La gota es una enfermedad metabólica heterogénea, a menudo de origen familiar, que se asocia con depósitos anormales de urato en los tejidos. Esta enfermedad se caracteriza inicialmente por una artritis aguda recurrente, que generalmente es monoarticular, y más tarde por una artritis crónica deformante. La deposición de urato ocurre cuando el ácido úrico en el suero se encuentra en niveles sobresaturados (es decir, superiores a 6.8 mg/dL o 404.5 mcmol/L). La hiperuricemia, que es la concentración elevada de ácido úrico en la sangre, puede ser causada por una sobreproducción o una excreción insuficiente de ácido úrico, y en algunos casos, por ambas circunstancias.
La enfermedad es más prevalente en poblaciones de Asia-Pacífico, como por ejemplo en la población maorí, donde se ha reportado una prevalencia superior al 10%. La gota primaria tiene un componente hereditario, y los estudios genómicos han vinculado el riesgo de desarrollar gota con genes cuyos productos regulan el manejo del urato en los riñones. Por otro lado, la gota secundaria, que también puede tener un componente hereditario, está relacionada con causas adquiridas de hiperuricemia, como el uso de medicamentos (especialmente diuréticos, aspirina en dosis bajas, ciclosporina y niacina), trastornos mieloproliferativos, enfermedad renal crónica (ERC) y envenenamiento por plomo. El consumo de alcohol favorece la hiperuricemia al aumentar la producción de urato y disminuir la excreción renal del ácido úrico.
Los pacientes hospitalizados suelen sufrir ataques de gota debido a cambios en su dieta, ingesta de líquidos o medicación, lo que puede provocar reducciones o aumentos rápidos en los niveles de urato en el suero. Aproximadamente el 90% de los pacientes con gota primaria son hombres, generalmente mayores de 30 años. En las mujeres, el inicio de la enfermedad suele ocurrir en la postmenopausia. La lesión característica de la gota es el tofo, que es un depósito nodular de cristales de urato monosódico monohidrato acompañado de una reacción inflamatoria tipo cuerpo extraño. Los tofos se encuentran en el cartílago, los tejidos subcutáneos y periarticulares, los tendones, los huesos, los riñones y otros lugares del cuerpo. Se ha demostrado la presencia de uratos en los tejidos sinoviales (y en el líquido sinovial) durante la artritis aguda; se cree que la inflamación aguda de la gota se inicia cuando los monocitos y los sinoviocitos ingieren cristales de urato no recubiertos.
La relación precisa entre la hiperuricemia y la artritis gotosa aún no está completamente clara, ya que la hiperuricemia crónica se encuentra en personas que nunca desarrollan gota ni cálculos de ácido úrico. Las fluctuaciones rápidas en los niveles de urato en el suero, ya sea hacia un aumento o disminución, son factores importantes para precipitar los ataques agudos de gota. El mecanismo de la fase crónica tardía de la artritis gotosa está mejor comprendido y se caracteriza patológicamente por la invasión tofacea de los tejidos articulares y periarticulares, lo que conduce a una alteración estructural y a la osteoartritis secundaria. Los cálculos renales de ácido úrico están presentes en el 5–10% de los pacientes con artritis gotosa. La hiperuricemia se correlaciona fuertemente con el desarrollo de cálculos renales, y el riesgo de formación de cálculos alcanza el 50% en los pacientes cuyos niveles de urato en el suero superan los 13 mg/dL.
La nefropatía crónica por urato es provocada por la deposición de cristales de urato monosódico en la médula y las pirámides renales. Aunque la enfermedad renal crónica progresiva (ERC) ocurre en un porcentaje sustancial de pacientes con gota crónica, el papel de la hiperuricemia en la causa de este desenlace es controvertido, ya que muchos pacientes con gota tienen numerosos factores de riesgo para la ERC, como hipertensión, uso de antiinflamatorios no esteroides (AINEs), consumo de alcohol y diabetes. En un ensayo aleatorizado realizado en pacientes con ERC y alto riesgo de progresión, el tratamiento con alopurinol para reducir los niveles de urato no logró frenar la disminución de la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR).
Factores de riesgo
La gota es una enfermedad compleja cuyo riesgo se ve influenciado por una serie de factores, algunos de los cuales son modificables y otros no.
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Demografía: La edad avanzada es uno de los factores más importantes en el desarrollo de la gota, ya que el riesgo aumenta con el paso de los años. Además, la enfermedad es más común en hombres que en mujeres, especialmente antes de la menopausia. En las mujeres, el riesgo de desarrollar gota tiende a aumentar después de la menopausia, cuando los niveles de estrógenos disminuyen. También existen ciertos grupos étnicos con mayor predisposición a la gota, como las poblaciones de las Islas del Pacífico y los maoríes de Nueva Zelanda, que tienen tasas de prevalencia significativamente más altas de esta enfermedad.
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Dieta: Los hábitos alimenticios juegan un papel crucial en el riesgo de desarrollar gota. El consumo elevado de carne roja, mariscos, alimentos ricos en fructosa y alcohol (especialmente cerveza) puede aumentar considerablemente los niveles de ácido úrico en el cuerpo. Los alimentos ricos en purinas, como los mariscos y las carnes rojas, se descomponen en ácido úrico, lo que incrementa el riesgo de desarrollar depósitos de urato en las articulaciones. Además, el consumo excesivo de alcohol, particularmente cerveza, favorece tanto la producción de ácido úrico como la disminución de su excreción renal, contribuyendo así a la hiperuricemia.
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Condiciones médicas: Varias afecciones médicas pueden incrementar el riesgo de desarrollar gota. La obesidad es un factor de riesgo importante, ya que el exceso de peso corporal está asociado con una mayor producción de ácido úrico y una menor excreción renal. La enfermedad renal crónica (ERC) también juega un papel significativo, ya que los riñones comprometidos tienen dificultad para eliminar el ácido úrico del cuerpo. Otras condiciones médicas como la hipertensión, la diabetes, el síndrome metabólico y las enfermedades cardiovasculares también están vinculadas a un mayor riesgo de gota debido a su impacto en el metabolismo y la excreción del ácido úrico. En las mujeres, la menopausia aumenta el riesgo de gota, debido a la disminución de los niveles de estrógenos, los cuales tienen un efecto protector en el manejo del ácido úrico.
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Medicamentos: Ciertos medicamentos pueden aumentar los niveles de ácido úrico en el cuerpo y, por lo tanto, incrementar el riesgo de desarrollar gota. Los diuréticos tiazídicos, utilizados comúnmente para tratar la hipertensión y la insuficiencia cardíaca, son conocidos por aumentar los niveles de ácido úrico en sangre. El uso de aspirina en dosis bajas también puede contribuir a la hiperuricemia. Otros fármacos como los inhibidores de la calcineurina (por ejemplo, ciclosporina y tacrolimus), que se utilizan en pacientes trasplantados de órganos, y ciertos medicamentos contra la tuberculosis (como el etambutol y el pirazinamida), también se han asociado con un mayor riesgo de gota. Además, los tratamientos quimioterapéuticos citotóxicos pueden aumentar los niveles de ácido úrico como resultado de la destrucción celular masiva.
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Historia familiar: Existe una fuerte componente genético en el desarrollo de la gota, con factores hereditarios que están relacionados con la producción, absorción y excreción del ácido úrico. Investigaciones genéticas han identificado varios genes que influyen en el manejo del ácido úrico por parte del cuerpo. Estos incluyen genes que afectan la capacidad del riñón para eliminar el ácido úrico y la respuesta inflamatoria del cuerpo frente a la acumulación de cristales de urato.
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Trauma: El trauma articular, ya sea por una cirugía o una lesión en las articulaciones, puede desencadenar un ataque de gota. Esto se debe a que el daño en los tejidos articulares puede facilitar la liberación de cristales de urato que ya están presentes en el cuerpo, lo que provoca una respuesta inflamatoria que da lugar a un ataque agudo de gota.
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Exposición al plomo: La exposición crónica al plomo, generalmente a través de la contaminación ambiental o ocupacional, puede ser un factor de riesgo importante para la gota. El plomo puede interferir con la capacidad del cuerpo para excretar ácido úrico, lo que conduce a niveles elevados de este compuesto en la sangre y, en consecuencia, a un mayor riesgo de desarrollo de la enfermedad.
Manifestaciones clínicas
Los hallazgos clínicos de la gota incluyen una serie de síntomas y signos característicos que se presentan de manera aguda y que se relacionan con la acumulación de cristales de urato en las articulaciones. La artritis gotosa aguda tiene un inicio repentino, a menudo durante la noche, y puede desarrollarse sin una causa aparente que la desencadene, o puede seguir a cambios rápidos en los niveles de urato en el suero. Los desencadenantes más comunes de un ataque agudo incluyen el consumo excesivo de alcohol, especialmente la cerveza, que es rica en purinas; los cambios en los medicamentos que afectan el metabolismo del urato; y, en pacientes hospitalizados, el ayuno previo a procedimientos médicos.
La articulación metatarsofalángica del dedo gordo del pie es la más susceptible a sufrir un ataque de gota, lo que recibe el nombre de «podagra». Sin embargo, otras articulaciones, especialmente las de los pies, tobillos y rodillas, también se ven comúnmente afectadas. En algunos casos, los ataques de gota pueden desarrollarse en los tejidos blandos periarticulares, como el arco del pie. Las articulaciones de las caderas y los hombros son raramente afectadas. Aunque la gota se manifiesta típicamente en una sola articulación en un ataque, en ocasiones puede afectar más de una articulación al mismo tiempo. En estos casos, la distribución de la artritis suele ser asimétrica, lo que significa que no se presenta de manera uniforme en ambas extremidades.
A medida que el ataque progresa, el dolor se vuelve extremadamente intenso. Las articulaciones involucradas se hinchan y se vuelven extremadamente sensibles, mientras que la piel sobre ellas se tensa, se calienta y adquiere un color rojo oscuro. La fiebre es común y puede alcanzar temperaturas de hasta 39 grados centígrados. Además, pueden aparecer tofos, que son depósitos duros de cristales de urato en las articulaciones y los tejidos cercanos. Estos tofos suelen encontrarse en lugares como el pabellón auricular, los pies, las bursas olecraniana y prepatelar, y las manos. Los tofos generalmente se desarrollan años después del primer ataque de gota.
Es común que, después de un primer ataque agudo, haya periodos asintomáticos que pueden durar meses o incluso años. Sin embargo, tras años de hiperuricemia no tratada y ataques recurrentes de monoartritis severa en las extremidades inferiores, la gota puede evolucionar hacia una artritis crónica y deformante que afecta tanto las extremidades superiores como las inferiores, lo que puede llegar a imitar la artritis reumatoide. En ciertos casos, la intoxicación crónica por plomo también puede desencadenar ataques de artritis gotosa, lo que se conoce como «gota saturnina».
Exámenes diagnósticos
Los hallazgos de laboratorio en la gota son fundamentales para su diagnóstico, aunque deben interpretarse con cautela debido a las características específicas de la enfermedad. Si bien las mediciones seriadas de los niveles de ácido úrico en suero detectan hiperuricemia en el 95% de los pacientes, un solo análisis de ácido úrico durante un brote agudo de gota puede ser normal en el 25% o más de los casos. Esto significa que un nivel normal de ácido úrico en suero no excluye el diagnóstico de gota, especialmente en pacientes que están tomando medicamentos que reducen los niveles de urato, como los inhibidores de la xantina oxidasa. Por lo tanto, la medición del ácido úrico debe ser evaluada junto con otros hallazgos clínicos y de laboratorio.
Durante un ataque agudo de gota, el recuento de glóbulos blancos periféricos, particularmente los neutrófilos, suele estar elevado, lo que indica una respuesta inflamatoria activa. Esta neutrofilia es un hallazgo frecuente en los episodios agudos de la enfermedad, ya que los cristales de urato en las articulaciones inducen una fuerte respuesta inflamatoria. Sin embargo, la identificación de cristales de urato monosódico en el líquido sinovial o en material aspirado de un tofo es la manera definitiva de establecer el diagnóstico de gota. Estos cristales tienen una forma característica, son similares a agujas y son birrefringentes negativamente cuando se observan mediante microscopía de luz polarizada. La presencia de estos cristales en las articulaciones o en los depósitos de tofos confirma la gota, ya que son el factor etiológico directo de la enfermedad.
Las imágenes, en las etapas tempranas de la enfermedad, las radiografías suelen no mostrar cambios evidentes. No obstante, a medida que la enfermedad progresa, las imágenes radiográficas pueden revelar erosiones óseas de bordes bien definidos, conocidas como erosiones «excavadas», acompañadas de un borde sobrepuesto de hueso cortical, lo que se describe comúnmente como un «mordisco de rata». Estas características radiológicas son típicas de la gota y se encuentran especialmente cuando las erosiones están cerca de un tofo de tejido blando. La presencia de estos hallazgos radiológicos, especialmente en conjunto con la clínica y los resultados de laboratorio, es diagnóstica de gota.
Además, la ecografía y la tomografía computarizada de doble energía son herramientas útiles para confirmar el diagnóstico de gota. Estas modalidades de imagen son particularmente valiosas cuando los tofos son demasiado pequeños para ser detectados en un examen físico, o cuando los depósitos de cristales de urato en los tejidos son de tamaño menor y no visibles en las radiografías tradicionales. La ecografía puede identificar depósitos de cristales de urato en las articulaciones y tejidos periarticulares, y la tomografía computarizada de doble energía puede proporcionar imágenes detalladas de los depósitos de urato en diversas ubicaciones del cuerpo, mejorando así la precisión diagnóstica, especialmente en casos de gota subclínica o en etapas tempranas de la enfermedad.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la gota aguda puede resultar complicado, ya que existen varias condiciones que pueden presentar síntomas similares, lo que genera confusión en el diagnóstico clínico. Una de las condiciones que frecuentemente se confunde con la gota aguda es la celulitis, una infección bacteriana de la piel y los tejidos subcutáneos. Aunque ambas condiciones pueden causar enrojecimiento, hinchazón y dolor en las articulaciones, los estudios bacteriológicos suelen excluir la artritis piogénica aguda, que es la forma de artritis causada por una infección bacteriana. Sin embargo, en raras ocasiones, la gota aguda y la artritis piogénica pueden coexistir, lo que hace que el diagnóstico sea aún más desafiante. En estos casos, el tratamiento adecuado de la infección bacteriana es crucial, además de la gestión del ataque gotoso.
Otra condición que debe diferenciarse de la gota aguda es la pseudogota, una forma de artritis inflamatoria causada por la deposición de cristales de pirofosfato de calcio en las articulaciones. A diferencia de los cristales de urato que causan la gota, los cristales de pirofosfato de calcio son birrefringentes positivamente al ser examinados con microscopía de luz polarizada. Esta característica es clave para distinguir la pseudogota de la gota, ya que los cristales de urato son birrefringentes negativamente. Además, en la pseudogota, los niveles de ácido úrico en suero suelen ser normales, lo que también ayuda a diferenciarla de la gota. En los estudios radiográficos, la pseudogota se puede asociar con la presencia de condrogoniosis, una calcificación del cartílago articular, lo que es otro hallazgo que puede ayudar a identificar esta enfermedad.
En los casos de artritis tofacea, la gota puede parecerse a la artritis reumatoide crónica, especialmente cuando las deformidades articulares se vuelven prominentes y se desarrollan nódulos en las articulaciones. Sin embargo, la historia clínica de la gota suele mostrar un patrón de monoartritis recurrente antes de que se desarrollen las manifestaciones crónicas, mientras que la artritis reumatoide generalmente se presenta como una poliartritis simétrica. La confirmación de un diagnóstico de gota se realiza mediante la demostración de cristales de urato en un tofo sospechoso, ya sea a través de aspiración de líquido o biopsia del tejido afectado. En este contexto, los tofos, que son depósitos de cristales de urato, se localizan típicamente en las articulaciones periféricas y en los tejidos blandos periarticulares, pero rara vez afectan las caderas y los hombros, lo cual es una distinción importante de la artritis reumatoide.
En algunos casos puede ser necesario realizar una biopsia para diferenciar los tofos de los nódulos reumatoides. Los nódulos reumatoides, que son característicos de la artritis reumatoide, son masas de tejido inflamatorio que se encuentran típicamente en áreas de presión, como los codos, y están compuestos por tejido granulomatoso, a diferencia de los tofos que están formados por cristales de urato. Esta distinción histológica es importante para establecer un diagnóstico correcto y elegir el tratamiento adecuado.
Tratamiento
A. Hiperuricemia Asintomática
En términos generales, no se deben iniciar medicamentos para reducir los niveles de ácido úrico hasta que no se presenten manifestaciones clínicas de gota aguda, cálculos renales o tofos. La hiperuricemia asintomática, es decir, la presencia de niveles elevados de ácido úrico sin síntomas, no requiere tratamiento inmediato. El tratamiento se reserva para situaciones en las que los depósitos de urato se hayan acumulado en los tejidos, provocando inflamación o daño articular, lo que generalmente ocurre durante un ataque agudo de gota o la formación de cristales en otras partes del cuerpo.
1. Antiinflamatorios No Esteroides (AINEs)
Los antiinflamatorios no esteroides orales en dosis completas, como el naproxeno a 500 mg dos veces al día o la indometacina a 25–50 mg cada 8 horas, son opciones efectivas para el tratamiento de la gota aguda. Estos fármacos actúan al reducir la inflamación y aliviar el dolor intenso que caracteriza los ataques agudos de gota. La administración de AINEs debe continuar hasta que los síntomas se resuelvan, lo que generalmente ocurre en un período de 7 a 10 días. Sin embargo, existen contraindicaciones importantes para el uso de AINEs. Entre estas se incluyen la presencia de úlceras pépticas activas, la función renal deteriorada, la cirrosis hepática y antecedentes de reacciones alérgicas a los AINEs. El uso de AINEs en pacientes con alguna de estas condiciones podría exacerbar la patología subyacente, causando efectos secundarios graves como sangrados gastrointestinales o insuficiencia renal.
2. Colchicina
La colchicina es otro tratamiento adecuado para la gota aguda, pero su eficacia es más notable cuando la duración del ataque es inferior a 36 horas. En el tratamiento de la gota aguda, se recomienda una dosis inicial de carga de 1.2 mg de colchicina, seguida de 0.6 mg una hora después, lo que da un total de 1.8 mg en el primer día. Después de esta dosis inicial, se administran 0.6 mg de colchicina dos veces al día hasta la resolución completa del ataque. Esta dosificación debe ajustarse según las características clínicas de cada paciente.
Para los pacientes que ya están recibiendo dosis profilácticas de colchicina y experimentan un ataque agudo de gota, se puede administrar la dosis completa de carga (1.2 mg) seguida de 0.6 mg una hora después, antes de reanudar la dosis habitual de 0.6 mg una o dos veces al día. No obstante, es importante tener en cuenta que este régimen de dosificación no debe repetirse dentro de un período de 14 días. Si el paciente ha recibido colchicina recientemente, se deben emplear otros tratamientos, como los AINEs o los corticosteroides.
Es fundamental ajustar la dosis de colchicina o incluso evitar su uso por completo en pacientes con insuficiencia renal o hepática significativa, ya que estos trastornos pueden aumentar la toxicidad del fármaco. En estos pacientes, la colchicina puede acumularse en el organismo y generar efectos adversos graves, como la intoxicación por colchicina, que puede causar efectos secundarios severos como daño muscular, insuficiencia renal aguda, entre otros.
El uso de colchicina durante los períodos intercríticos, es decir, entre los ataques agudos, se menciona como una estrategia preventiva. Su uso profiláctico puede ser útil para reducir la frecuencia de los episodios agudos de gota en personas con ataques recurrentes. Sin embargo, la decisión de utilizar colchicina de manera continua debe ser tomada considerando la tolerabilidad del paciente, la función renal y la presencia de efectos secundarios.
3. Corticosteroides
Los corticosteroides son una opción terapéutica eficaz para aliviar de manera dramática los síntomas durante los episodios agudos de gota. Su acción principal radica en su capacidad para suprimir la inflamación y controlar la respuesta inmune, lo que los convierte en una herramienta valiosa para tratar los ataques de gota, especialmente en aquellos pacientes en los que los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) no pueden ser utilizados debido a contraindicaciones. Entre estas contraindicaciones se incluyen enfermedades gástricas activas, insuficiencia renal grave o antecedentes de reacciones alérgicas a los AINEs.
Los corticosteroides pueden ser administrados de forma intravenosa o oral. En el caso de la administración intravenosa, un ejemplo común es la metilprednisolona, que se puede administrar a una dosis de 40 mg por día. Si se opta por la vía oral, la prednisona es una opción viable, con una dosis diaria de 40 a 60 mg. Los corticosteroides deben administrarse en una dosis completa durante un período de 5 a 10 días para proporcionar alivio completo de los síntomas. Alternativamente, pueden administrarse a la dosis inicial sugerida durante 2 a 5 días, y luego reducirse gradualmente durante 7 a 10 días.
Cuando el ataque de gota es monoarticular (afecta a una sola articulación) o oligoarticular (afecta pocas articulaciones), la administración intraarticular de corticosteroides es altamente efectiva. Un ejemplo de corticosteroide para uso intraarticular es la triamcinolona, que puede administrarse en dosis de 10 a 40 mg, dependiendo del tamaño de la articulación afectada. La ventaja de la administración intraarticular es que se dirige directamente a la zona inflamada, lo que permite un alivio localizado de la inflamación y el dolor, con un riesgo menor de efectos secundarios sistémicos.
Sin embargo, dado que la gota y la artritis séptica pueden coexistir, aunque de forma rara, se recomienda realizar una aspiración articular y una tinción de Gram con cultivo del líquido sinovial antes de la administración intraarticular de corticosteroides. Esto se hace para asegurarse de que no haya una infección bacteriana en la articulación que requiera tratamiento antimicrobiano, ya que la artritis séptica debe diferenciarse de la gota antes de iniciar el tratamiento con corticosteroides.
4. Inhibidores de la Interleucina-1
Los inhibidores de la interleucina-1, como la anakinra y el canakinumab, son opciones terapéuticas avanzadas para el tratamiento de la gota aguda en pacientes hospitalizados que tienen comorbilidades que impiden el uso de AINEs, colchicina o corticosteroides. La interleucina-1 es una citoquina proinflamatoria clave en la fisiopatología de la gota, y su inhibición puede tener un efecto significativo en la reducción de la inflamación y el dolor asociados con los ataques agudos de gota.
La anakinra es un antagonista del receptor de la interleucina-1, y su uso se puede considerar en pacientes con ataques agudos de gota cuando existe un riesgo de infección, ya que su vida media es relativamente corta (aproximadamente 6 horas), lo que permite una suspensión más rápida del medicamento en caso de complicaciones infecciosas. Esta característica hace que la anakinra sea una opción preferida en situaciones clínicas donde se requiere un control rápido de la inflamación, pero sin comprometer la capacidad de manejar infecciones si es necesario.
El canakinumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra la interleucina-1 beta, está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento de los brotes de gota en pacientes que no pueden utilizar otras terapias. A diferencia de la anakinra, el canakinumab tiene una vida media más larga, lo que implica que sus efectos pueden durar más tiempo, lo que podría ser beneficioso en algunos pacientes con ataques más severos de gota o en aquellos que no responden bien a los tratamientos tradicionales. Sin embargo, su uso está reservado generalmente para pacientes con comorbilidades graves y para aquellos que no han respondido adecuadamente a los tratamientos convencionales.
B. Tratamiento del Ataque Agudo
El tratamiento de un ataque agudo de gota se enfoca en reducir la inflamación y el dolor, no en disminuir los niveles de ácido úrico en el suero. Si un paciente ya está recibiendo tratamiento a largo plazo con medicamentos reductores de urato como alopurinol o febuxostat, estos deben continuarse durante el ataque. No existe contraindicación para iniciar el tratamiento con medicamentos reductores de ácido úrico durante un ataque agudo de gota; sin embargo, para abordar la inflamación y el dolor agudos, se deben usar medicamentos específicos para este fin. Los tratamientos más comunes incluyen antiinflamatorios no esteroides (AINEs), colchicina y corticosteroides, dependiendo de la condición clínica y la respuesta del paciente al tratamiento.
1. Dieta
El consumo excesivo de alcohol es un factor desencadenante común de los ataques de gota y debe ser evitado. En particular, el consumo de cerveza parece conllevar un mayor riesgo de desarrollar gota en comparación con los licores destilados o el vino. Aunque las purinas presentes en los alimentos contribuyen solo de manera modesta al aumento del nivel de ácido úrico sérico (aproximadamente 1 mg/dL), se recomienda moderar el consumo de alimentos ricos en purinas. En especial, los pacientes con gota deben evitar carnes de órganos y bebidas endulzadas con jarabe de maíz con alto contenido de fructosa, ya que estos alimentos y bebidas pueden incrementar los niveles de ácido úrico en sangre. Además, una ingesta elevada de líquidos es esencial para facilitar la excreción de urato y minimizar la precipitación de cristales de urato en los riñones. Se recomienda que la excreción urinaria diaria sea de al menos 2 litros para apoyar este proceso.
2. Evitar medicamentos que causan hiperuricemia
Varios medicamentos pueden inducir o empeorar la hiperuricemia, lo que aumenta el riesgo de ataques de gota. Los diuréticos tiazídicos y los diuréticos de asa, por ejemplo, inhiben la excreción renal de ácido úrico y, cuando sea posible, deben evitarse en pacientes con gota. De manera similar, la niacina (vitamina B3) puede elevar los niveles de ácido úrico sérico, por lo que debe suspenderse si existen alternativas terapéuticas viables. Además, las dosis bajas de aspirina también pueden agravar la hiperuricemia, por lo que se debe tener cuidado con su uso en pacientes propensos a sufrir ataques de gota.
3. Profilaxis con Colchicina
La colchicina es un medicamento útil para prevenir los ataques de gota cuando se inicia un tratamiento para reducir los niveles de ácido úrico en sangre. Este medicamento ayuda a suprimir los ataques provocados por cambios bruscos en los niveles de ácido úrico. La dosis habitual es de 0.6 mg por vía oral, administrada una o dos veces al día. Dado que la colchicina es eliminada por los riñones, los pacientes con insuficiencia renal crónica moderada deben tomarla con precaución, limitando la dosis a una vez al día o incluso una vez cada dos días, para evitar efectos adversos como la neuropatía periférica y otros problemas relacionados con la toxicidad de la colchicina. Además, en pacientes con enfermedad arterial coronaria concomitante, el uso crónico de colchicina ha demostrado reducir los eventos cardiovasculares importantes, lo que también proporciona un beneficio en estos pacientes.
4. Profilaxis con Canakinumab
En situaciones excepcionales, cuando los tratamientos preventivos alternativos no son viables o efectivos, el canakinumab puede ser utilizado como opción profiláctica. El canakinumab es un anticuerpo monoclonal que actúa inhibiendo la interleucina-1, una citoquina involucrada en la inflamación característica de la gota. Su uso está indicado principalmente en casos en los que no se pueden emplear otros tratamientos convencionales, aunque generalmente se reserva para situaciones complejas donde las alternativas más comunes no han dado resultado.
5. Reducción de niveles de ácido úrico
La reducción de los niveles de ácido úrico en suero es una estrategia clave en el manejo de la gota, una enfermedad metabólica caracterizada por la deposición de cristales de urato monosódico en las articulaciones, lo que provoca inflamación y dolor. La gota es el resultado de niveles elevados de ácido úrico, una sustancia producida por el cuerpo durante el proceso de descomposición de las purinas, componentes presentes en diversos alimentos y en las células del cuerpo. Cuando los niveles de ácido úrico superan ciertos umbrales, este se cristaliza y se deposita en las articulaciones, causando las crisis dolorosas características de la enfermedad. En este contexto, el tratamiento con medicamentos que disminuyan los niveles de ácido úrico es fundamental, especialmente en casos donde los episodios agudos son frecuentes, existen depósitos de tofos o el paciente presenta enfermedad renal crónica en etapas avanzadas.
Según las guías del Colegio Americano de Reumatología, el objetivo terapéutico es reducir los niveles de ácido úrico en suero a un valor inferior a 6 mg/dL (357 mcmol/L), lo que permite la disolución de los cristales de urato. En algunos casos más graves, como en pacientes con tofos o crisis recurrentes, es necesario reducir el ácido úrico a niveles inferiores a 5 mg/dL (297,4 mcmol/L) para controlar adecuadamente la gota. Sin embargo, es importante destacar que la reducción del ácido úrico en suero no tiene efecto sobre los episodios agudos de gota, los cuales deben ser tratados de manera específica con fármacos antiinflamatorios.
Existen tres clases principales de medicamentos que pueden disminuir los niveles de ácido úrico en suero: los inhibidores de la xantina oxidasa, los uricosúricos y la uricasa.
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Inhibidores de la xantina oxidasa: Los fármacos más utilizados en este grupo son el alopurinol y el febuxostat. Ambos actúan inhibiendo la acción de la xantina oxidasa, una enzima clave en la producción de ácido úrico. Al reducir la formación de ácido úrico, estos medicamentos disminuyen los niveles plasmáticos de esta sustancia y, por ende, los depósitos de cristales en las articulaciones. Tanto el alopurinol como el febuxostat son considerados agentes de primera línea y tienen una eficacia similar. El alopurinol es generalmente bien tolerado, pero uno de los efectos adversos más comunes es la precipitación de un ataque de gota agudo, por lo que se recomienda el uso de colchicina como tratamiento preventivo durante las primeras semanas de terapia. Además, el alopurinol puede causar reacciones de hipersensibilidad en un pequeño porcentaje de pacientes (aproximadamente el 2%), las cuales pueden ser graves y hasta mortales, manifestándose inicialmente como una erupción cutánea pruriginosa que puede progresar a necrosis epidérmica tóxica. El febuxostat también puede causar reacciones de hipersensibilidad y, aunque en el pasado se temía que estuviera asociado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en comparación con el alopurinol, estudios recientes han mostrado que ambos medicamentos tienen un perfil de seguridad cardiovascular similar. El febuxostat es útil en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada, ya que no requiere ajustes en la dosis para estos pacientes.
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Fármacos uricosúricos: Los uricosúricos, como el probenecid, actúan bloqueando la reabsorción tubular del urato en los riñones, lo que aumenta la excreción de ácido úrico en la orina y reduce sus niveles plasmáticos. El probenecid está disponible en Estados Unidos y se reserva generalmente para aquellos pacientes en los que el alopurinol o el febuxostat no logran reducir el ácido úrico a niveles deseados. Este medicamento no debe usarse en pacientes con una depuración de creatinina inferior a 50 mL/min debido a su eficacia limitada en estos casos, y tampoco en pacientes con antecedentes de litiasis renal o excreción urinaria excesiva de ácido úrico. Un inconveniente del uso de uricosúricos es el riesgo de formación de cálculos renales, en especial en aquellos pacientes con niveles elevados de ácido úrico en la orina. Para prevenir este riesgo, los pacientes deben ser alentados a incrementar su ingesta de líquidos y, en algunos casos, se recomienda el uso de un agente alcalinizante como el citrato de potasio para mantener un pH urinario superior a 6.0.
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Uricasa: La pegloticasa es un medicamento que contiene uricasa recombinante y se utiliza en casos raros de gota crónica refractaria con depósitos de tofos. Este medicamento se administra por vía intravenosa, y su uso está reservado para pacientes con gota grave que no responden a otras terapias. La pegloticasa reduce el ácido úrico al convertirlo en alantoína, una sustancia mucho más soluble que se excreta fácilmente por la orina. Sin embargo, la pegloticasa conlleva un riesgo significativo de reacciones alérgicas graves, incluida la anafilaxis, por lo que su administración debe realizarse en un entorno clínico donde se pueda manejar adecuadamente esta complicación. Además, se recomienda iniciar el tratamiento con metotrexato y ácido fólico para aumentar la eficacia del tratamiento y reducir el riesgo de reacciones adversas. Si los niveles de ácido úrico no disminuyen por debajo de 6 mg/dL a pesar del tratamiento con pegloticasa, se deben suspender, ya que esto puede indicar la formación de anticuerpos contra el medicamento.
C. Manejo Entre Ataques
El tratamiento durante los períodos libres de síntomas tiene como objetivo principal minimizar la deposición de urato en los tejidos y reducir la frecuencia y la gravedad de los ataques recidivantes. Las causas potencialmente reversibles de la hiperuricemia, como una dieta alta en purinas, obesidad, consumo de alcohol y el uso de ciertos medicamentos, deben ser abordadas durante estos períodos. Los pacientes con un solo episodio de gota y función renal normal, que además pueden perder peso y dejar de consumir alcohol, tienen un bajo riesgo de sufrir otro ataque y pueden no necesitar tratamiento médico a largo plazo. Por otro lado, los pacientes con enfermedad renal crónica leve o con antecedentes de múltiples episodios de gota probablemente se beneficiarán del tratamiento farmacológico. En general, mientras más altos sean los niveles de ácido úrico y más frecuentes los ataques, mayor será la probabilidad de que un tratamiento médico a largo plazo sea beneficioso. Además, todos los pacientes con gota tofacea deben recibir terapia reductora de ácido úrico.
D. Artritis Tofácea Crónica
Con una estricta adherencia al tratamiento farmacológico, los medicamentos como alopurinol, febuxostat y pegloticasa pueden reducir el tamaño de los tofos y, con el tiempo, llevar a su desaparición. La resorción de los tofos extensos requiere mantener los niveles de ácido úrico en suero por debajo de 6 mg/dL. Esto implica un tratamiento continuo para controlar los niveles de ácido úrico y prevenir la formación de nuevos depósitos cristalinos en las articulaciones.
E. Gota en Pacientes Postrasplante
La hiperuricemia y la gota son complicaciones comunes en muchos pacientes después de un trasplante, debido a la función renal reducida y la necesidad de medicamentos que inhiben la excreción de ácido úrico, como la ciclosporina y los diuréticos. El tratamiento de la gota aguda en estos pacientes presenta desafíos particulares. En el caso de la gota monoarticular, después de excluir la posibilidad de una infección, la mejor estrategia suele ser la inyección de corticosteroides directamente en la articulación afectada. Para la gota poliarticular, las interacciones medicamentosas pueden limitar el uso de colchicina, y el uso de AINEs podría aumentar los efectos adversos, especialmente cuando la función renal está comprometida. En estos casos, los corticosteroides sistémicos suelen ser la alternativa más segura. Dado que los pacientes trasplantados suelen tener múltiples episodios de gota, el tratamiento a largo plazo requiere reducir los niveles de ácido úrico en suero con alopurinol o febuxostat. Sin embargo, es importante tener en cuenta que tanto alopurinol como febuxostat inhiben el metabolismo de medicamentos como la azatioprina y la mercaptopurina, por lo que deben evitarse en pacientes que estén tomando estos fármacos debido al riesgo de efectos adversos graves.
Pronóstico
El pronóstico de la gota depende en gran medida de la eficacia del tratamiento y de la prontitud con la que se manejen los episodios agudos. Sin tratamiento adecuado, el ataque agudo de gota puede durar desde unos pocos días hasta varias semanas, y durante este tiempo, el dolor y la inflamación son intensos, lo que afecta significativamente la calidad de vida del paciente. Los intervalos entre los ataques agudos pueden variar considerablemente, llegando incluso a ser de varios años; sin embargo, a medida que la enfermedad progresa, los períodos asintomáticos tienden a volverse más cortos. Esto significa que los pacientes pueden experimentar ataques más frecuentes con el paso del tiempo, lo que contribuye a una mayor carga clínica y social de la enfermedad.
La artritis gotosa crónica, que es una forma más avanzada y debilitante de la enfermedad, ocurre después de múltiples episodios agudos de gota, y generalmente se desarrolla cuando el tratamiento ha sido inadecuado o insuficiente. En esta etapa, la inflamación persistente y los depósitos continuos de cristales de urato en las articulaciones conducen a un daño progresivo en los tejidos articulares, lo que provoca rigidez, deformidades articulares y pérdida de la función. Es importante destacar que la artritis gotosa crónica no ocurre de manera espontánea, sino como resultado de la falta de control adecuado de los ataques agudos, lo que resalta la importancia de un tratamiento oportuno y continuo.
El curso progresivo de la enfermedad tiene una relación directa con la edad de inicio de los síntomas. Cuanto más joven es el paciente en el momento del inicio de la enfermedad, mayor es la probabilidad de que la gota siga un curso progresivo. Esto se debe a que los pacientes jóvenes suelen tener un mayor número de ataques agudos a lo largo de su vida, lo que incrementa las posibilidades de desarrollar artritis crónica y daño articular irreversible. Además, los pacientes jóvenes tienden a tener niveles más altos de ácido úrico durante períodos más prolongados, lo que favorece la acumulación de cristales de urato en las articulaciones y otros tejidos.
Por otro lado, en los pacientes cuya primera manifestación de la gota ocurre después de los 50 años, la probabilidad de desarrollar una artritis destructiva es considerablemente menor. Esto se debe a que, en general, los pacientes más mayores suelen tener un curso menos agresivo de la enfermedad, con menos episodios de gota recurrentes y una menor acumulación de cristales de urato en las articulaciones. En estos pacientes, es menos frecuente que se desarrolle la artritis crónica deformante, ya que la enfermedad tiende a ser más controlada y las complicaciones se desarrollan a un ritmo más lento.
Fuente y lecturas recomendadas:
- FitzGerald JD et al. 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of gout. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72:744. [PMID: 32391934]
- O’Dell JR et al. Comparative effectiveness of allopurinol and febuxostat in gout management. NEJM Evid. 2022;1:2100028. [PMID: 35434725]
