La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada representa aproximadamente la mitad de todos los casos de insuficiencia cardíaca, caracterizándose por la incapacidad del corazón para relajarse adecuadamente durante la diástole, lo que lleva a una disfunción diastólica. A pesar de que estos pacientes mantienen una fracción de eyección normal, la morbilidad y mortalidad asociadas a esta condición son significativas, y se ha observado que los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada presentan un alto riesgo de hospitalización y complicaciones cardiovasculares.
Hasta la fecha, los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2, comúnmente conocidos como inhibidores de SGLT-2, han demostrado ser la única clase de medicamentos capaz de reducir de manera efectiva tanto la mortalidad cardiovascular como las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en este grupo de pacientes. Medicamentos específicos como dapagliflozina y empagliflozina han mostrado resultados prometedores en ensayos clínicos, sugiriendo que su uso no solo mejora los síntomas y la calidad de vida, sino que también tiene un impacto positivo en la reducción del riesgo de eventos adversos.
El mecanismo de acción de los inhibidores de SGLT-2 implica la reducción de la reabsorción de glucosa y sodio en los riñones, lo que conduce a una disminución de la presión arterial y a un efecto diurético. Esto es particularmente beneficioso en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, ya que a menudo presentan sobrecarga de líquidos y presión arterial elevada. Al facilitar la eliminación de líquidos y mejorar el control de la presión arterial, estos fármacos ayudan a aliviar los síntomas de la insuficiencia cardíaca y a mejorar la función cardíaca.
Además de los inhibidores de SGLT-2, el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada también incluye el uso de diuréticos, que son fundamentales para manejar la sobrecarga de líquidos que frecuentemente acompaña a esta condición. Los diuréticos ayudan a reducir la congestión pulmonar y sistémica, mejorando así la calidad de vida de los pacientes al aliviar síntomas como la disnea y el edema.
Es igualmente crucial abordar las comorbilidades asociadas a la insuficiencia cardíaca, que pueden incluir hipertensión, diabetes, obesidad y arritmias, como la fibrilación auricular o las contracciones ventriculares prematuras de alta carga. La gestión adecuada de estas condiciones puede mejorar significativamente el pronóstico general del paciente con insuficiencia cardíaca y contribuir a la estabilidad cardiovascular. Por ejemplo, el control óptimo de la hipertensión puede reducir la carga sobre el corazón, mientras que el manejo de la diabetes puede prevenir complicaciones adicionales que agraven la insuficiencia cardíaca.
Corrección de causas reversibles
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada es un fenómeno clínico multifactorial que puede verse influenciado por una serie de causas reversibles. Entre estas, se destacan la hipertensión, las enfermedades pericárdicas y las taquicardias auriculares. Cada uno de estos factores puede agravar la disfunción diastólica del corazón y, por lo tanto, contribuir al desarrollo y progresión de la insuficiencia cardíaca.
La hipertensión es uno de los factores de riesgo más relevantes para el desarrollo de insuficiencia cardíaca. El aumento de la presión arterial provoca una sobrecarga en las paredes del ventrículo izquierdo, que a su vez puede resultar en un engrosamiento de la musculatura cardíaca y en una reducción de la capacidad del corazón para relajarse adecuadamente durante la fase diastólica. Por lo tanto, el control riguroso de la presión arterial es fundamental en el manejo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. La implementación de tratamientos antihipertensivos adecuados puede no solo prevenir el deterioro funcional del corazón, sino también mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Las enfermedades pericárdicas, como el derrame pericárdico o la pericarditis, también son factores que pueden ser revertidos y que contribuyen a la insuficiencia cardíaca. Estas condiciones pueden limitar la capacidad del corazón para expandirse adecuadamente durante la diástole, lo que exacerba la disfunción diastólica. Por lo tanto, el diagnóstico y tratamiento oportunos de estas afecciones pueden mejorar significativamente la función cardíaca y el estado clínico del paciente.
Por otro lado, las taquicardias auriculares, que incluyen diversas formas de ritmos cardíacos acelerados, pueden afectar negativamente el tiempo de llenado diastólico del corazón. La taquicardia se asocia con una disminución del tiempo de llenado diastólico, lo que a su vez puede llevar a una reducción del volumen de sangre que el corazón puede bombear de manera efectiva. Por lo tanto, el control de la frecuencia cardíaca es crucial para mejorar la función cardíaca y la capacidad de ejercicio en estos pacientes. La terapia antiarrítmica y otras estrategias para controlar la frecuencia cardíaca pueden resultar beneficiosas en este contexto.
Además, es fundamental considerar la amiloidosis cardiaca como una posible causa reversible de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. Esta condición, que puede ser hereditaria o adquirida, resulta de la acumulación de proteínas amiloides en el corazón, lo que afecta su estructura y función. La identificación temprana y el tratamiento eficaz de la amiloidosis cardiaca, que puede incluir la utilización de tratamientos específicos para la amiloidosis transtiretina, son esenciales para el manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca inexplicada.
El tratamiento de la obesidad también ha sido un aspecto clave en la gestión de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. La obesidad está asociada con un mayor riesgo de desarrollar hipertensión, diabetes tipo 2 y otros problemas de salud que pueden exacerbar la insuficiencia cardíaca. La utilización de agonistas del receptor de péptido 1 similar al glucagón, que son fármacos diseñados para ayudar a la pérdida de peso y mejorar el control glucémico, ha mostrado resultados prometedores en la mejora de los síntomas de la insuficiencia cardíaca y la función de ejercicio. Estos medicamentos pueden facilitar la reducción de peso y la mejora en la salud metabólica, lo que, a su vez, puede tener un impacto positivo en la función cardíaca.
Manejo farmacológico
El tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada es un aspecto fundamental para el manejo de esta condición compleja. A pesar de que no existen terapias específicamente aprobadas que demuestren mejoras claras en los resultados clínicos en todos los pacientes, se han identificado varios enfoques terapéuticos que pueden ser beneficiosos para controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Uno de los componentes más críticos del tratamiento es la terapia diurética. Los diuréticos juegan un papel esencial en el control de los síntomas de la sobrecarga de líquidos en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. Estos pacientes pueden presentar síntomas similares a los de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, como disnea, edema periférico y congestión pulmonar. Los diuréticos ayudan a eliminar el exceso de líquido del organismo, lo que a su vez alivia la congestión y mejora la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. Es importante ajustar la dosis de diuréticos según las necesidades individuales del paciente, ya que una eliminación excesiva de líquido puede llevar a deshidratación y desequilibrios electrolíticos.
Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2, específicamente empagliflozina y dapagliflozina, han emergido como una clase de medicamentos particularmente prometedora en el manejo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. Estos fármacos han demostrado una reducción significativa en la mortalidad cardiovascular y en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca o el empeoramiento de esta condición en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. Su mecanismo de acción se basa en la inducción de una diuresis suave y en la disminución moderada de la presión arterial. Sin embargo, es fundamental tener precaución al iniciar el tratamiento, especialmente en pacientes que pueden estar deshidratados o que presenten hipotensión, dado que estos efectos pueden exacerbar la deshidratación y llevar a complicaciones.
La inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona, a través de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina, ha sido una estrategia ampliamente utilizada en la terapia de la hipertensión y en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Sin embargo, los estudios han mostrado que estos tratamientos no mejoran significativamente los resultados clínicos en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. Aunque pueden ser efectivos para el manejo de la hipertensión como comorbilidad en estos pacientes, su papel en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada es limitado. El fármaco sacubitril/valsartan, que combina un inhibidor de la neprilisina y un antagonista de los receptores de angiotensina, no ha demostrado una mejora significativa en los resultados para este grupo de pacientes, aunque se ha visto que puede tener beneficios en aquellos con fracción de eyección levemente reducida.
Por su parte, el espironolactona, un antagonista de la aldosterona, no mostró una mejora en los resultados en un ensayo clínico a gran escala en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. Sin embargo, algunos estudios han sugerido que podría haber un beneficio en subgrupos de pacientes, especialmente en aquellos que fueron reclutados en América, donde la definición de insuficiencia cardíaca puede haber sido más clara. Dada su eficacia en el manejo de la hipertensión y su perfil de seguridad, el espironolactona puede considerarse una opción terapéutica, especialmente en pacientes que presentan hipertensión como comorbilidad.
Tratamiento no farmacológico
El tratamiento no farmacológico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada presenta diferencias significativas en comparación con la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Uno de los aspectos más relevantes es el papel de los dispositivos de cardioversión desfibriladora implantables y de resincronización cardíaca. En el caso de los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida, estos dispositivos han demostrado ser efectivos para reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, no existe evidencia que respalde su uso. Esto se debe a que, en esta población, los mecanismos subyacentes de la insuficiencia cardíaca son diferentes, y la disfunción diastólica prevalece en lugar de la disfunción sistólica, lo que limita la efectividad de estos dispositivos.
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada a menudo se asocia con una serie de factores como la hipertensión, la diabetes y la obesidad, que contribuyen a la rigidez del ventrículo izquierdo y a la disfunción diastólica. Dado que los dispositivos implantables están diseñados principalmente para tratar arritmias y mejorar la función sistólica, su utilización en esta población no está justificada. La falta de respuesta a la terapia de resincronización en pacientes con fracción de eyección preservada se debe a la ausencia de un desajuste significativo en la contracción ventricular que se pueda corregir mediante esta intervención.
En cuanto a la revascularización, el enfoque en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada debe ser similar al de aquellos con fracción de eyección reducida. La revascularización se refiere a procedimientos como la angioplastia o la cirugía de bypass coronario, que tienen como objetivo restaurar el flujo sanguíneo a las áreas del corazón que pueden estar comprometidas por enfermedades arteriales. La decisión de realizar una revascularización en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada debe basarse en una evaluación exhaustiva de la anatomía coronaria y en la presencia de isquemia miocárdica significativa.
La evidencia sugiere que, al igual que en los pacientes con fracción de eyección reducida, la revascularización puede ofrecer beneficios en términos de mejora de la función cardíaca y reducción de los síntomas en aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada que presentan enfermedad coronaria significativa. La revascularización puede aliviar la isquemia, que a menudo es un factor contribuyente a la disfunción cardíaca, y mejorar la perfusión miocárdica, lo que a su vez puede conducir a una mejoría en la capacidad funcional y en la calidad de vida.
Es fundamental que la evaluación para la revascularización en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada se realice de manera rigurosa, considerando no solo la anatomía coronaria, sino también el contexto clínico del paciente, incluida la presencia de comorbilidades y la funcionalidad del corazón. La estrategia debe centrarse en un enfoque multidisciplinario que involucre a cardiólogos, cirujanos cardiovasculares y otros especialistas para determinar el tratamiento más adecuado para cada paciente.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2024. McGraw Hill.
Originally posted on 11 de octubre de 2024 @ 8:55 AM
