El litio es un fármaco ampliamente utilizado en el tratamiento de la depresión bipolar y otros trastornos psiquiátricos debido a su capacidad para estabilizar el estado de ánimo y reducir los episodios maníacos y depresivos característicos de esta afección. A lo largo de las últimas décadas, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de trastornos del ánimo, especialmente en el trastorno bipolar, donde actúa modulando la neurotransmisión en el cerebro y alterando la excitabilidad neuronal, lo que ayuda a regular las fluctuaciones extremas del estado emocional. Además de su uso en la depresión bipolar, también se ha utilizado en el manejo de otros trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia y el trastorno depresivo mayor, aunque su aplicación en estos contextos es menos común.
Una de las características distintivas del litio es su metabolismo y eliminación en el organismo. Este medicamento es eliminado casi exclusivamente a través de los riñones, lo que significa que su excreción depende de la función renal. Esta particularidad implica que los pacientes con trastornos renales, tanto agudos como crónicos, tienen un riesgo aumentado de acumulación del fármaco en el cuerpo. Cuando la función renal está comprometida, la capacidad de los riñones para excretar el litio se ve reducida, lo que puede llevar a niveles tóxicos en la sangre.
La intoxicación por litio se produce de forma gradual cuando hay una acumulación crónica del medicamento debido a una dosis excesiva accidental o a un deterioro renal progresivo. Este tipo de intoxicación es mucho más común y, generalmente, más grave que la intoxicación aguda provocada por una sobredosis oral puntual. En la intoxicación crónica, los síntomas suelen desarrollarse de manera más lenta y pueden incluir signos neurológicos como temblores, alteraciones del equilibrio, confusión mental, somnolencia y, en casos graves, daño renal irreversible o complicaciones cardíacas.
Es importante señalar que la toxicidad crónica del litio es particularmente peligrosa porque los síntomas pueden no ser evidentes de inmediato y pueden confundirse con otros trastornos. A medida que el litio se acumula en el cuerpo, los efectos tóxicos se vuelven progresivamente más pronunciados, lo que hace que el diagnóstico y la intervención temprana sean fundamentales para prevenir complicaciones severas. Por lo tanto, los pacientes bajo tratamiento con litio deben someterse a monitoreos periódicos de los niveles séricos del fármaco y de la función renal para evitar riesgos de intoxicación, especialmente aquellos con antecedentes de afecciones renales o que estén tomando otros medicamentos que puedan interferir con la eliminación del litio.
Manifestaciones clínicas
La intoxicación por litio, en sus formas de toxicidad leve a moderada, se caracteriza por una serie de manifestaciones clínicas que reflejan el efecto del litio sobre el sistema nervioso central y otros sistemas orgánicos. Inicialmente, los pacientes pueden presentar síntomas como letargo, confusión mental, temblores, ataxia (falta de coordinación motora) y dificultad para articular palabras, conocida como disartria. A medida que la intoxicación progresa, los signos clínicos pueden volverse más graves e incluyen movimientos musculares involuntarios, como los espasmos mioclónicos, delirium, coma e incluso convulsiones. Estos síntomas reflejan el impacto tóxico del litio en la función neurológica y, en particular, en la excitabilidad neuronal.
La recuperación de la intoxicación por litio, especialmente en casos severos, puede ser lenta y, en algunos casos, incompleta. Esto se debe a que la toxicidad puede provocar daños celulares y alteraciones metabólicas que requieren un tiempo considerable para revertirse. Además, los efectos tóxicos pueden ser tan intensos que, aunque el paciente se recupere clínicamente, algunas secuelas pueden perdurar.
En cuanto a los estudios de laboratorio, los pacientes con intoxicación crónica suelen presentar alteraciones en los parámetros renales, que son indicadores clave de la disfunción orgánica inducida por el litio. La creatinina sérica está frecuentemente elevada, lo que indica una reducción de la capacidad de filtración renal. Además, la relación entre el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y la creatinina puede estar alterada, generalmente incrementada, debido a una contracción del volumen extracelular, lo que refleja un estado de deshidratación o insuficiencia renal leve a moderada. También es común observar un aumento en el recuento de glóbulos blancos (WBC, por sus siglas en inglés), lo que puede ser una respuesta del sistema inmune ante el daño celular o una inflamación asociada con la intoxicación.
En el electrocardiograma (ECG), los hallazgos más característicos de la toxicidad por litio incluyen la aplanamiento o inversión de la onda T, un signo de alteración en la repolarización cardíaca. En algunos casos, también se puede observar bradicardia (frecuencia cardíaca anormalmente baja) o incluso un arresto del nodo sinusal, lo que indica un daño potencial en la conducción eléctrica del corazón. Estas alteraciones son especialmente relevantes, ya que pueden comprometer la función cardiovascular del paciente y poner en riesgo su estabilidad clínica.
Además de los efectos en el sistema nervioso y cardiovascular, la intoxicación por litio, especialmente en dosis altas o en situaciones de sobredosis, puede inducir un trastorno conocido como diabetes insípida nefrogénica. Esta condición se caracteriza por la incapacidad de los riñones para concentrar la orina adecuadamente, lo que provoca poliuria (exceso de producción de orina) y polidipsia (sed excesiva). Esta complicación puede ocurrir tanto en casos de sobredosis como en aquellos en los que se administran dosis terapéuticas, especialmente si la función renal ya está comprometida.
Por último, la exposición prolongada al litio también ha sido asociada con disfunciones en las glándulas tiroides y paratiroides. En particular, se ha observado hipotiroidismo como una consecuencia de la administración crónica de litio, lo que se manifiesta por síntomas como fatiga, aumento de peso, depresión y alteraciones en la regulación del metabolismo. En algunos casos, la función paratiroidea también puede verse afectada, lo que puede resultar en alteraciones en los niveles de calcio y fósforo en sangre. La implicación de estos sistemas endocrinos es un aspecto importante a considerar en los pacientes que reciben tratamiento a largo plazo con litio.
Exámenes diagnósticos
La interpretación de los niveles de litio en sangre puede resultar compleja debido a las características particulares de este medicamento, especialmente su estrecha ventana terapéutica. El litio es un fármaco con un rango terapéutico muy limitado, lo que significa que una pequeña variación en sus concentraciones plasmáticas puede tener consecuencias clínicas significativas. La dosis terapéutica se encuentra típicamente en el rango de 0.8 a 1.2 miliequivalentes por litro (mEq/L), y cualquier nivel que supere ligeramente este intervalo puede dar lugar a intoxicación crónica. Esto implica que los niveles de litio solo ligeramente elevados respecto al rango terapéutico pueden causar efectos tóxicos a largo plazo, lo que complica el manejo clínico de los pacientes bajo tratamiento prolongado.
Una de las dificultades inherentes a la medición de los niveles de litio radica en el comportamiento farmacocinético del fármaco. En situaciones de ingestión aguda, es posible que los niveles de litio en sangre sean transitoriamente elevados, incluso hasta niveles extremadamente altos, como 10 mEq/L. Sin embargo, esto no siempre se acompaña de síntomas inmediatos. Este fenómeno ocurre porque el litio no se distribuye uniformemente en los tejidos del cuerpo de manera instantánea, lo que puede dar lugar a una discrepancia temporal entre los niveles sanguíneos y la distribución real del fármaco en los diferentes compartimentos del organismo. Durante este período, los niveles de litio pueden no reflejar la gravedad de la intoxicación que podría desarrollarse con el tiempo, lo que puede dificultar el diagnóstico clínico y retrasar la intervención adecuada.
Además, los niveles de litio pueden verse alterados por factores técnicos durante la obtención de las muestras de sangre. Un aspecto importante a tener en cuenta es que el uso de tubos de recogida de sangre con tapa verde, que contienen heparina de litio, puede dar lugar a una medición erróneamente elevada de los niveles de litio. En estos casos, se pueden obtener lecturas de hasta 6 a 8 mEq/L, lo que podría interpretarse como una intoxicación grave cuando, en realidad, los niveles de litio en el paciente no son tan altos. Esta interferencia técnica es una fuente de error que puede complicar la interpretación de los resultados de laboratorio y, por lo tanto, el manejo del paciente.
Tratamiento
El tratamiento de una sobredosis oral aguda de litio requiere un enfoque multifacético que busque minimizar la absorción del fármaco, estabilizar al paciente y prevenir complicaciones adicionales.
Prevención de la absorción sistémica
En casos de sobredosis oral aguda de litio, uno de los primeros objetivos es reducir la absorción del fármaco en el tracto gastrointestinal. Esto se puede lograr mediante procedimientos como el lavado gástrico o la irrigación intestinal completa. El lavado gástrico consiste en introducir un líquido en el estómago a través de una sonda nasogástrica, con el fin de eliminar el contenido gástrico que contiene litio antes de que se absorba en el sistema. Este procedimiento se recomienda especialmente en las primeras horas posteriores a la ingestión, cuando el litio aún se encuentra en el tracto gastrointestinal.
La irrigación intestinal completa es otra técnica que se utiliza para eliminar el contenido intestinal de manera más efectiva. En este proceso, el paciente ingiere grandes cantidades de un agente como el polietilenglicol, que ayuda a limpiar completamente el tracto gastrointestinal, promoviendo la evacuación rápida de cualquier residuo tóxico. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, a diferencia de otros venenos, el litio no se adsorbe en el carbón activado, lo que significa que el uso de este tipo de tratamiento no tiene ninguna utilidad en la intoxicación por litio.
Evaluación y estabilización inicial
Una vez que se ha intentado reducir la absorción del litio, es esencial evaluar la función renal del paciente, así como su estado de volumen. Dado que el litio se elimina casi exclusivamente por los riñones, cualquier alteración en la función renal puede hacer que el fármaco se acumule en el organismo y provoque toxicidad, incluso si la sobredosis no fue extremadamente alta. Además, el manejo del estado de volumen es fundamental, ya que el litio puede inducir deshidratación, lo que podría agravar aún más la intoxicación. Para esto, se recomienda administrar líquidos intravenosos que contengan soluciones salinas para restaurar el equilibrio hídrico y evitar la contracción del volumen extracelular, una complicación frecuente asociada con la intoxicación por litio.
Monitoreo y manejo de niveles de litio
Es crucial monitorizar de manera continua los niveles séricos de litio para evaluar el grado de intoxicación y la eficacia de las intervenciones. Los niveles elevados de litio en sangre son indicativos de una intoxicación, y las decisiones terapéuticas, como la necesidad de realizar diálisis, dependen de estos valores. Sin embargo, dado que la interpretación de los niveles de litio en sangre puede ser compleja (como se discutió previamente), es recomendable que los médicos soliciten la asistencia de un toxicólogo médico para interpretar estos resultados y determinar la necesidad de medidas adicionales, como la diálisis.
Consideración de diálisis
La diálisis es uno de los tratamientos más efectivos para eliminar el litio del cuerpo, especialmente en situaciones de intoxicación grave. La diálisis hemodialítica se utiliza principalmente en pacientes con niveles séricos de litio superiores a 4–5 mEq/L, o en aquellos que presentan síntomas clínicos graves de intoxicación. La diálisis permite eliminar rápidamente el litio del torrente sanguíneo, lo que es crucial cuando el paciente está marcadamente sintomático, ya sea por signos neurológicos como confusión, convulsiones, o alteraciones cardiovasculares como arritmias graves.
El tratamiento con diálisis se indica particularmente en casos donde la función renal está comprometida, ya que los riñones no pueden eliminar el litio de manera eficaz, lo que hace que el fármaco se acumule en niveles peligrosos. Sin embargo, si la diálisis hemodialítica no está disponible o si el paciente no es candidato adecuado para este tratamiento, se puede considerar una alternativa denominada terapia de reemplazo renal continuo. Este enfoque es similar a la diálisis, pero se realiza de manera más gradual y continua, lo que puede ser útil en pacientes críticamente enfermos que no toleran tratamientos más agresivos o rápidos.
Enfoque multidisciplinario
El manejo de una intoxicación por litio requiere una atención médica especializada y un enfoque multidisciplinario. Los médicos deben trabajar junto con toxicólogos, nefrólogos y otros especialistas para tomar decisiones informadas sobre la necesidad de intervenciones agresivas como la diálisis, la monitorización continua de los niveles de litio y la evaluación de posibles complicaciones adicionales. Es importante considerar todos los aspectos del tratamiento de manera integral, desde la reducción de la absorción inicial hasta la evaluación de la función renal y la implementación de estrategias terapéuticas para corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos y prevenir los efectos tóxicos a largo plazo.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Hlaing PM et al. Neurotoxicity in chronic lithium poisoning. Intern Med J. 2020;50:427. [PMID: 31211493]
- Tan HJ et al. Lithium neurotoxicity with electroencephalogram changes. BMJ Case Rep. 2021;14:e246499. [PMID: 34789530]
- The Extracorporeal Treatments in Poisoning Workgroup; https:// www.extrip-workgroup.org/lithium, Accessed 2/14/2024.
