La estenosis aórtica severa es una enfermedad valvular caracterizada por una restricción significativa en el flujo sanguíneo a través de la válvula aórtica, lo que se traduce en una serie de síndromes anatómicos distintos en los pacientes afectados. A continuación se exploran los aspectos clave que permiten comprender por qué existen diferentes síndromes anatómicos asociados con esta condición.
El criterio diagnóstico fundamental para clasificar una estenosis aórtica como severa es la presencia de un área valvular aórtica inferior a 1.0 cm², junto con evidencia ecocardiográfica de una válvula aórtica inmóvil. Esta severidad se manifiesta porque el área reducida de la válvula limita el volumen de sangre que puede atravesar el orificio aórtico, mientras que la inmovilidad de la válvula aórtica indica una calcificación significativa o una degeneración que impide la apertura completa de la válvula durante la sístole.
En pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) y un gasto cardíaco normales, el umbral para considerar la intervención quirúrgica o el reemplazo valvular está determinado por los gradientes de presión. Específicamente, un gradiente aórtico máximo superior a 64 mm Hg y un gradiente medio aórtico superior a 40 mm Hg son indicadores de estenosis aórtica severa que justifican la intervención. Estos gradientes reflejan la presión que el ventrículo izquierdo debe generar para forzar la sangre a través de la válvula aórtica estrechada, y su elevación indica una obstrucción significativa del flujo sanguíneo.
Dentro de la categoría de estenosis aórtica severa, se puede identificar una forma aún más crítica, denominada estenosis aórtica super-severa. Esta categoría se define mediante un gradiente medio aórtico superior a 55 mm Hg o una velocidad máxima aórtica superior a 5 m/s medida por Doppler. La estenosis aórtica super-severa representa una etapa avanzada de la enfermedad, donde la obstrucción es aún más pronunciada, lo que lleva a una mayor carga hemodinámica sobre el corazón y, por ende, un riesgo elevado de complicaciones.
Los cuatro síndromes anatómicos asociados con la estenosis aórtica severa pueden incluir: el síndrome anginoso, que se caracteriza por dolor torácico debido a la menor perfusión coronaria; el síndrome de insuficiencia cardíaca, donde el corazón no puede mantener un gasto cardíaco adecuado; el síndrome sincopal, que se presenta con episodios de desmayo debido a una disminución transitoria del flujo sanguíneo cerebral; y el síndrome de insuficiencia cardíaca congestiva, que se manifiesta por la acumulación de líquido en los pulmones y otros tejidos. Estos síndromes reflejan la forma en que la estenosis aórtica severa puede afectar diversos aspectos del funcionamiento cardíaco y la perfusión sistémica.
En algunos pacientes con estenosis aórtica severa, el área de la válvula aórtica es inferior a 1.0 cm², pero el gradiente medio aórtico puede ser menor de 40 mm Hg debido a un bajo gasto cardíaco y un bajo volumen de eyección. Esta situación puede presentarse en dos contextos clínicos diferentes: con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) reducida o con una LVEF normal.
En el primer caso, conocido como estenosis aórtica severa de bajo gradiente con baja LVEF, la función sistólica del ventrículo izquierdo está comprometida, lo que reduce la capacidad del corazón para generar un flujo sanguíneo adecuado a través de la válvula aórtica. En este contexto, la baja LVEF y el bajo volumen de eyección pueden llevar a una disminución del gradiente aórtico medio, a pesar de que el área valvular siga siendo estrecha.
En el segundo caso, llamado estenosis aórtica severa con bajo flujo paradoxal y LVEF normal, el gradiente aórtico puede ser bajo a pesar de que la función sistólica del ventrículo izquierdo sea normal. En este escenario, el bajo flujo (bajo gasto) se define por un índice de volumen de eyección de menos de 35 mL/min/m² en los estudios ecocardiográficos. La presencia de estenosis aórtica severa en el contexto de un flujo bajo con una LVEF normal puede ser particularmente preocupante, ya que este patrón sugiere una forma más complicada de la enfermedad.
La prognosis en pacientes con estenosis aórtica severa que presentan un bajo gradiente, un área valvular reducida, y un bajo gasto, pero con una LVEF normal, puede ser peor que en aquellos con una estenosis aórtica severa tradicional, caracterizada por un alto gradiente, un área valvular baja y un gasto cardíaco normal con una LVEF normal. Esto se debe a que el bajo flujo en el contexto de una LVEF normal puede implicar una disfunción miocárdica adicional que no se observa directamente a través del gradiente de presión.
En situaciones donde se sospecha una estenosis aórtica severa de bajo flujo y baja LVEF, la prueba provocativa con dobutamina o nitroprusiato puede ser útil. Estas pruebas están diseñadas para aumentar el volumen de eyección y verificar si el gradiente medio aórtico puede superar los 40 mm Hg sin que se modifique significativamente el área de la válvula aórtica. Si la prueba inotrópica muestra que no se puede elevar el gradiente medio por encima de 40 mm Hg y que el área valvular no aumenta, se podría considerar que el gradiente bajo es debido a una miocardiopatía asociada y no a la estenosis aórtica. En tal caso, la intervención para la estenosis aórtica no estaría indicada.
Las directrices clínicas reconocen cuatro situaciones específicas en la estenosis aórtica severa. La intervención se recomienda en los siguientes casos:
- Estenosis aórtica super-severa: incluso sin síntomas evidentes (grado C).
- Paciente sintomático con estenosis aórtica de alto gradiente (D1).
- Paciente sintomático con estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente con baja LVEF (D2).
- Paciente sintomático con estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente con LVEF normal (D3).
Estas recomendaciones reflejan la complejidad de la estenosis aórtica severa y la necesidad de una evaluación cuidadosa para determinar la indicación de intervención según la gravedad de la estenosis y la respuesta a las pruebas diagnósticas.
Los síntomas de insuficiencia del ventrículo izquierdo (LV) en la estenosis aórtica pueden manifestarse de manera súbita o desarrollarse de forma gradual, dependiendo de la severidad de la enfermedad y de la capacidad adaptativa del corazón.
La angina de pecho es un síntoma frecuente en los pacientes con estenosis aórtica debido a la subperfusión del endocardio. La estenosis aórtica calcificada restringe el flujo sanguíneo a través de la válvula aórtica, lo que reduce el flujo coronario al miocardio. Esta disminución en el suministro de sangre rica en oxígeno puede inducir angina, ya que el miocardio no recibe suficiente oxígeno para satisfacer sus necesidades metabólicas, especialmente durante el ejercicio o el estrés emocional. Entre los pacientes con estenosis aórtica calcificada que presentan angina, aproximadamente la mitad también tiene enfermedad arterial coronaria (CAD) significativa. La presencia de CAD asociada agrava la situación, ya que la estenosis aórtica y la CAD combinadas pueden reducir aún más el flujo sanguíneo coronario y exacerbar la angina de pecho.
El síncope, por otro lado, es un hallazgo más tardío y ocurre típicamente durante el ejercicio físico. Durante el esfuerzo, la presión del ventrículo izquierdo aumenta debido a la dificultad para eyectar sangre a través de la válvula aórtica estenótica. Esta elevación de la presión estimula los barorreceptores situados en el ventrículo izquierdo, los cuales detectan el aumento en la presión y responden provocando una vasodilatación periférica para intentar reducir la presión sistémica. La vasodilatación periférica disminuye la resistencia vascular, lo que aumenta la demanda de volumen de eyección para mantener la presión arterial adecuada. Sin embargo, la válvula aórtica estenótica limita el aumento del volumen de eyección, creando un ciclo continuo de vasodilatación y estimulación de los barorreceptores. Finalmente, este ciclo puede llevar a una caída en la presión arterial sistémica, resultando en un episodio de síncope debido a la insuficiente perfusión cerebral.
En menos ocasiones, el síncope puede ser causado por arritmias. La taquicardia ventricular es una arritmia común en estos pacientes, aunque también pueden ocurrir bloqueos auriculoventriculares (AV). La invasión calcificada del sistema de conducción por parte de la válvula aórtica puede alterar la función del sistema de conducción cardíaco, lo que resulta en arritmias que pueden contribuir al síncope.
Fuente y lecturas recomendadas
- Halim SA, et al. Outcomes of transcatheter aortic valve replacement in patients with bicuspid aortic valve disease: a report from the Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy Registry. Circulation. 2020;141:1071. [PMID: 32098500]
- Otto CM, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease. [Complete citation not provided in the original text; please add publication details if available.]
Originally posted on 10 de septiembre de 2024 @ 5:49 AM
