El término «tifoidea por garrapatas» hace referencia a una variedad de fiebres rickettsiales manchadas, que suelen ser denominadas según su ubicación geográfica (por ejemplo, fiebre manchada del Mediterráneo, tifoidea de garrapata de Queensland, fiebre manchada oriental, fiebre por mordedura de garrapata africana, tifoidea de garrapata de Siberia, tifoidea de garrapata del noreste de Asia, tifoidea de garrapata de la India) o por sus características morfológicas (por ejemplo, fiebre boutonneuse). Se han identificado más de 30 especies de rickettsiosis del grupo de las fiebres manchadas en todo el mundo, especialmente en Europa y Asia, de las cuales 21 son patógenas en seres humanos (incluida Rickettsia rickettsii, como se mencionó anteriormente). Estas enfermedades son causadas por diversos organismos rickettsiales, como Rickettsia africae, Rickettsia australis, Rickettsia conorii, Rickettsia japonica, Rickettsia massiliae, Rickettsia parkeri, Rickettsia sibirica y Rickettsia 364D, y son transmitidas por varias especies de garrapatas.
Los perros y los animales silvestres, generalmente roedores e incluso reptiles, pueden actuar como reservorios para las fiebres rickettsiales. El factor de riesgo principal para la enfermedad es el viaje, especialmente entre los ecoturistas adultos mayores. Las rickettsiosis transmitidas por garrapatas son la principal fuente de infecciones rickettsiales en Europa y provocan un síndrome similar al observado en la fiebre manchada del Mediterráneo. Médicos de Argelia e India han reportado tifoidea por garrapatas endémica, lo que sugiere una posible pandemia de rickettsiosis transmitida por garrapatas.
En cuanto a las especies recientemente reconocidas, se incluyen Rickettsia helvetica, Rickettsia monacensis, Rickettsia massiliae y Rickettsia aeschlimannii. Otro síndrome descrito es la linfadenopatía transmitida por garrapatas/necrosis eritematoso-lymphadenopática de Dermacentor-linfadenopatía asociada con Rickettsia slovaca, Rickettsia candidatus, Rickettsia rioja y Rickettsia raoultii, caracterizado por la picadura de garrapata, la escara en el cuero cabelludo y la linfadenopatía cervical.
En una serie israelí de 42 infecciones por Rickettsia conorii, la historia de picadura de garrapata fue poco común (5%), las escaras fueron infrecuentes (12%) y la leucocitosis fue más frecuente que la leucopenia. En Australia, la tifoidea de garrapata de Queensland (QTT) presenta síntomas algo más graves que la fiebre exantemática. En una serie de casos de 22 pacientes que requirieron cuidados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), el 9% necesitó ventilación mecánica. La mortalidad se observó solo en los casos de QTT.
Manifestaciones clínicas
Los patógenos responsables de las rickettsiosis transmitidas por garrapatas suelen generar una escara o una mancha negra (conocida como tache noire) en el sitio de la picadura de la garrapata, un signo que puede ser útil para el diagnóstico. Sin embargo, en algunos casos, la fiebre boutonneuse, una forma de fiebre manchada, puede presentarse sin la formación de esta escara. Los síntomas comunes incluyen fiebre, cefalea, mialgias y exantema. En ocasiones, también pueden desarrollarse linfadenopatía dolorosa o linfangitis. En casos poco frecuentes, pueden aparecer lesiones papulovesiculares que podrían asemejarse a la rickettsialpox (pox rickettsial), una infección cutánea similar.
El daño endotelial provocado por los patógenos resulta en edema perivascular, necrosis dérmica y, en casos raros, la aparición de púrpura fulminante y fascitis necrosante. La púrpura fulminante, una condición caracterizada por la rápida aparición de hemorragias cutáneas y daño vascular grave, es una complicación poco común, pero puede ser mortal si no se trata adecuadamente. Además de las manifestaciones dermatológicas, se ha documentado la aparición de adenopatía regional (inflamación de los ganglios linfáticos cercanos al sitio de la picadura) y lesiones diseminadas que afectan a varias áreas del cuerpo.
Las complicaciones sistémicas incluyen daño renal, ruptura esplénica y hepatitis, que a veces se presenta con necrosis hepática focal. La retinitis multifocal, una inflamación de la retina que afecta la visión, también se ha reportado como una complicación en algunos casos. En cuanto a las manifestaciones neurológicas, aunque son raras, se han observado trastornos como encefalitis (inflamación del cerebro), ophtalmoplejía internuclear (parálisis ocular que afecta la coordinación de los movimientos de los ojos), arteritis de las arterias vertebrales, que se puede acompañar de disfagia relacionada con la afectación del nervio glosofaríngeo, así como la posible implicación coronaria.
A pesar de ser raros, otros efectos neurológicos graves, como la púrpura fulminante y el síndrome hemofagocítico (una condición en la cual el sistema inmunológico se sobreexcita y empieza a destruir células sanguíneas sanas), también han sido documentados en algunos pacientes infectados con rickettsiosis transmitida por garrapatas. Estas manifestaciones resaltan la naturaleza compleja y multifacética de la enfermedad, que puede variar significativamente en su presentación clínica, desde formas leves hasta complicaciones potencialmente mortales.
Exámenes diagnósticos
El diagnóstico de las rickettsiosis transmitidas por garrapatas se basa principalmente en la evaluación clínica del paciente, dado que los signos y síntomas pueden ser altamente sugestivos de la enfermedad. La confirmación del diagnóstico se realiza mediante técnicas serológicas o de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), aunque el cultivo también puede emplearse, aunque tiene una sensibilidad inferior en comparación con los otros métodos mencionados. En los casos donde se presenta, la escara (tache noire) en el lugar de la picadura de la garrapata puede servir como un hallazgo diagnóstico adicional, ya que es característica de la infección por ciertos patógenos rickettsiales. Sin embargo, en algunas formas de fiebre manchada, como la fiebre boutonneuse, esta escara puede no estar presente.
Tratamiento y prevención
El tratamiento debe iniciarse a la sospecha clínica de la infección, ya que el retraso en el inicio de la terapia es la principal causa de aumento de la morbilidad asociada con esta enfermedad. El tratamiento de primera línea incluye el uso de antibióticos orales, como la doxiciclina (100 mg dos veces al día) o el cloranfenicol (50–75 mg por kilogramo de peso corporal al día, distribuidos en cuatro dosis divididas) durante un período de 7 a 10 días. Se debe tener precaución al utilizar ciprofloxacina, ya que se ha asociado con un peor pronóstico y un incremento en la gravedad de la enfermedad, especialmente en la fiebre manchada del Mediterráneo. En las áreas endémicas, los médicos de atención primaria a menudo incluyen macrólidos en el manejo de las enfermedades febril agudas para cubrir posibles infecciones por rickettsias, aunque la combinación de azitromicina y rifampicina se considera eficaz y segura durante el embarazo.
En cuanto a la prevención, se recomienda el uso de ropa protectora, repelentes de insectos y una inspección regular para la detección y eliminación de garrapatas. En los casos graves, especialmente cuando se presentan fallos multiorgánicos, puede ser necesario el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), con especial atención a la insuficiencia respiratoria, que es una de las complicaciones más comunes en los casos graves. Las muertes son más frecuentes en la fiebre manchada transmitida por garrapatas que en la fiebre exantemática, también conocida como fiebre por garrapata, especialmente cuando no se inicia un tratamiento adecuado a tiempo. En los casos más graves, la defervescencia (disminución de la fiebre) puede demorar más de 48 horas, lo que indica una mayor gravedad de la infección.
Un agente previamente clasificado como responsable de la fiebre tifoidea endémica o murina, la fiebre por pulgas de gato, que es causada por Rickettsia felis, se ha reclasificado más apropiadamente como una forma de fiebre manchada. Este agente patógeno se ha asociado principalmente con la exposición a pulgas de gatos y zarigüeyas. Aunque las enfermedades causadas por Rickettsia felis parecen ser ubicuas, la mayoría de los casos en los Estados Unidos ocurren en el sur de Texas, California y posiblemente en Hawái, y se concentran en las estaciones de primavera y verano. En México y Suecia se han reportado casos de enfermedad neurológica aguda asociada con este agente, y en Indonesia se han registrado raras muertes atribuibles a esta rickettsia. El tratamiento para esta fiebre manchada es el mismo que el utilizado para otras rickettsiosis transmitidas por garrapatas, generalmente con tetraciclinas, como la doxiciclina.
La evidencia de laboratorio sugiere que los organismos no rickettsiales asociados con fiebres manchadas tienden a ser menos sensibles a los macrólidos, lo que subraya la importancia de elegir adecuadamente el antibiótico en función de la etiología del agente patógeno responsable de la infección. En términos generales, los casos de fiebre manchada no asociados a rickettsias tienen un pronóstico mejor que aquellos causados por Rickettsia rickettsii, el agente etiológico de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Bagshaw R et al. The characteristics and clinical course of patients with scrub typhus and Queensland tick typhus infection requiring intensive care unit admission: a 23-year case series from Queensland, tropical Australia. Am J Trop Med Hyg. 2020;103:2472. [PMID: 32959771]
- Cohen R et al. Spotted fever group rickettsioses in Israel, 20102019. Emerg Infect Dis. 2021;27:2117. [PMID: 34286684]
