La intervención valvular se justifica en todos los pacientes con estenosis aórtica severa sintomática debido a la alta mortalidad y morbilidad asociada con esta condición. La estenosis aórtica severa implica un grado significativo de obstrucción al flujo sanguíneo desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta, lo que lleva a un aumento en la carga de trabajo del corazón y a una disminución en el suministro de sangre oxigenada al resto del organismo.
Cuando la estenosis aórtica es severa, el área de la válvula aórtica se reduce a menos de 1,0 cm², lo que resulta en un gradiente transvalvular elevado y una considerable presión de poscarga sobre el ventrículo izquierdo. Esta condición puede llevar a una serie de complicaciones graves, incluyendo insuficiencia cardíaca, angina de pecho y síncope. La intervención quirúrgica en estos pacientes es crucial debido a que la progresión de la estenosis aórtica severa sin tratamiento adecuado conlleva una alta tasa de mortalidad. Por ejemplo, una vez que los síntomas como la insuficiencia cardíaca, angina o síncope se manifiestan, el pronóstico sin cirugía es desfavorable, con una tasa de mortalidad a 3 años que puede alcanzar el 50%.
En los pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa, la decisión de proceder con la intervención depende de varios factores clínicos y hemodinámicos que indican una mayor probabilidad de deterioro clínico en el futuro cercano. Estos criterios incluyen:
- Intervención concomitante en cirugía cardíaca: Cuando el paciente está sometido a una cirugía cardíaca programada, como la revascularización coronaria (CABG), la sustitución de la válvula aórtica se considera una estrategia apropiada para evitar la necesidad de una segunda intervención en el futuro.
- Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) reducida: Un LVEF menor del 50% sugiere que el ventrículo izquierdo ya está comprometido funcionalmente, lo cual es un indicativo de que la estenosis está afectando severamente la función cardíaca y que la intervención es necesaria para evitar un deterioro adicional.
- Gradiente medio elevado: Un gradiente medio superior a 55 mm Hg o una velocidad pico mayor de 5 m/s son indicadores de una obstrucción severa que está ejerciendo una alta presión sobre el ventrículo izquierdo, justificando la intervención para aliviar la carga hemodinámica.
- Intolerancia al ejercicio y caída de presión arterial: La intolerancia al ejercicio o una disminución de la presión arterial en más de 10 mm Hg durante el ejercicio pueden ser signos de que la estenosis está limitando la capacidad funcional del paciente, lo que hace recomendable la intervención.
- Presencia de calcificación valvular severa: La calcificación extensa en la válvula aórtica es un indicativo de un proceso degenerativo avanzado que puede acelerar la progresión de la estenosis y justificar una intervención temprana.
- Aumento rápido del gradiente aórtico pico: Un incremento superior a 0,3 m/s por año en el gradiente aórtico pico señala una progresión rápida de la estenosis, sugiriendo que la intervención es necesaria para prevenir un empeoramiento rápido.
- Disminución progresiva de la LVEF: Una reducción progresiva en la fracción de eyección indica un deterioro continuo de la función del ventrículo izquierdo, que requiere intervención para prevenir la insuficiencia cardíaca severa.
- Elevación del NT-proBNP: Niveles de NT-proBNP tres veces superiores al rango normal son indicadores de estrés cardíaco significativo y deterioro de la función cardíaca, apoyando la necesidad de intervención.
Tratamiento quirúrgico
La tasa de mortalidad quirúrgica asociada con la sustitución de la válvula aórtica es relativamente baja, incluso en pacientes de edad avanzada, y varía entre el 2% y el 5%. Este bajo riesgo se atribuye a la notable mejora hemodinámica que se produce al aliviar la sobrecarga de presión impuesta por la estenosis aórtica severa. La intervención quirúrgica alivia de manera significativa la obstrucción al flujo sanguíneo y reduce la presión sobre el ventrículo izquierdo, lo que mejora la función cardíaca y disminuye los síntomas relacionados con la estenosis.
Sin embargo, esta tasa de mortalidad puede aumentar de manera significativa en presencia de una cardiomiopatía isquémica asociada. Las lesiones coronarias severas, que son comunes en pacientes con estenosis aórtica severa, suelen ser tratadas simultáneamente con un bypass coronario durante la sustitución de la válvula aórtica (AVR). Aunque se realiza frecuentemente para abordar la enfermedad arterial coronaria concomitante, los datos disponibles sobre si esta práctica influye en los resultados generales del procedimiento son limitados.
En algunos casos, se considera un procedimiento escalonado, que puede incluir el stent de las arterias coronarias antes de la cirugía de reemplazo valvular, especialmente si se está evaluando un enfoque de reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVR). Esta estrategia puede ser relevante dado que aproximadamente entre un tercio y la mitad de los pacientes con estenosis aórtica severa presentan una enfermedad arterial coronaria significativa. La presencia de esta enfermedad coronaria comórbida puede complicar la decisión quirúrgica y el enfoque terapéutico.
Con los avances en el tratamiento de la estenosis aórtica severa, el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) ha ampliado significativamente las opciones de tratamiento disponibles. Esta técnica menos invasiva ha permitido tratar a una población más amplia de pacientes que previamente eran considerados inapropiados para la cirugía abierta.
Tratamiento médico
Hasta la fecha, la terapia médica destinada a ralentizar la progresión de la estenosis aórtica ha demostrado ser ineficaz. A pesar de la asociación entre la estenosis aórtica y la aterosclerosis, los estudios clínicos han mostrado que los medicamentos más comúnmente utilizados, como las estatinas, no tienen un impacto positivo significativo en la progresión de la estenosis aórtica ni en los resultados clínicos relacionados. Esto se ha confirmado a través de cuatro grandes ensayos clínicos, en los cuales las estatinas, que se utilizan ampliamente para tratar la aterosclerosis, no lograron modificar el curso de la enfermedad o mejorar los síntomas y resultados clínicos de los pacientes con estenosis aórtica.
A pesar de la falta de evidencia que respalde el uso de estatinas específicamente para la estenosis aórtica, si los pacientes con estenosis aórtica también presentan enfermedad arterial coronaria (CAD), se deben seguir las guías clínicas para el uso de estatinas. Estas guías se basan en el beneficio demostrado de las estatinas en la reducción de eventos cardiovasculares en pacientes con CAD, independientemente de la presencia de estenosis aórtica.
Además, los intentos de frenar la progresión de la estenosis aórtica mediante la inhibición del sistema renina-angiotensina han mostrado resultados igualmente decepcionantes. Aunque se recomienda el uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina en pacientes que han sido sometidos a reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR), su efectividad para ralentizar la progresión de la estenosis en sí no ha sido comprobada.
Un aspecto crítico en el manejo de pacientes con estenosis aórtica es el control de la presión arterial sistémica. La hipertensión sistémica es un factor importante que contribuye al aumento de la carga de trabajo del ventrículo izquierdo, y su control es esencial para el bienestar del paciente. Sin embargo, es común que se presenten preocupaciones excesivas sobre la reducción de la poscarga en estos pacientes, lo que lleva a un control insuficiente de la presión arterial. Es fundamental mantener una presión arterial sistémica normal, ya que el ventrículo izquierdo se ve afectado por la carga total (presión arterial sistémica más el gradiente valvular aórtico).
Tratamiento intervencionista
Las opciones de intervención en pacientes con estenosis aórtica se han ampliado significativamente con la introducción del reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR), y la elección entre TAVR y reemplazo valvular aórtico quirúrgico (SAVR) depende en gran medida del estilo de vida del paciente y de su edad.
El TAVR ha demostrado ser equivalente al SAVR en todos los ensayos clínicos aleatorizados realizados con pacientes sintomáticos, incluyendo aquellos con bajo riesgo quirúrgico, definido como menos del 4%. Esta equivalencia en los resultados ha revolucionado el enfoque del tratamiento para la estenosis aórtica, proporcionando una opción menos invasiva que es eficaz en términos de mortalidad y morbilidad.
Para pacientes menores de 65 años o aquellos con una esperanza de vida estimada de más de 20 años, la cirugía abierta (SAVR) sigue siendo la recomendación preferida. Este grupo de pacientes, al tener una vida útil prolongada y una mayor expectativa de funcionalidad, puede beneficiarse más de la durabilidad y el rendimiento a largo plazo del SAVR.
En contraste, el TAVR es recomendado para pacientes mayores de 80 años, dado que este enfoque ofrece una solución menos invasiva y es menos probable que se asocie con complicaciones quirúrgicas severas en una población que puede no tolerar bien la cirugía abierta. Para pacientes que se encuentran en el rango de edad de 65 a 80 años, tanto SAVR como TAVR son opciones viables. La decisión entre uno y otro debe basarse en una evaluación detallada de los riesgos y beneficios específicos para el paciente.
La selección entre SAVR y TAVR debe ser realizada por un equipo multidisciplinario especializado en válvulas cardíacas, conocido como el «Heart Team». Este equipo considera diversos factores anatómicos y clínicos que pueden influir en la elección del procedimiento. Entre los factores anatómicos que pueden determinar la viabilidad de TAVR se encuentran una aorta dilatada, una arteria coronaria que podría quedar atrapada por una de las valvas durante la inserción de la válvula, un anillo aórtico de tamaño inapropiado, o una calcificación extensa en el tracto de salida del ventrículo izquierdo. Estos problemas pueden complicar la realización de TAVR y, en algunos casos, hacer que el SAVR sea la opción más segura.
En pacientes jóvenes y adolescentes, la valvuloplastia con globo percutáneo sigue teniendo un papel muy limitado. Esta técnica se asocia con una alta tasa de restenosis temprana en adultos mayores, por lo que rara vez se utiliza como tratamiento definitivo, siendo más común su uso como medida temporal mientras se espera una intervención más permanente como SAVR o TAVR. Los datos sugieren que la valvuloplastia con globo en adultos mayores solo ofrece ventajas en aquellos con función del ventrículo izquierdo preservada, quienes generalmente son candidatos ideales para SAVR o TAVR debido a la naturaleza progresiva de la estenosis aórtica y la necesidad de una solución a largo plazo.
Procedimientos
El procedimiento de Ross sigue siendo una opción viable para pacientes jóvenes con estenosis aórtica y válvula bicúspide, a pesar de las dificultades asociadas con esta técnica. En el procedimiento de Ross, se utiliza la válvula pulmonar del propio paciente, junto con una porción de su raíz, que se trasplanta a la posición aórtica. La válvula pulmonar es reemplazada entonces por un homoinjerto (o en raras ocasiones, una válvula bioprotésica). Durante la cirugía, también es necesario reimplantar las arterias coronarias para asegurar el flujo sanguíneo adecuado hacia el corazón.
Sin embargo, a lo largo del tiempo, se ha observado que la dilatación del autoinjerto valvular pulmonar y la consiguiente regurgitación aórtica, así como la estenosis temprana del homograft pulmonar en la posición pulmonar, han disminuido el entusiasmo por este enfoque en muchas instituciones. Estos problemas pueden comprometer la durabilidad y la funcionalidad del procedimiento, por lo que las guías actuales sugieren que el procedimiento de Ross debería considerarse principalmente para pacientes menores de 50 años.
En pacientes menores de 50 años, la tolerancia a la terapia anticoagulante es generalmente buena, lo que permite el uso de válvulas mecánicas aórticas. Las válvulas mecánicas, en particular las de bihoja, suelen ser la opción preferida en este grupo de edad debido a su durabilidad a largo plazo. Cuando el raíz aórtica está severamente dilatada (más de 4.5 cm), puede ser necesario realizar el procedimiento de Bentall, que implica la colocación de la válvula en una funda de Dacron (sustitución de la raíz aórtica) y reemplazo de la válvula aórtica junto con la raíz. Alternativamente, se puede utilizar un homograft aórtico humano para reemplazar tanto la raíz como la válvula.
Para pacientes mayores de 50 años, las válvulas bioprotésicas, ya sea de pericardio bovino o de válvula porcina, son la opción preferida. Estas válvulas tienen una expectativa de vida de aproximadamente 10-15 años, y su uso evita la necesidad de anticoagulación, que puede ser problemática en pacientes de mayor edad. Entre las válvulas bioprotésicas, los datos sugieren que la válvula de pericardio bovino tiene ventajas sobre la válvula porcina en términos de durabilidad y rendimiento.
La degeneración de las válvulas bioprotésicas, especialmente en las válvulas de mayor tamaño, puede ser reparada mediante el procedimiento de TAVR (reemplazo de válvula aórtica transcatéter) percutáneo en válvula-in-válvula. Si el anillo aórtico es pequeño, se puede optar por una válvula bioprotésica con una funda corta, que se sutura a la pared aórtica (procedimiento de AVR sin stent) en lugar de suturar el anillo protésico al anillo aórtico. Cabe señalar que el término «anillo» es relativo en el contexto de la válvula aórtica, dado que no existe un anillo verdadero en esta región.
Otra opción quirúrgica popular en el contexto de una aorta dilatada es el procedimiento de Wheat. Este procedimiento implica la sustitución de la raíz aórtica por encima de las arterias coronarias y el reemplazo de la válvula aórtica por debajo de las arterias coronarias. De este modo, las arterias coronarias permanecen adheridas a la aorta nativa entre el nuevo injerto y la válvula protésica, evitando su reimplante en una funda artificial o homograft.
Los nuevos reemplazos de válvula aórtica pueden ser colocados rápidamente a través de una pequeña incisión y, a menudo, requieren solo tres puntos para su anclaje, como es el caso de las válvulas Perceval o Intuity. Estas tecnologías avanzadas pueden reducir los tiempos de bomba durante la cirugía, contribuyendo a una recuperación más rápida y a una menor morbimortalidad asociada con el procedimiento.
En pacientes con una válvula aórtica bicúspide, la presencia de un aneurisma de la aorta ascendente está asociada en aproximadamente la mitad de los casos. Dado que la progresión de este aneurisma puede conllevar riesgos significativos, las recomendaciones clínicas sugieren intervenciones específicas basadas en el tamaño de la raíz aórtica.
Cuando la dimensión máxima de la raíz aórtica supera los 5.5 cm, se recomienda proceder con la sustitución de la raíz aórtica, independientemente de la severidad de la enfermedad de la válvula aórtica. Este umbral se basa en el riesgo elevado de complicaciones graves, como la disección aórtica, que aumenta significativamente a medida que el tamaño del aneurisma crece. La sustitución de la raíz aórtica se considera una medida preventiva crucial para evitar una posible emergencia quirúrgica y mejorar el pronóstico del paciente.
Adicionalmente, si el tamaño máximo de la raíz aórtica supera los 5.0 cm y el paciente tiene antecedentes familiares de disección aórtica o si el tamaño de la raíz aumenta en más de 0.5 cm en el transcurso de un año, también se justifica la intervención quirúrgica. Estos factores de riesgo adicionales hacen que la sustitución de la raíz aórtica sea una intervención adecuada para mitigar el riesgo de complicaciones asociadas con el aneurisma.
En cuanto a la válvula aórtica, su manejo puede variar según el grado de afectación. Si el paciente presenta al menos una estenosis aórtica moderada, es apropiado realizar el reemplazo de la válvula aórtica al mismo tiempo que la sustitución de la raíz aórtica. En casos en los que la válvula aórtica no esté gravemente afectada o se pueda reparar, se puede optar por una operación de preservación de la válvula (valve-sparing operation), en la cual se mantiene la válvula aórtica original mientras se realiza la sustitución de la raíz aórtica. Este enfoque busca conservar la función valvular nativa siempre que sea posible y reducir la necesidad de una válvula protésica adicional.
Para pacientes que necesitan un reemplazo valvular aórtico (AVR) y cuyo diámetro de la raíz aórtica excede los 4.5 cm, también se recomienda la sustitución de la raíz aórtica en el mismo procedimiento quirúrgico. Esto es especialmente relevante en el contexto del reemplazo valvular aórtico quirúrgico (SAVR), ya que la presencia de un aneurisma aórtico de este tamaño puede incrementar el riesgo de complicaciones postoperatorias y a largo plazo.
Válvulas
La evolución en el uso de válvulas mecánicas versus bioprotésicas para el reemplazo valvular aórtico (AVR) refleja los avances en la tecnología de válvulas y las prácticas de manejo anticoagulante, así como un mejor entendimiento de los riesgos asociados con cada tipo de válvula.
Las válvulas bioprotésicas, fabricadas a partir de tejido animal como el pericardio bovino o el tejido de válvulas porcinas, son una opción aceptable para pacientes de cualquier edad que no puedan o prefieran no someterse a terapia anticoagulante. Su principal ventaja es la ausencia de necesidad de anticoagulación continua, lo que es especialmente beneficioso para los pacientes mayores de 65 años. En esta población, el riesgo de complicaciones hemorrágicas asociado con la terapia anticoagulante es considerable, y las válvulas bioprotésicas ofrecen una alternativa segura al evitar estos riesgos. Además, las válvulas bioprotésicas tienen una vida útil limitada, que generalmente varía entre 10 y 15 años, lo cual es adecuado para los pacientes de edad avanzada cuya expectativa de vida puede no requerir un reemplazo valvular más duradero.
Por otro lado, las válvulas mecánicas, que son conocidas por su durabilidad y longevidad, son recomendadas principalmente para pacientes menores de 50 años que pueden adherirse a una terapia anticoagulante con warfarina. El uso de válvulas mecánicas requiere una anticoagulación continua para prevenir la formación de coágulos, con el INR (índice internacional normalizado) ajustado entre 2.0 y 3.0 para las válvulas de bihoja. Este rango se ha establecido para minimizar el riesgo de trombosis sin aumentar excesivamente el riesgo de sangrado.
Las válvulas mecánicas aórticas son generalmente menos propensas a la trombosis en comparación con las válvulas mecánicas mitrales. Por esta razón, en la mayoría de los casos no se requiere un tratamiento puente con enoxaparina, a menos que existan factores de riesgo tromboembólicos adicionales o se trate de una válvula de generaciones anteriores que pueda tener un mayor riesgo de trombosis. Para pacientes con bajo riesgo de sangrado, se recomienda el uso de aspirina a baja dosis (por ejemplo, 81 mg diarios) para proporcionar una protección adicional contra eventos trombóticos.
Además, algunos modelos recientes de válvulas mecánicas de bihoja, como las válvulas On-X, permiten mantener un rango de INR más bajo, de 1.5 a 2.0. Esto representa un avance importante en la reducción del riesgo de complicaciones hemorrágicas, facilitando así el manejo anticoagulante.
En el contexto del reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR), se recomienda el uso de clopidogrel durante los primeros 6 meses postprocedimiento, junto con aspirina a baja dosis de forma indefinida (terapia antiplaquetaria dual). Esta combinación es crucial para prevenir eventos tromboembólicos después del procedimiento y es parte de un protocolo estándar para asegurar la eficacia del tratamiento y reducir el riesgo de complicaciones.
Los anticoagulantes orales directos (DOACs) no están recomendados para pacientes con válvulas mecánicas debido a la falta de evidencia que respalde su eficacia y seguridad en este contexto específico. Sin embargo, los DOACs pueden ser utilizados en pacientes con válvulas bioprotésicas cuando se trata de condiciones como la fibrilación auricular o trombosis venosa, siempre bajo una evaluación cuidadosa del riesgo y beneficio.
En los últimos años, el uso del reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR, por sus siglas en inglés) ha experimentado un crecimiento notable, convirtiéndose en una opción cada vez más prevalente para el tratamiento de la estenosis aórtica. Esta expansión en el uso de TAVR se debe a múltiples factores, incluyendo sus beneficios clínicos y la evolución de las tecnologías asociadas.
El TAVR se realiza mediante la implantación de una válvula prostética a través de un catéter, que se inserta a través de un acceso periférico y se dirige hasta el corazón. Existen dos tipos principales de válvulas utilizadas en estos procedimientos: la válvula Edwards SAPIEN, que es un stent valvular expansible con balón, y la válvula CoreValve, que se expande por sí sola cuando es empujada fuera de la funda del catéter. La elección entre estas válvulas depende de diversos factores clínicos y anatómicos, pero ambas tienen demostrado mejorar los resultados de los pacientes en comparación con la estenosis aórtica no tratada.
A pesar de los avances en la tecnología y la eficacia clínica del TAVR, el costo sigue siendo una preocupación significativa. En términos generales, el costo total del TAVR es comparable al de la cirugía de reemplazo de válvula aórtica quirúrgica (SAVR), principalmente debido al alto costo de la válvula misma y los recursos asociados al procedimiento. Esto plantea un desafío considerable, especialmente en sistemas de salud con restricciones presupuestarias.
Otro aspecto relevante en la expansión del uso del TAVR es su aplicación en procedimientos de «válvula-en-válvula». En estos casos, el TAVR se utiliza para tratar disfunciones de válvulas bioprostéticas previamente implantadas, con el objetivo de reducir el gradiente transvalvular en pacientes que tienen un alto riesgo de necesitar una cirugía de reemplazo valvular cardíaca repetida. Este enfoque puede aplicarse en las posiciones aórtica, mitral, tricúspide o pulmonar, ampliando así el rango de pacientes que se pueden beneficiar de la técnica.
En cuanto a la válvula aórtica bicúspide, que presenta dos valvas en lugar de tres, los resultados del TAVR han sido históricamente menos impresionantes en comparación con las válvulas aórticas tricúspides. No obstante, las modificaciones recientes en el diseño y la técnica de implantación han mejorado los índices de éxito en estos casos anatómicos más complejos. Esta mejora se respalda con datos del registro TVT, que muestran resultados similares en términos de los desenlaces procedimentales y a un año para pacientes con estenosis aórtica bicúspide y tricúspide.
Finalmente, las sociedades profesionales subrayan la importancia de un equipo especializado en válvulas cardíacas al considerar intervenciones para la estenosis aórtica. Este equipo multidisciplinario, que incluye cardiólogos, cirujanos cardiovasculares y especialistas en imágenes, es fundamental para la selección adecuada del paciente y la planificación del procedimiento, garantizando así los mejores resultados posibles.
Fuente y lecturas recomendadas
- Halim SA, et al. Outcomes of transcatheter aortic valve replacement in patients with bicuspid aortic valve disease: a report from the Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy Registry. Circulation. 2020;141:1071. [PMID: 32098500]
- Otto CM, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease. [Complete citation not provided in the original text; please add publication details if available.]
Originally posted on 10 de septiembre de 2024 @ 6:05 AM
