La neumonitis por hipersensibilidad (NH), también conocida como alveolitis alérgica extrínseca, es una enfermedad pulmonar inflamatoria que se caracteriza por una respuesta inmunitaria exagerada a la inhalación de ciertos antígenos. A diferencia de las enfermedades atópicas y asmáticas, que están relacionadas con una predisposición genética y una respuesta inmune mediada por inmunoglobulina E (IgE), la NH se origina a partir de una respuesta inflamatoria crónica a antígenos orgánicos inhalados.
La patogenia de la neumonitis por hipersensibilidad involucra una reacción inmunitaria compleja que no se ajusta a los patrones típicos de la atopia. En lugar de una respuesta IgE mediada que desencadena liberación de histamina y otras mediadores inflamatorios, la NH está asociada con una reacción de hipersensibilidad tipo III o IV, que involucra la activación de células T y la producción de anticuerpos IgG contra los antígenos inhalados. Esta exposición crónica provoca una respuesta inflamatoria en los alvéolos, las unidades funcionales de los pulmones donde ocurre el intercambio gaseoso.
Los antígenos responsables de la neumonitis por hipersensibilidad son predominantemente orgánicos y pueden derivarse de diversas fuentes, entre ellas microbios, productos aviares (como plumas y excrementos de aves), y otros antígenos animales. Menos comúnmente, también se ha observado que algunos agentes inorgánicos pueden precipitar la enfermedad, aunque este caso es menos frecuente. Cuando los antígenos orgánicos son inhalados, pueden inducir una respuesta inmune en el tejido pulmonar que lleva a la inflamación del intersticio alveolar y a la acumulación de células inflamatorias, como linfocitos T y macrófagos.
La inflamación crónica en la NH se manifiesta en una serie de cambios patológicos en los pulmones, incluyendo la infiltración de células inflamatorias en los espacios alveolares y el desarrollo de fibrosis intersticial en etapas avanzadas. Los síntomas clínicos incluyen tos, dificultad respiratoria y fiebre, que pueden variar en intensidad según la duración y la intensidad de la exposición al antígeno. La enfermedad puede evolucionar a una forma aguda, subaguda o crónica, dependiendo del tiempo de exposición y del tipo de antígeno.
Causas
La neumonitis por hipersensibilidad (NH) es una enfermedad pulmonar inflamatoria provocada por una respuesta inmunitaria específica frente a la inhalación de ciertos antígenos. Estos antígenos pueden proceder de diversas fuentes, y su identificación es crucial para el diagnóstico y manejo de la enfermedad. A continuación, se detallan algunas causas seleccionadas de neumonitis por hipersensibilidad, explicando la fuente del antígeno y cómo está relacionado con la enfermedad.
- Farmer’s Lung (Pulmón del agricultor): Esta forma de neumonitis por hipersensibilidad se asocia con la exposición a ciertos microorganismos presentes en el heno mohoso. El antígeno predominante en este caso es Saccharopolyspora rectivirgula (anteriormente conocido como Micropolyspora faeni), una bacteria actinobacteriana. También se ha implicado a Thermoactinomyces vulgaris. Estos microorganismos proliferan en el heno y otros materiales orgánicos en descomposición, produciendo antígenos que, al ser inhalados, inducen una respuesta inflamatoria en los pulmones de los agricultores.
- Humidifier Lung (Pulmón del humidificador): En esta variante, el antígeno responsable es el actinobacterias termofílicas, que pueden proliferar en sistemas de humidificación, calefacción o acondicionadores de aire contaminados. Estos organismos termófilos, al proliferar en condiciones húmedas, liberan esporas y otros fragmentos microbianos que se inhalan, desencadenando una respuesta inflamatoria en el pulmón del individuo expuesto.
- Bird Fancier’s Lung (Pulmón del aficionado a las aves): El antígeno en esta enfermedad proviene de proteínas aviares presentes en el suero y excrementos de aves. Los avicultores, al manejar aves o sus desechos, están expuestos a estas proteínas que, al ser inhaladas, provocan una reacción inmune en los pulmones.
- Bagassosis (Bagacosis): Esta condición está relacionada con la exposición a fibra de caña de azúcar mohoso(bagazo), que contiene antígenos de Thermoactinomyces sacchari y Thermoactinomyces vulgaris. Estos actinobacterianos proliferan en el bagazo en condiciones de humedad, y al inhalar polvo de bagazo contaminado, los trabajadores pueden desarrollar una inflamación pulmonar crónica.
- Sequoiosis: Los antígenos responsables en esta forma de neumonitis provienen de hongos como Graphium, Aureobasidium, entre otros, que están presentes en el aserrín de secuoya mohoso. La exposición a estos hongos, presentes en la madera en descomposición, puede causar una respuesta inflamatoria en el pulmón.
- Maple Bark Stripper’s Disease (Enfermedad del pelador de corteza de arce): La fuente de antígenos en esta enfermedad es Cryptostroma corticale (anteriormente conocido como Coniosporium corticale), un hongo que crece en troncos o cortezas de arce en descomposición. Los trabajadores que manejan madera afectada pueden inhalar esporas del hongo, lo que lleva a la inflamación pulmonar.
- Mushroom Picker’s Disease (Enfermedad del recolector de hongos): Similar al pulmón del agricultor, los antígenos causantes son los hongos presentes en compost mohoso. Las esporas y fragmentos de hongos presentes en el compost pueden causar una respuesta inflamatoria cuando son inhalados por los recolectores de hongos.
- Suberosis: Esta variante está asociada con la exposición a Penicillium frequentans, un hongo encontrado en polvo de corcho mohoso. Los trabajadores que manejan corcho contaminado pueden desarrollar una neumonitis por hipersensibilidad debido a la inhalación de esporas de Penicillium.
- Detergent Worker’s Lung (Pulmón del trabajador de detergentes): En este caso, el antígeno involucrado es una enzima producida por Bacillus subtilis, utilizada en algunos aditivos en detergentes. La exposición prolongada a estas enzimas puede inducir una respuesta inflamatoria en los pulmones de los trabajadores que manejan estos productos.
Patología
La neumonitis por hipersensibilidad (NH) se presenta en diferentes formas clínicas, y su evolución puede variar dependiendo de la duración y la intensidad de la exposición al antígeno ofensivo. En su forma aguda, la enfermedad se desencadena por una reacción de hipersensibilidad inmunológica que resulta en una inflamación pulmonar significativa. Entender esta respuesta y la importancia de un diagnóstico oportuno es crucial para gestionar adecuadamente la condición.
La hipersensibilidad en la NH se manifiesta a través de una reacción inflamatoria mediada principalmente por células T y la producción de anticuerpos IgG contra los antígenos inhalados. Esta respuesta inmunológica resulta en la acumulación de células inflamatorias en los tejidos pulmonares, lo que lleva a una serie de cambios patológicos característicos. En el contexto de la NH aguda, la inflamación se desarrolla de manera rápida tras la exposición al antígeno, provocando síntomas clínicos como tos, fiebre, y dificultad respiratoria.
La histopatología de la neumonitis aguda por hipersensibilidad muestra un patrón distintivo. En los estudios de tejido, se observa un infiltrado intersticial predominante de linfocitos y células plasmáticas en el intersticio pulmonar y en los espacios aéreos. Estos infiltrados celulares reflejan la respuesta inmunitaria activa contra los antígenos presentes en el pulmón. Además, pueden formarse granulomas no caseantes, que son aggregaciones de células inflamatorias organizadas en forma de nódulos sin necrosis caseosa, diferenciándose así de los granulomas típicos de la tuberculosis.
El diagnóstico rápido de la NH aguda es crucial, ya que los síntomas suelen ser reversibles si se elimina prontamente el antígeno ofensivo del entorno del paciente. La intervención temprana puede prevenir el desarrollo de la enfermedad crónica y permitir una recuperación completa. Si la exposición al antígeno continúa, la inflamación inicial puede progresar a una forma más crónica de neumonitis por hipersensibilidad. En esta fase crónica, la enfermedad puede adquirir características fibróticas, con un progresivo reemplazo del tejido pulmonar normal por tejido cicatricial fibroso. Esto puede llevar a una disminución irreversible de la función pulmonar y a la aparición de síntomas respiratorios persistentes.
Manifestaciones clínicas
Enfermedad aguda
La neumonitis por hipersensibilidad (NH) aguda se manifiesta con una serie de síntomas y hallazgos clínicos distintivos que reflejan la respuesta inflamatoria inmediata a la exposición a antígenos inhalados. Esta forma de la enfermedad se desarrolla generalmente en un plazo breve, desde unos pocos días hasta unas semanas después de la exposición al agente ofensivo.
Síntomas Clínicos:
En la fase aguda de la neumonitis por hipersensibilidad, los pacientes típicamente presentan tosy disnea (dificultad para respirar), que son los síntomas respiratorios predominantes. Estos síntomas suelen aparecer poco después de la exposición al antígeno. En contraste con otras enfermedades pulmonares, los síntomas constitucionales como fiebre baja, escalofríos y malestar general son menos comunes, aunque pueden estar presentes en algunos casos.
En la auscultación del pecho, uno de los hallazgos característicos puede ser la presencia de chillidos inspiratorios, que reflejan la obstrucción parcial de las vías respiratorias pequeñas debido a la inflamación y la acumulación de células inflamatorias.
Hallazgos Radiológicos:
En la radiografía de tórax (CXR), se observan pequeñas densidades nodulares en los pulmones. Estas opacidades nodulares son típicamente difusas y se localizan en áreas intersticiales del pulmón, preservando las regiones apicales y basales. La distribución característica de estas densidades puede ayudar a diferenciar la NH aguda de otras condiciones pulmonares.
Estudios de Laboratorio:
Los análisis de sangre en pacientes con neumonitis aguda revelan varios cambios típicos. Un hallazgo común es el aumento en el recuento de glóbulos blancos con un desvío hacia la izquierda, indicando una respuesta inflamatoria aguda con la presencia de formas inmaduras de neutrófilos. Además, se puede observar hipoxemia, que refleja la disminución del oxígeno en la sangre debido a la afectación pulmonar.
Anticuerpos precipitantes contra el agente ofensivo pueden detectarse en el suero del paciente, sugiriendo una exposición reciente a antígenos específicos. Aunque la presencia de estos anticuerpos es un indicio de la exposición al antígeno, los paneles de anticuerposdisponibles para antígenos comunes asociados con la neumonitis por hipersensibilidad proporcionan resultados de apoyo, pero no establecen un diagnóstico definitivo por sí mismos. Estos paneles ayudan a identificar posibles sensibilizaciones, pero deben interpretarse en el contexto clínico general.
Pruebas de Función Pulmonar (PFT):
En las pruebas de función pulmonar (PFT), se observa una disfunción restrictiva y una reducción en la capacidad de difusión de los pulmones. La disfunción restrictiva se caracteriza por una disminución en la capacidad total de los pulmones para expandirse, mientras que la capacidad de difusión reducida indica una disminución en la habilidad de los pulmones para transferir gases (oxígeno y dióxido de carbono) desde y hacia la sangre. Estos hallazgos reflejan la inflamación intersticial y el compromiso de los alveolos, que son típicos en la neumonitis por hipersensibilidad aguda.
Enfermedad subaguda y crónica
La neumonitis por hipersensibilidad puede evolucionar desde una fase aguda a formas subagudas y crónicas, cada una con características clínicas y radiológicas distintas. En estas fases más avanzadas, la enfermedad se manifiesta de manera más insidiosa y puede presentar un curso más complicado, lo que hace que el diagnóstico y manejo sean más desafiantes.
En el síndrome de neumonitis por hipersensibilidad subaguda, que representa aproximadamente el 15% de los casos, el inicio de los síntomas es generalmente insidioso, apareciendo de forma gradual a lo largo de semanas o meses después de la exposición continua al antígeno. Los pacientes con esta forma de la enfermedad suelen presentar tos crónica, que puede ser persistente y no responder bien a los tratamientos convencionales para la tos. A medida que la exposición al antígeno continúa, los síntomas progresan y pueden incluir disnea progresiva (dificultad para respirar) que se desarrolla lentamente, así como anorexia y pérdida de peso, que reflejan el impacto sistémico de la inflamación pulmonar crónica.
Desde el punto de vista radiológico, las imágenes de tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) en la neumonitis subaguda revelan opacidades en vidrio esmerilado o nodulares en las regiones superior o media del pulmón. Estas opacidades son indicativas de inflamación intersticial y edema, y pueden acompañarse de signos de captura de aire, que se manifiestan como áreas donde el aire queda atrapado en el pulmón debido a la alteración del tejido pulmonar. La presencia de estos hallazgos es útil para distinguir la neumonitis por hipersensibilidad de otras enfermedades pulmonares.
Cuando la exposición al antígeno persiste sin la intervención adecuada, la neumonitis por hipersensibilidad puede evolucionar hacia una forma crónica de la enfermedad. En esta fase, el tejido pulmonar puede desarrollar fibrosis(formación de tejido cicatricial), lo que lleva a un patrón radiológico distintivo. En una TCAR, la enfermedad fibrosa se caracteriza por la presencia de reticulación, que se manifiesta como una red de líneas finas en el pulmón. Esta reticulación puede presentar una distribución aleatoria o estar concentrada en la zona media del pulmón, lo que ayuda a diferenciar la fibrosis asociada con la neumonitis por hipersensibilidad de otras formas de fibrosis pulmonar.
El diagnóstico de la neumonitis por hipersensibilidad subaguda y crónica puede ser complicado. Biopsias pulmonares quirúrgicas a menudo son necesarias para obtener un diagnóstico preciso, especialmente cuando los síntomas y las imágenes radiológicas no son concluyentes. Sin embargo, incluso con una biopsia, el diagnóstico de la neumonitis crónica por hipersensibilidad puede ser desafiante debido a la superposición de patrones histopatológicos con otras neumonías intersticiales idiopáticas. Esto se debe a que las características histológicas de la neumonitis crónica por hipersensibilidad, como la inflamación intersticial y la fibrosis, pueden ser similares a las observadas en enfermedades pulmonares intersticiales idiopáticas como la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) o la neumonía intersticial linfocítica (NIL).
Tratamiento
El tratamiento de la neumonitis por hipersensibilidad (NH) aguda se basa en dos estrategias principales: la identificación y eliminación del agente ofensivo, y la administración de corticosteroides cuando sea necesario. La primera prioridad en el manejo de esta condición es identificar el antígeno que ha desencadenado la respuesta inflamatoria. Esto requiere una investigación detallada del entorno del paciente para determinar los posibles agentes causantes, que pueden incluir sustancias como polvo de heno, hongos, o excrementos de aves. Una vez que se ha identificado el agente ofensivo, el tratamiento consiste en evitar toda exposición futura a este antígeno. La eliminación o reducción de la exposición es crucial para permitir la resolución de la inflamación pulmonar y evitar que los síntomas reaparezcan.
Cuando la neumonitis por hipersensibilidad aguda es grave o persiste a pesar de haber eliminado el agente ofensivo, se recurre a los corticosteroides orales para controlar la inflamación y aliviar los síntomas. La prednisona es el corticosteroide más comúnmente utilizado en estos casos. La dosis recomendada es de 0,5 mg/kg diarios, administrada en una sola dosis matutina durante un periodo inicial de dos semanas. Esta dosis suele reducirse gradualmente a cero durante un periodo de cuatro a seis semanas para minimizar los efectos secundarios y permitir una recuperación adecuada.
En muchos casos, también es necesario cambiar de ocupación o entorno laboral para evitar la exposición continua al antígeno causante. Esto es especialmente relevante para las personas que trabajan en industrias donde el contacto con los agentes ofensivos es inevitable, como en la agricultura o en el manejo de materiales orgánicos. Un cambio en el entorno laboral puede ser esencial no solo para resolver los síntomas actuales, sino también para prevenir la progresión de la enfermedad a formas más crónicas y potencialmente fibrosas de neumonitis por hipersensibilidad.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Barnes, H., et al. (2021). Management of fibrotic hypersensitivity pneumonitis. Clinical Chest Medicine, 42, 311. [PMID: 34024406]
- Creamer, A. W., et al. (2020). Prognostic factors in chronic hypersensitivity pneumonitis. European Respiratory Review, 29, 190167. [PMID: 32414744]
- Koster, M. A., et al. (2021). Diagnosis of hypersensitivity pneumonitis in adults, 2020 clinical practice guideline: Summary for clinicians. Annals of the American Thoracic Society, 18, 559. [PMID: 33141595]
Originally posted on 31 de agosto de 2024 @ 4:39 AM
