La regurgitación de la válvula pulmonar puede clasificarse en dos categorías principales según la presión que subyace a la afección: causas de alta presión y causas de baja presión. Cada categoría tiene diferentes implicaciones y mecanismos patológicos que afectan la hemodinámica del corazón derecho.
Primero, las causas de alta presión están asociadas con la hipertensión pulmonar, que es un aumento en la presión arterial dentro de la arteria pulmonar. La hipertensión pulmonar ejerce una presión elevada sobre la válvula pulmonar durante la sístole, lo que puede llevar a un flujo retrógrado a través de la válvula cuando se encuentra en una fase de relajación o diástole. Este aumento de presión obliga a la válvula pulmonar a enfrentarse a una sobrecarga significativa, que puede eventualmente contribuir a la disfunción del ventrículo derecho si no se maneja adecuadamente.
Por otro lado, las causas de baja presión de la regurgitación pulmonar suelen estar relacionadas con condiciones estructurales o funcionales que afectan la válvula pulmonar y su anillo. Estas condiciones pueden incluir:
- Dilación del anillo pulmonar: La dilatación del anillo pulmonar puede ocurrir debido a diversas razones, como un aumento del flujo sanguíneo o una sobrecarga de volumen crónica. Esta dilatación impide el cierre efectivo de la válvula pulmonar, permitiendo que la sangre fluya de vuelta hacia el ventrículo derecho durante la diástole.
- Válvula pulmonar congénitamente anormal: Una válvula pulmonar bicúspide o displásica es una anomalía congénita donde la válvula no tiene tres cúspides normales, sino solo dos (bicíspide) o presenta una estructura anormal (displásica). Estas anomalías afectan la competencia de la válvula, facilitando la regurgitación de sangre hacia el ventrículo derecho.
- Placa de la enfermedad carcinoide: La enfermedad carcinoide puede llevar a la deposición de placas de tejido fibroso en las válvulas cardíacas, incluida la válvula pulmonar, lo que puede alterar su funcionamiento normal y contribuir a la regurgitación.
- Reemplazo quirúrgico de la válvula pulmonar: Tras una cirugía de reemplazo de la válvula pulmonar, puede haber una regurgitación residual si el reemplazo no logra restaurar completamente la competencia valvular.
- Uso de parche transanular quirúrgico: En el tratamiento quirúrgico de la tetralogía de Fallot, se puede emplear un parche transanular para reducir el gradiente de salida del ventrículo derecho. Sin embargo, este procedimiento puede dar lugar a una dilatación del anillo pulmonar y a la regurgitación pulmonar residual.
A pesar de que la regurgitación pulmonar puede generar una sobrecarga de volumen en el ventrículo derecho, este ventrículo tiende a manejar mejor las cargas de volumen que las cargas de presión. Esto se debe a la capacidad adaptativa del ventrículo derecho para acomodar un aumento en el volumen de sangre sin desarrollar disfunción significativa a corto plazo. La adaptación del ventrículo derecho a una carga de volumen prolongada se manifiesta en su capacidad para expandirse y acomodar el flujo adicional sin incrementar de manera significativa la presión intraventricular. Así, el ventrículo derecho puede tolerar la regurgitación pulmonar de baja presión durante períodos prolongados antes de que se presenten signos clínicos evidentes de disfunción.
Manifestaciones clínicas
La regurgitación de la válvula pulmonar a menudo se presenta de manera asintomática, lo que significa que muchos pacientes no experimentan síntomas evidentes. Sin embargo, cuando la regurgitación es marcada, pueden surgir signos clínicos relacionados con la sobrecarga de volumen en el ventrículo derecho.
En una evaluación clínica, la presencia de un ventrículo derecho hiper-dinámico es un hallazgo común. Este ventrículo puede ser palpado a través del examen físico, manifestándose como un «levantamiento» o «impulso» en el área correspondiente. Si la arteria pulmonar está dilatada, también puede ser palpable a lo largo del borde esternal izquierdo. En pacientes con hipertensión pulmonar, el segundo ruido cardíaco (P2) puede ser palpable debido a la presión elevada en la arteria pulmonar. Además, se pueden observar «thrills» o vibraciones tanto sistólicas como diastólicas en casos avanzados.
Durante la auscultación, uno de los hallazgos más notables puede ser la separación amplia del segundo ruido cardíaco, que puede deberse a la prolongación de la sístole del ventrículo derecho o a la presencia de un bloqueo de rama derecha. También es posible escuchar un clic sistólico en la válvula pulmonar y un ritmo de galope en el lado derecho del corazón. Si hay estenosis pulmonar asociada, el clic de eyección puede disminuir con la inspiración, mientras que cualquier soplo sistólico pulmonar asociado puede aumentar.
En casos de regurgitación pulmonar de alta presión, el soplo diastólico pulmonar (también conocido como murmullo de Graham Steell) es generalmente audible. Este soplo se debe a la presencia de un gradiente diastólico significativo entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar, a menudo exacerbado por la dilatación del anillo pulmonar. Este murmullo suele aumentar con la inspiración y disminuir con la maniobra de Valsalva, que reduce el retorno venoso y la presión en el ventrículo derecho.
Por otro lado, en la regurgitación pulmonar de baja presión, el aumento de la presión diastólica en la arteria pulmonar es menor en comparación con la presión diastólica en el ventrículo derecho, resultando en un gradiente diastólico escaso. Esto hace que sea difícil producir un murmullo diastólico característico o encontrar hallazgos echocardiográficos/Doppler notables. En estos casos, la regurgitación puede ser más difícil de detectar mediante métodos convencionales, y a veces es necesario recurrir a estudios de imagen como la angiografía con contraste o la resonancia magnética de la arteria pulmonar principal para identificar el flujo libre a través de la válvula pulmonar.
Una situación particular se observa en pacientes que han sido sometidos a reparación quirúrgica de la tetralogía de Fallot. En estos individuos, a pesar de la falta de un soplo evidente, la regurgitación pulmonar puede ser significativa, a veces hasta el punto en que parece que no hay válvula pulmonar funcional presente. Esto puede ser indicado por la presencia de un ventrículo derecho en expansión, que refleja la sobrecarga de volumen crónica a pesar de la aparente ausencia de síntomas o de hallazgos clínicos destacados.
Exámenes complementarios
En el diagnóstico y evaluación de la regurgitación de la válvula pulmonar, el electrocardiograma (ECG) generalmente ofrece poca información útil para la detección directa de la regurgitación, aunque puede revelar algunos hallazgos asociados. Uno de los hallazgos comunes en el ECG es el bloqueo de rama derecha, que puede ser un indicador de sobrecarga del ventrículo derecho. Además, se pueden observar criterios electrocardiográficos para la hipertrofia del ventrículo derecho (RVH), pero estos son inespecíficos y no confirman directamente la regurgitación pulmonar.
La radiografía de tórax (CXR) puede mostrar signos indirectos de regurgitación pulmonar, tales como la dilatación del ventrículo derecho y la arteria pulmonar (PA). Sin embargo, la CXR no proporciona detalles precisos sobre la severidad de la regurgitación o su impacto hemodinámico.
La ecocardiografía es una herramienta clave en la evaluación de la regurgitación pulmonar. Puede revelar evidencias de sobrecarga de volumen en el ventrículo derecho, como el movimiento paradójico del septo interventricular y el aumento del tamaño del ventrículo derecho. El Doppler, por otro lado, permite la medición de la presión sistólica máxima en el ventrículo derecho y puede detectar regurgitación tricuspídea asociada. En presencia de hipertensión pulmonar, el septo interventricular puede aparecer aplanado en la ecocardiografía debido a la presión elevada en la arteria pulmonar.
El tamaño de la arteria pulmonar principal puede ser evaluado mediante ecocardiografía, y el Doppler con flujo colorido es particularmente útil para visualizar la regurgitación de la válvula pulmonar, especialmente en situaciones de alta presión. Este método permite identificar el flujo retrógrado a través de la válvula pulmonar.
Para una evaluación más detallada y precisa, la resonancia magnética cardíaca (MRI) y la tomografía computarizada (CT) pueden ser muy útiles. Estas técnicas de imagen permiten medir con exactitud el tamaño de la arteria pulmonar principal, estimar el flujo regurgitante y excluir otras posibles causas de hipertensión pulmonar, como la enfermedad tromboembólica o la estenosis periférica de la arteria pulmonar. Además, la MRI y la CT proporcionan información detallada sobre la función del ventrículo derecho y el impacto de la regurgitación en la hemodinámica general.
Finalmente, la cateterización cardíaca se utiliza principalmente para confirmar el diagnóstico y evaluar la severidad de la regurgitación pulmonar. Proporciona datos precisos sobre las presiones en las cavidades cardíacas y los vasos principales, y puede confirmar la presencia de regurgitación pulmonar y su impacto hemodinámico. Sin embargo, no suele ser la primera línea de evaluación, ya que los métodos no invasivos como la ecocardiografía y la imagen por resonancia magnética suelen proporcionar suficiente información para el diagnóstico y la gestión de la regurgitación pulmonar.
Tratamiento y pronóstico
La regurgitación de la válvula pulmonar rara vez requiere un tratamiento específico más allá de abordar la causa primaria de la afección. La estrategia terapéutica varía según la causa subyacente y la severidad de la regurgitación.
En el caso de la regurgitación pulmonar de baja presión relacionada con la reparación quirúrgica mediante parche transanular en la tetralogía de Fallot, la indicación de reemplazo de la válvula pulmonar puede surgir si se observa un agrandamiento del ventrículo derecho o disfunción en este. En pacientes con tetralogía de Fallot, la función del ventrículo derecho puede deteriorarse con el tiempo, lo que se manifiesta en un ensanchamiento del complejo QRS en el electrocardiograma. Un QRS mayor a 180 milisegundos y otras características electrocardiográficas pueden indicar un riesgo elevado de muerte súbita. El incremento de los volúmenes del ventrículo derecho debe desencadenar una evaluación para la posible regurgitación pulmonar severa. La intervención, en estos casos, puede requerir el reemplazo de la válvula pulmonar para prevenir complicaciones graves.
En el contexto de la enfermedad cardíaca carcinoide, donde el desarrollo de placas fibrosas en las válvulas puede afectar su funcionamiento, se puede optar por el reemplazo de la válvula pulmonar utilizando una bioprótesis de cerdo. No obstante, debido a la naturaleza de la enfermedad carcinoide, las placas eventualmente recubren la válvula prostética, lo que limita su durabilidad y requiere un seguimiento y posible reemplazo de la válvula en el futuro.
Para la regurgitación pulmonar de alta presión, el tratamiento debe centrarse en controlar la causa subyacente de la hipertensión pulmonar. La regurgitación pulmonar de alta presión es una condición grave que requiere una evaluación exhaustiva para determinar su causa y seleccionar el tratamiento adecuado. En muchos casos, el reemplazo de la válvula pulmonar con una bioprótesis es necesario. La elección de la válvula bioprostética generalmente se debe a la capacidad de estas válvulas para manejar las condiciones hemodinámicas presentes y su compatibilidad con la anatomía del paciente.
Cuando la regurgitación pulmonar se debe a un conducto RV-PA (ventrículo derecho-arteria pulmonar) o a un reemplazo autólogo pulmonar realizado como parte del procedimiento de Ross, una opción de tratamiento es la reparación mediante una válvula pulmonar percutánea. El «Melody valve» es un ejemplo de una válvula percutánea que se utiliza en estas situaciones. Además, la regurgitación pulmonar con una válvula bioprostética también se ha tratado con válvulas percutáneas como la «Edwards SAPIEN». Cuando se realiza un reemplazo de la válvula pulmonar de manera percutánea, a menudo se utiliza un stent para mantener abierta la arteria pulmonar y proporcionar una plataforma estable para la instalación de la válvula percutánea.
Originally posted on 11 de septiembre de 2024 @ 9:46 PM
