El tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en pacientes hospitalizados y aquellos en unidades de cuidados intensivos (UCI) es un desafío complejo que requiere una evaluación detallada de la etiología de la infección, la gravedad del cuadro clínico y las condiciones subyacentes del paciente.
Pacientes hospitalizados que no requieren UCI
En pacientes hospitalizados que no requieren UCI, la neumonía adquirida en la comunidad puede ser causada por varios patógenos comunes. Streptococcus pneumoniae es el culpable más frecuente y suele provocar neumonía con síntomas agudos como fiebre alta, escalofríos y tos con esputo purulento. El tratamiento estándar para esta bacteria es con penicilinas o cefalosporinas de tercera generación, aunque en áreas con alta resistencia, se opta por ceftriaxona o cefotaxima.
Otra causa frecuente es Mycoplasma pneumoniae, un patógeno atípico que suele causar neumonía leve a moderada, especialmente en personas jóvenes. Esta infección se caracteriza por una tos seca persistente y puede presentar síntomas extrapulmonares como erupciones cutáneas o dolor en las articulaciones. Los antibióticos recomendados para tratar M. pneumoniae son los macrólidos, como la azitromicina, aunque también se pueden usar doxiciclina o fluoroquinolonas en casos de resistencia.
Chlamydophila pneumoniae, otra bacteria atípica, puede causar neumonía en adultos jóvenes y ancianos, con síntomas similares a los de M. pneumoniae. El tratamiento para esta infección también incluye macrólidos o tetraciclinas.
Haemophilus influenzae, una bacteria gramnegativa, es común en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas. Los antibióticos efectivos contra H. influenzae incluyen beta-lactámicos como la amoxicilina-clavulánico o cefalosporinas de tercera generación.
Legionella spp. es responsable de una forma grave de neumonía conocida como legionelosis, que puede presentar síntomas severos y afectación pulmonar extensa. La terapia empírica para Legionella suele consistir en fluoroquinolonas como el levofloxacino o macrólidos como la azitromicina.
Además, los virus respiratorios, como los de la influenza y el virus sincitial respiratorio (VSR), también pueden causar neumonía, que a menudo se presenta con síntomas más difusos y puede ser difícil de distinguir de las infecciones bacterianas. En estos casos, el tratamiento puede incluir antivirales específicos y un manejo sintomático.
En algunos pacientes, la neumonía puede ser precipitada por aspiración de contenido gástrico o bucal, lo que puede no estar asociado con una etiología bacteriana específica. En estas situaciones, el tratamiento debe cubrir anaerobios orales, utilizando antibióticos como clindamicina o una combinación de amoxicilina-clavulánico.
Cuando se trata de pacientes en UCI, el manejo se vuelve aún más crítico debido a la gravedad de la enfermedad y la posibilidad de infecciones nosocomiales. En estos casos, el tratamiento empírico suele ser más agresivo, combinando antibióticos de amplio espectro para cubrir tanto patógenos típicos como atípicos y posibles gérmenes resistentes. Esto puede incluir una combinación de beta-lactámicos como ceftriaxona o cefotaxima con macrólidos o fluoroquinolonas.
La terapia de primera línea en pacientes hospitalizados es la combinación de un macrólido (claritromicina o azitromicina) más una beta-lactama (cefotaxima, ceftriaxona, ceftarolina o ampicilina-sulbactam) o monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria (por ejemplo, moxifloxacino, gemifloxacino o levofloxacino).
Manejo antibiótico hospitalario de neumonía no severa (que no requiere cuidados intensivos):
- Una fluoroquinolona respiratoria. Dosis orales e intravenosas equivalentes: moxifloxacino, 400 mg diarios o levofloxacino, 500–750 mg diarios.
- Un macrólido (ver arriba para la terapia oral) más una beta-lactama (ver arriba para la terapia oral con beta-lactamas). Para la terapia intravenosa: ampicilina/sulbactam, 1.5–3 g cada 6 horas; cefotaxima, 1–2 g cada 8 horas; ceftriaxona, 1–2 g cada 12–24 horas; ceftarolina, 600 mg cada 12 horas.
- Para pacientes con aislamiento respiratorio previo de MRSA, considere fuertemente agregar cobertura para MRSA y obtener cultivos o PCR nasal para confirmar la infección o permitir la desescalada de la terapia: vancomicina, típicamente comenzando en 15 mg/kg intravenosos cada 12 horas con dosis basadas en la función renal para lograr una concentración sérica en el rango de 15–20 mcg/mL o linezolid, 600 mg oral o intravenoso cada 12 horas.
- Para pacientes con aislamiento respiratorio previo de Pseudomonas aeruginosa, considere fuertemente agregar cobertura para P. aeruginosa y obtener cultivos para confirmar la infección o permitir la desescalada de la terapia. Terapia intravenosa únicamente: piperacilina-tazobactam, 3.375–4.5 g cada 6 horas; cefepima, 1–2 g cada 8 horas; imipenem, 0.5–1 g cada 6 horas; meropenem, 1 g cada 8 horas; o aztreonam, 2 g cada 8 horas.
Casi todos los pacientes admitidos en un hospital para el tratamiento de NAC reciben antibióticos intravenosos. Sin embargo, ningún estudio en pacientes hospitalizados ha demostrado resultados superiores con antibióticos intravenosos en comparación con antibióticos orales, siempre y cuando los pacientes pudieran tolerar la terapia oral y el medicamento se absorbiera bien.
La duración del tratamiento antibiótico en pacientes hospitalizados es la misma que para los pacientes ambulatorios.
Pacientes que requieren UCI
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) que requiere admisión a unidades de cuidados intensivos (UCI) puede ser causada por una variedad de patógenos, tanto bacterianos como virales, que presentan desafíos únicos en su manejo.
Entre los patógenos más comunes se encuentra Streptococcus pneumoniae, una bacteria grampositiva que es frecuentemente responsable de neumonías graves. Aunque suele ser más común en formas menos severas de neumonía, cuando afecta a pacientes que requieren cuidados intensivos, puede presentar una enfermedad grave con fiebre alta, escalofríos y tos productiva. Esta infección puede llevar a complicaciones severas como sepsis o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), y su tratamiento a menudo implica el uso de penicilinas o cefalosporinas, ajustadas en casos de resistencia.
Otro patógeno relevante es Legionella pneumophila, causante de la legionelosis, una forma grave de neumonía. Este microorganismo, que se encuentra en sistemas de agua contaminados, puede causar neumonía severa con síntomas sistémicos profundos y una alta tasa de mortalidad. La infección por Legionella requiere tratamiento con antibióticos específicos, como fluoroquinolonas o macrólidos, debido a su resistencia a los tratamientos más convencionales.
Haemophilus influenzae, una bacteria gramnegativa, también puede ser una causa significativa de neumonía en pacientes con comorbilidades subyacentes. Aunque no es el patógeno más frecuente en la UCI, cuando está presente, puede contribuir a infecciones graves, especialmente en personas con enfermedades pulmonares crónicas. El tratamiento para H. influenzae generalmente incluye beta-lactámicos como la amoxicilina-clavulánico o cefalosporinas de tercera generación.
Las especies de Enterobacteriaceae, que incluyen bacterias gramnegativas como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, pueden causar neumonía grave en pacientes hospitalizados y en la UCI. Estas bacterias a menudo están asociadas con infecciones nosocomiales y pueden presentar resistencia a múltiples fármacos. En tales casos, el tratamiento suele requerir antibióticos de amplio espectro y, en algunos casos, terapia combinada para abordar la resistencia.
Staphylococcus aureus, incluida su variante resistente a meticilina (MRSA), es conocido por causar neumonía severa y puede llevar a complicaciones graves como abscesos pulmonares. La infección por MRSA, en particular, requiere el uso de antibióticos específicos como vancomicina o linezolid para tratar efectivamente estas infecciones severas y resistentes.
Pseudomonas aeruginosa, una bacteria gramnegativa conocida por su resistencia a múltiples antibióticos, es otro patógeno crítico en pacientes de UCI. Esta bacteria puede causar neumonía severa, especialmente en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas o aquellos sometidos a ventilación mecánica. El tratamiento de las infecciones por Pseudomonas suele incluir antibióticos de amplio espectro y, a veces, combinaciones de fármacos para superar la resistencia.
Finalmente, los virus respiratorios, como el virus de la influenza y el virus sincitial respiratorio (VSR), también pueden causar neumonía grave. Las infecciones virales pueden ser complicadas por la co-infección bacteriana y a menudo requieren soporte respiratorio intensivo. El manejo de estas infecciones puede incluir antivirales específicos como oseltamivir para la influenza, junto con tratamientos de apoyo.
La terapia antibacteriana de primera línea en pacientes de UCI con NAC es una beta-lactama anti-neumocócica (cefotaxima, ceftriaxona, ceftarolina o ampicilina-sulbactam) más azitromicina o una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacino, gemifloxacino o levofloxacino).
Manejo hospitalario de neumonía severa (que típicamente requiere cuidados intensivos). Todos los agentes se administran por vía intravenosa, excepto cuando se indique lo contrario.
- Azitromicina (500 mg oral como dosis inicial y luego 250 mg oral diarios durante 4 días, o 500 mg oral diarios durante 3 días) o una fluoroquinolona respiratoria (como se indicó anteriormente) más una beta-lactama anti-neumocócica intravenosa (como se indicó anteriormente).
- Para pacientes alérgicos a los antibióticos beta-lactámicos: una fluoroquinolona más aztreonam (2 g cada 8 horas).
- Para pacientes con riesgo de Pseudomonas aeruginosa, agregue cobertura para P. aeruginosa y obtenga cultivos para confirmar la infección o permitir la desescalada de la terapia:
- Piperacilina-tazobactam, 3.375–4.5 g cada 6 horas
- Cefepima, 1–2 g cada 8 horas
- Imipenem, 0.5–1 g cada 6 horas
- Meropenem, 1 g cada 8 horas
- Aztreonam, 2 g cada 8 horas
- Para pacientes con riesgo de infección por Pseudomonas Y que estén críticamente enfermos, con mayor riesgo de resistencia a medicamentos, o si la incidencia local de Pseudomonas resistente a monoterapia es > 10%, considere agregar:
- Una fluoroquinolona anti-pseudomónica (ciprofloxacino 400 mg cada 8–12 horas o levofloxacino 750 mg diarios) o
- Un aminoglucósido (gentamicina, tobramicina, amikacina, todas las dosis basadas en el peso administradas diariamente ajustadas a los niveles adecuados en el suero).
- Para pacientes con riesgo de infección por MRSA, agregue cobertura para MRSA y obtenga cultivos y/o PCR nasal para confirmar la infección o permitir la desescalada de la terapia:
- Vancomicina, típicamente comenzando con 15 mg/kg intravenosos cada 12 horas con dosis ajustadas según la función renal para lograr una concentración sérica de 15–20 mcg/mL o
- Linezolid, 600 mg cada 12 horas.
En el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en pacientes críticos, la selección adecuada de antibióticos es esencial, especialmente en aquellos con alto riesgo de resistencia a medicamentos. Cuando se enfrenta a posibles infecciones por Pseudomonas aeruginosa, o en unidades con una alta prevalencia de cepas resistentes, se deben considerar combinaciones específicas de medicamentos para asegurar una cobertura efectiva.
En estos casos, una estrategia recomendada es utilizar una combinación de antibióticos que incluya una fluoroquinolona, como ciprofloxacino o levofloxacino, junto con una beta-lactama que sea efectiva contra Pseudomonas y neumococos, como la piperacilina-tazobactam o cefepima. Esta combinación aprovecha las fortalezas de ambos grupos de medicamentos para ofrecer una cobertura más completa y reducir el riesgo de fracaso en el tratamiento.
Alternativamente, se puede optar por:
- Una beta-lactama anti-neumocócica y anti-Pseudomonas, combinada con un aminoglucósido, como gentamicina, tobramicina o amikacina. Los aminoglucósidos son efectivos contra Pseudomonas y, al combinarlos con una beta-lactama, se mejora la eficacia del tratamiento.
- Un macrólido como la azitromicina o una fluoroquinolona respiratoria como la moxifloxacina también se pueden incluir en la combinación para cubrir posibles patógenos adicionales y aumentar la efectividad general del tratamiento.
Cuando se sospecha o se confirma una infección por MRSA, especialmente en pacientes con factores de riesgo como hospitalización reciente o enfermedades graves como fallo respiratorio o shock séptico, se debe iniciar tratamiento con antibióticos efectivos contra MRSA. La vancomicina y el linezolid son las opciones de primera línea para estas infecciones.
Además, la terapia antibiótica puede ser ajustada según la respuesta clínica del paciente y los resultados de los cultivos. Si los cultivos iniciales no muestran patógenos resistentes y el paciente muestra signos de mejoría, se puede considerar la desescalada de la terapia antibiótica. Esto es particularmente importante para evitar el uso excesivo de antibióticos de amplio espectro, que pueden contribuir a la resistencia.
En el caso de pacientes tratados con vancomicina o linezolid, es importante realizar hisopos nasales para detectar MRSA. Si los resultados del hisopo son negativos, se puede reducir la cobertura para MRSA, incluso si no se han obtenido muestras de esputo adecuadas.
Finalmente, para los pacientes con NAC en los que se detecta la influenza, se debe administrar oseltamivir, independientemente de si la influenza es el único patógeno identificado o si se presenta como una coinfección con bacterias. El oseltamivir es más efectivo cuando se inicia dentro de los primeros dos días después del comienzo de los síntomas, aunque puede ser beneficioso incluso si se inicia después de ese período, especialmente en casos graves.
Estas estrategias aseguran un manejo adecuado y personalizado de la NAC grave, mejorando las posibilidades de recuperación y reduciendo el riesgo de complicaciones asociadas con la resistencia a los antibióticos.
Fuente y lecturas recomendadas
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Current medical diagnosis & treatment (63ª ed.). McGraw Hill.
- Evans, S. E., et al. (2021). Nucleic acid-based testing for noninfluenza viral pathogens in adults with suspected community-acquired pneumonia: An official American Thoracic Society clinical practice guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 203(9), 1070. https://doi.org/10.1164/rccm.202104-0910ST
- Kobayashi, M., et al. (2022). Use of 15-valent pneumococcal conjugate vaccine and 20-valent pneumococcal conjugate vaccine among U.S. adults: Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices—United States, 2022. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, 71(4), 109. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm7104a3
- Metlay, J. P., et al. (2019). Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia: An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 200(7), e45. https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST
- Mohanty, S., et al. (2022). A multicenter evaluation of trends in antimicrobial resistance among Streptococcus pneumoniae isolates from adults in the United States. Open Forum Infectious Diseases, 9(1), ofac420. https://doi.org/10.1093/ofid/ofac42
- Ramirez, J. A., et al. (2020). Treatment of community-acquired pneumonia in immunocompromised adults: A consensus statement regarding initial strategies. Chest, 158(5), 1896. https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.07.023
Originally posted on 9 de agosto de 2024 @ 9:04 AM
