de insuficiencia cardíaca del lado derecho (HF derecha). El paciente puede aparecer somnoliento o incluso quedarse dormido durante la evaluación.
El examen físico detallado puede mostrar características específicas en la orofaringe, como una estrechez causada por pliegues excesivos de tejido blando, amígdalas agrandadas, una úvula elongada, o una lengua prominente. También se puede observar obstrucción nasal debida a un tabique nasal desviado o flujo de aire nasal deficiente, así como un timbre nasal en la voz del paciente. La presencia de un “cuello de toro”, caracterizado por un incremento en el grosor del tejido blando alrededor del cuello, es un hallazgo común en estos pacientes, asociado con el depósito de grasa en la región cervical que contribuye a la obstrucción de las vías respiratorias superiores.
Hallazgos de laboratorio
La eritrocitosis, que se refiere a un aumento en el número de glóbulos rojos en la sangre, es un hallazgo común en pacientes con apnea obstructiva del sueño. Esta condición puede resultar del efecto hipoxémico crónico asociado con la apnea, en la cual las pausas en la respiración durante el sueño provocan niveles bajos de oxígeno en sangre (hipoxemia). Como respuesta compensatoria, el organismo aumenta la producción de eritrocitos para mejorar la capacidad de transporte de oxígeno, lo que lleva a una eritrocitosis secundaria.
Para un diagnóstico preciso y la exclusión de otras posibles causas subyacentes de eritrocitosis, es esencial realizar una evaluación integral. Entre las pruebas recomendadas, se deben incluir los estudios de función tiroidea, tales como la medición de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) en suero y la tiroxina libre (FT4). Estas pruebas son cruciales para descartar el hipotiroidismo, una condición en la cual la glándula tiroides produce insuficientes hormonas tiroideas. El hipotiroidismo puede estar asociado con diversos síntomas metabólicos y hematológicos, incluyendo la eritrocitosis.
El hipotiroidismo puede inducir eritrocitosis por varias vías, entre ellas la estimulación indirecta de la producción de eritrocitos. Una disminución en la producción de hormonas tiroideas puede afectar la función normal de la médula ósea y la regulación de la producción de glóbulos rojos. Por tanto, la exclusión de hipotiroidismo a través de estas pruebas permite asegurar que el aumento en los glóbulos rojos se deba principalmente a la hipoxemia crónica relacionada con la apnea obstructiva del sueño, y no a una disfunción tiroidea subyacente.
Otros estudios
La observación directa de un paciente mientras duerme puede proporcionar información valiosa para el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño. En estos pacientes, se puede observar una característica distintiva: ronquidos intensos y cíclicos interrumpidos por episodios de esfuerzo respiratorio que no generan flujo de aire. Estos episodios de esfuerzo sin flujo de aire reflejan el colapso de las vías respiratorias superiores, impidiendo el paso del aire a pesar de la actividad respiratoria visible. Al final de un episodio de apnea, se suele escuchar un fuerte resoplido, que marca el primer aliento después de la pausa respiratoria. Este resoplido ocurre cuando el paciente comienza a respirar de nuevo, frecuentemente con un esfuerzo notable para superar la obstrucción.
Para confirmar la sospecha de apnea del sueño, es fundamental realizar una evaluación diagnóstica completa, que incluye un examen otorrinolaringológico y una polisomnografía nocturna. La polisomnografía es una prueba diagnóstica avanzada que monitoriza múltiples parámetros fisiológicos durante el sueño para proporcionar una visión integral de los eventos respiratorios y otros aspectos del sueño.
Un examen completo de polisomnografía incluye:
- Electroencefalografía (EEG): Registra la actividad eléctrica del cerebro y ayuda a identificar las etapas del sueño.
- Electrooculografía (EOG): Monitorea los movimientos oculares, lo cual es esencial para identificar las fases del sueño REM.
- Electromiografía (EMG): Evalúa la actividad eléctrica de los músculos, lo que puede ayudar a identificar la relajación muscular y su impacto en la respiración.
- Electrocardiografía (ECG): Registra la actividad eléctrica del corazón para detectar cualquier anomalía cardíaca durante el sueño.
- Oximetría de pulso: Mide el nivel de oxígeno en la sangre y ayuda a identificar episodios de desaturación relacionados con la apnea.
- Medición del esfuerzo respiratorio y el flujo de aire: Evalúa la actividad respiratoria y los patrones de flujo de aire durante el sueño.
Los estudios del sueño en el hogar ofrecen una alternativa a la polisomnografía en laboratorio, pero son menos detallados. Estos estudios son más apropiados para pacientes sin enfermedades cardiorrespiratorias graves y con una probabilidad moderada a alta de apnea obstructiva del sueño basada en la evaluación previa. Aunque los estudios en el hogar no pueden cuantificar las diferentes etapas del sueño, son efectivos para proporcionar un índice fiable de eventos respiratorios y desaturación de oxígeno.
El diagnóstico de apnea obstructiva del sueño se realiza calculando el índice de hipopnea- apnea (IAH), que es el número de eventos respiratorios anormales por hora de sueño. El tratamiento para la apnea obstructiva del sueño se considera si el índice de hipopnea- apnea es superior a 5 eventos por hora en presencia de síntomas clínicos relacionados con el sueño, o superior a 15 eventos por hora en ausencia de síntomas, evidenciando la necesidad de intervención para manejar y mitigar las complicaciones asociadas con este trastorno.
Tratamiento
En el manejo de la apnea obstructiva del sueño, la pérdida de peso y la evitación estricta del alcohol y de medicamentos hipnóticos constituyen los primeros pasos recomendados. La obesidad es un factor de riesgo significativo para la apnea obstructiva del sueño, ya que el exceso de tejido adiposo en la región cervical y faríngea puede obstruir las vías respiratorias. La reducción de peso puede, en muchos casos, aliviar o incluso resolver el trastorno, dado que una disminución del 10-20% del peso corporal puede reducir significativamente la presión sobre las vías respiratorias. Sin embargo, se ha demostrado que muchos pacientes encuentran difícil alcanzar y mantener este rango de pérdida de peso necesario para lograr una mejoría completa.
El alcohol y los medicamentos hipnóticos tienen un efecto depresor sobre el sistema nervioso central, lo que induce una mayor relajación de los músculos de la faringe, facilitando el colapso de las vías respiratorias durante el sueño. Por lo tanto, evitar estos agentes es crucial para minimizar los episodios de apnea y mejorar la calidad del sueño.
Para los pacientes que no pueden lograr una pérdida de peso significativa o que requieren una intervención adicional, la terapia con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) se considera una opción altamente efectiva. El CPAP funciona al mantener una presión constante de aire en las vías respiratorias, evitando así el colapso faríngeo durante el sueño. Este tratamiento ha demostrado ser curativo para muchos pacientes con apnea obstructiva del sueño. Las máquinas de CPAP de autotitulación, que ajustan automáticamente el rango de presiones (generalmente entre 5 y 20 cm H₂O) en función de la obstrucción del flujo de aire detectado, permiten iniciar la terapia sin necesidad de un estudio de titulación de polisomnografía en el laboratorio, facilitando el acceso y el ajuste del tratamiento.
Sin embargo, el manejo de la apnea central del sueño, en la que hay una disfunción en el control respiratorio del cerebro, es más complejo. La servoventilación adaptativa, una modalidad avanzada de presión positiva que ajusta la ventilación durante las apneas centrales, ha mostrado ser inadecuada en pacientes con apnea central del sueño y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) alterada (menos del 45%). En estos pacientes, el uso de servoventilación adaptativa se asocia con un incremento en la mortalidad cardiovascular y en la mortalidad general, lo que ha llevado a su contraindicación en este grupo específico.
La adherencia al tratamiento con CPAP puede ser un desafío; estudios muestran que solo el 75% de los pacientes continúan utilizando CPAP nasal después de un año. La falta de adherencia puede ser atribuida a diversas razones, como incomodidad, ruido del dispositivo, o dificultad en el ajuste del equipo.
El oxígeno suplementario puede ser útil para reducir la gravedad de la desaturación nocturna, pero su uso no es recomendable como tratamiento de rutina para la apnea obstructiva del sueño, ya que puede prolongar las apneas al aumentar el tiempo que el paciente permanece sin flujo de aire.
Alternativamente, un dispositivo mandibular oral, también conocido como dispositivo de reposicionamiento mandibular, puede ser una opción efectiva para pacientes con apnea obstructiva del sueño leve a moderada. Este dispositivo, que se utiliza a la hora de acostarse, mantiene la mandíbula en una posición adelantada, ayudando a prevenir la oclusión de las vías respiratorias faríngeas. Para muchos pacientes, los dispositivos mandibulares ofrecen un tratamiento comparable al CPAP en términos de efectividad, especialmente en aquellos con formas menos graves de apnea obstructiva del sueño.
La uvulopalatofaringoplastia (UPPP) es una intervención quirúrgica utilizada en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño, que se realiza mediante la resección del tejido blando en la región faríngea, junto con la amputación de aproximadamente 15 mm del borde libre del paladar blando y la úvula. Este procedimiento tiene como objetivo ampliar el espacio en la faringe para reducir la obstrucción durante el sueño. La UPPP ha demostrado ser útil en aproximadamente el 50% de los pacientes seleccionados, aunque su eficacia varía. Se ha observado que es más efectiva en la reducción de los ronquidos que en la eliminación completa de los episodios de apnea. Esto se debe a que el procedimiento puede disminuir el colapso faríngeo, que es una causa principal de los ronquidos, pero puede no abordar completamente los mecanismos subyacentes de la apnea obstructiva en todos los casos.
La UPPP se puede realizar de manera ambulatoria y a menudo se emplea tecnología láser para realizar la resección del tejido, lo que minimiza el sangrado y acelera la recuperación. Sin embargo, la UPPP no siempre resulta en una solución definitiva para todos los pacientes con apnea obstructiva del sueño, y su éxito depende de la anatomía individual del paciente y de la extensión de la obstrucción faríngea.
En aquellos pacientes que presentan una deformidad septal nasal anatómica grave, puede ser necesaria una septoplastia nasal para corregir el tabique nasal desviado y mejorar el flujo de aire nasal. Esto puede ser un paso importante en la preparación para otros tratamientos o para mejorar la eficacia de la terapia conservadora.
La traqueostomía es un tratamiento definitivo para la apnea obstructiva del sueño al proporcionar una vía aérea alternativa directa al tráquea, eludiendo la obstrucción de las vías respiratorias superiores. Aunque eficaz en la eliminación de la obstrucción, la traqueostomía tiene varios efectos adversos. Entre estos se incluyen la formación de granulomas alrededor del estoma (la abertura creada en el cuello), dificultad para hablar, y riesgo de infección tanto en el estoma como en las vías respiratorias. Además, el cuidado a largo plazo de la traqueostomía puede ser complicado, especialmente en pacientes con obesidad, que pueden experimentar dificultades adicionales con el manejo del dispositivo.
Debido a estos efectos adversos y a la complejidad del cuidado postoperatorio, la traqueostomía y otros enfoques quirúrgicos de cirugía maxilofacial suelen reservarse para pacientes con apnea obstructiva del sueño que presentan arritmias potencialmente mortales o discapacidades severas, y que no han respondido adecuadamente a la terapia conservadora como la CPAP (presión positiva continua en las vías respiratorias).
La estimulación del nervio hipogloso es una opción terapéutica relativamente nueva para pacientes con apnea obstructiva del sueño moderada a grave que no responden a la CPAP y que tienen características anatómicas específicas. Esta técnica implica la implantación de un dispositivo que estimula el nervio hipogloso para activar los músculos de la lengua y mantener las vías respiratorias abiertas durante el sueño. Es una opción adecuada para pacientes con colapso no concéntrico de las vías respiratorias y un índice de masa corporal (IMC) menor o igual a 32. Esta modalidad puede ser efectiva para aquellos que no han tenido éxito con otros tratamientos y que cumplen con los criterios anatómicos y de peso específicos.
Fuente y lecturas recomendadas
- Edwards BA, Malhotra A, & Scharf SM. More than the sum of the respiratory events: personalized medicine approaches for obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200:691. [PMID: 31022356]
- Gottlieb DJ, & Punjabi NM. Diagnosis and management of obstructive sleep apnea: a review. JAMA. 2020;323:1389. [PMID: 32286648]
- Randerath WJ, & Verbraecken J. European Respiratory Society guideline on non-CPAP therapies for obstructive sleep apnoea. Eur Respir Rev. 2021;30:210200. [PMID: 34853097]
- Suurna MV, & Shapiro C. Obstructive sleep apnea: non-positive airway pressure treatments. Clin Geriatr Med. 2021;37:429. [PMID: 34210448]
Anatomía del hígado
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