El soporte nutricional está indicado en pacientes que se encuentran desnutridos o que presentan un riesgo elevado de desarrollar desnutrición. Esta intervención terapéutica resulta esencial en aquellos individuos cuya ingesta oral de nutrientes es insuficiente o imposible debido a diversas condiciones clínicas.
Entre las indicaciones más frecuentes para la nutrición enteral —que consiste en la administración de nutrientes directamente al tracto gastrointestinal mediante sondas— se encuentran la disfagia (dificultad o imposibilidad para tragar), la necesidad de ventilación mecánica que impide la alimentación oral, y la existencia de obstrucciones o fístulas de alto débito que requieren que la nutrición se administre en una zona del tracto gastrointestinal situada distal a dichas alteraciones. Asimismo, estados hipermetabólicos, como los que ocurren en pacientes con quemaduras extensas o traumatismos severos, justifican el uso de la nutrición enteral debido al incremento significativo en los requerimientos energéticos y proteicos.
Por otro lado, la nutrición parenteral —que implica la administración de nutrientes por vía intravenosa, generalmente a través de una vena central— se reserva para situaciones en las que la nutrición enteral está contraindicada o resulta inviable. Esto ocurre, por ejemplo, en casos de obstrucción del intestino delgado, íleo paralítico (ausencia de motilidad intestinal), síndrome de intestino corto (cuando la longitud del intestino no permite una absorción adecuada de nutrientes), y en la presencia de fístulas complejas que impiden una adecuada utilización del tracto gastrointestinal.
Es importante destacar que, en la mayoría de las demás condiciones clínicas, los estudios no han demostrado de forma concluyente una ventaja significativa del soporte nutricional en comparación con el tratamiento médico convencional sin esta intervención. Por esta razón, la decisión de iniciar soporte nutricional debe ser cuidadosamente evaluada.
La Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN, por sus siglas en inglés) ha desarrollado recomendaciones orientadas a un uso racional del soporte nutricional. Estas directrices subrayan la importancia de individualizar cada caso, considerando cuidadosamente los riesgos, beneficios y costos asociados con la terapia nutricional. Además, enfatizan la necesidad de realizar evaluaciones nutricionales exhaustivas que permitan identificar a los pacientes que se beneficiarían de intervenciones nutricionales agresivas, garantizando así una atención médica más precisa y eficaz.
La selección del método más adecuado de soporte nutricional debe basarse en una evaluación detallada de la funcionalidad del tracto gastrointestinal, la duración prevista de la intervención nutricional y la capacidad del método para satisfacer los requerimientos nutricionales específicos del paciente. Esta decisión debe orientarse a cubrir las necesidades metabólicas con el menor riesgo posible para el paciente y al menor costo para el sistema de salud.
En la mayoría de los casos clínicos, la alimentación enteral representa la primera opción, ya que es más segura, menos costosa y conlleva importantes ventajas fisiológicas en comparación con la nutrición parenteral. La preservación de la integridad de la mucosa intestinal, el mantenimiento de la flora bacteriana beneficiosa y la prevención de la translocación bacteriana son algunos de los beneficios más relevantes del uso del tubo digestivo para la administración de nutrientes.
Antes de recurrir a formas especializadas de soporte enteral —como la administración por sonda nasogástrica o gastrostomía—, deben explorarse estrategias menos invasivas para aumentar la ingesta oral. Entre estas medidas se incluyen la consideración de las preferencias alimentarias del paciente, la flexibilización de las prescripciones dietéticas, la adecuada programación de las comidas en función de los estudios diagnósticos y la administración de medicamentos, así como el aprovechamiento de alimentos traídos por familiares o cuidadores. Estas acciones simples pueden ser efectivas para incrementar la ingesta calórica y evitar la necesidad de intervenciones más complejas.
En aquellos pacientes que no logran consumir suficientes nutrientes durante las comidas regulares para cubrir sus requerimientos, puede recurrirse a suplementos orales. Estos productos, administrados como colaciones o en reemplazo de bebidas con bajo valor calórico, representan una herramienta valiosa para mejorar el aporte nutricional total. Existen diversas formulaciones diseñadas para responder a las necesidades específicas de distintas condiciones clínicas. Estas fórmulas varían en su contenido de fibra, lactosa, densidad calórica, nivel proteico y concentración de electrolitos, lo que permite una personalización de la terapia nutricional en función del estado clínico, metabólico y digestivo del paciente.
Los pacientes que presentan un tracto gastrointestinal funcional, pero que no pueden ingerir una cantidad adecuada de alimentos por vía oral o que no pueden deglutir de forma segura, son candidatos apropiados para recibir soporte nutricional enteral mediante alimentación por sonda. Este enfoque terapéutico permite preservar la función digestiva, estimular la motilidad intestinal, mantener la integridad de la mucosa y evitar la atrofia del epitelio intestinal, contribuyendo así a una mejor respuesta inmunológica y a una recuperación clínica más eficiente.
En situaciones en las que se anticipa una necesidad nutricional enteral de corta duración, se emplean dispositivos de acceso enteral transitorio que terminan en el estómago o en el intestino delgado, y que se introducen por la nariz o la boca. Los ejemplos más comunes incluyen las sondas orogástricas, nasogástricas, nasoduodenales y nasoyeyunales. La colocación de estos dispositivos a pie de cama es una práctica habitual y generalmente exitosa. No obstante, la colocación postpilórica —es decir, más allá del píloro gástrico— puede presentar dificultades técnicas, y en algunos casos es necesario recurrir a métodos de asistencia como la fluoroscopía o la endoscopía para posicionar adecuadamente la sonda en el duodeno o en el yeyuno. En todos los casos, la confirmación radiológica de la correcta ubicación de la sonda es indispensable antes de iniciar la administración de nutrientes, con el fin de prevenir complicaciones como la aspiración pulmonar o la alimentación en un sitio incorrecto.
Cuando se requiere una nutrición enteral prolongada, es decir, de más de cuatro a seis semanas de duración, se opta por dispositivos de acceso enteral de largo plazo que se colocan directamente en el estómago o en el intestino delgado. Estas sondas, conocidas como enterostomías, incluyen la gastrostomía percutánea, la yeyunostomía y la gastro-yeyunostomía, y pueden ser insertadas por vía endoscópica, radiológica o quirúrgica, según la condición clínica del paciente y los recursos disponibles.
La elección del tipo de dispositivo enteral debe estar guiada por diversos factores, entre ellos la duración prevista del soporte nutricional, la anatomía del paciente, el riesgo de aspiración y el impacto sobre la calidad de vida. En pacientes con alto riesgo de aspiración, la alimentación directamente en el intestino delgado puede ofrecer ciertas ventajas, ya que reduce la posibilidad de reflujo gástrico y aspiración pulmonar. Sin embargo, esta estrategia no garantiza la prevención total de la aspiración, especialmente en casos en los que el píloro está patológicamente abierto o la motilidad gástrica está comprometida.
En cuanto al esquema de administración de la nutrición enteral, los pacientes alimentados a través del estómago pueden recibir alimentación en bolo, de forma intermitente (o «cíclica») o de manera continua, lo que permite mayor flexibilidad según la tolerancia y la rutina del paciente. Por el contrario, aquellos alimentados por vía yeyunal o duodenal requieren necesariamente el uso de una bomba de infusión para suministrar el alimento de manera continua o cíclica, ya que la administración en bolo está contraindicada debido a la capacidad limitada del intestino delgado para manejar grandes volúmenes de forma rápida, lo que podría generar intolerancia o complicaciones digestivas.
Los pacientes que requieren soporte nutricional pero que presentan un tracto gastrointestinal comprometido son candidatos para recibir nutrición parenteral. Este tipo de soporte se utiliza cuando la administración de nutrientes por vía enteral no es posible o está contraindicada, y su objetivo es cubrir las necesidades nutricionales esenciales de los pacientes sin depender del tracto digestivo. La nutrición parenteral se administra directamente en el torrente sanguíneo, lo que permite una absorción total y rápida de los nutrientes, sin necesidad de pasar por el sistema digestivo.
El sitio preferido para la entrega de nutrición parenteral es una vena central, siendo la más comúnmente utilizada la vena subclavia. La nutrición parenteral administrada por vía central está reservada principalmente para pacientes que están desnutridos y requieren soporte nutricional durante más de siete días. La infusión se realiza a través de catéteres intravenosos que se colocan de forma percutánea mediante técnicas estériles. Es fundamental que el catéter se ubique correctamente en la vena cava superior, lo cual debe ser documentado mediante estudios radiográficos antes de iniciar la infusión de la solución nutricional. Este procedimiento debe ser realizado por personal capacitado, ya que el mantenimiento adecuado de los catéteres es crucial para prevenir infecciones y otras complicaciones relacionadas con el uso de estos dispositivos.
Por otro lado, la nutrición parenteral administrada a través de una vena periférica se emplea con mayor frecuencia en pacientes que no están desnutridos, pero que requieren soporte nutricional parenteral de corto plazo. Este tipo de nutrición se suministra a través de líneas intravenosas estándar, y aunque los eventos adversos graves son poco frecuentes, se presenta una mayor incidencia de complicaciones menores como flebitis (inflamación de las venas), infiltración de las líneas intravenosas y sobrecarga de volumen. La flebitis y la infiltración, que ocurren cuando el líquido intravenoso se filtra fuera de la vena, son complicaciones comunes asociadas con el uso de venas periféricas, pero generalmente no son graves si se manejan adecuadamente.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
