Enfermedad renal crónica

La enfermedad renal crónica es un problema de salud importante a nivel global, afectando a unos 850 millones de personas en todo el mundo. A pesar de su prevalencia, muchas personas con enfermedad renal crónica desconocen su condición, ya que a menudo se desarrolla de forma asintomática hasta que alcanza etapas avanzadas. Esta progresión insidiosa resalta la importancia de la detección temprana y el manejo adecuado. El sistema de estadificación de la Fundación Nacional del Riñón es una herramienta crítica para los médicos, proporcionando un marco estructurado para evaluar la gravedad de la enfermedad renal crónica y guiar los planes de tratamiento según el grado de disfunción renal.

Las causas subyacentes de la enfermedad renal crónica son diversas, pero en Estados Unidos, más del 70% de los casos de enfermedad renal en etapa terminal son atribuidos a la diabetes mellitus o la hipertensión, a menudo en conjunto con enfermedades vasculares. Estas condiciones contribuyen al daño progresivo de los riñones, lo que lleva a la pérdida eventual de la función renal. Los casos restantes de enfermedad renal crónica son debidos a una variedad de factores, incluyendo la glomerulonefritis, las enfermedades renales quísticas, las enfermedades tubulointersticiales crónicas y otras afecciones urológicas.

Los factores genéticos también juegan un papel significativo en el desarrollo de la enfermedad renal crónica. En particular, los polimorfismos genéticos en el gen APOL-1 se han identificado como un factor de riesgo para la enfermedad renal crónica, especialmente entre las personas de ascendencia subsahariana. Esto resalta la compleja interacción entre los factores genéticos, ambientales y los hábitos de vida en la determinación del riesgo de desarrollar la enfermedad renal.

La característica distintiva de la enfermedad renal crónica es la disminución progresiva de la función renal, incluso en los casos en los que la causa inicial de la enfermedad es identificable y tratable. Esta disminución se caracteriza por la pérdida gradual de nefronas, las unidades funcionales del riñón, lo que lleva a mecanismos compensatorios destinados a mantener la homeostasis renal general. En particular, las nefronas restantes experimentan hipertrofia (aumento de tamaño) y muestran una tasa de filtración glomerular supranormal en un intento por compensar la pérdida de función de las nefronas. Sin embargo, este proceso tiene implicaciones significativas para la detección temprana.

La creatinina sérica, un biomarcador comúnmente utilizado para evaluar la función renal, puede aparecer dentro de los rangos normales en las etapas tempranas de la enfermedad renal crónica, a pesar de que ya existe un daño renal considerable. Esto se debe a que los mecanismos compensatorios, como la hipertrofia de las nefronas sobrevivientes, pueden mantener una tasa de filtración glomerular adecuada incluso frente a la pérdida significativa de nefronas. Como resultado, la creatinina sérica no es un marcador sensible para detectar el daño renal temprano o la cicatrización. Esto resalta la necesidad de herramientas diagnósticas más sensibles, como las pruebas de orina para la proteinuria, para detectar el daño renal de manera temprana en el proceso de la enfermedad.

Desafortunadamente, la hiperfiltración compensatoria, aunque inicialmente útil, pone una presión adicional sobre las nefronas restantes. Con el tiempo, esta lesión por sobrecarga puede llevar a la esclerosis glomerular (cicatrización de los glomérulos) y la fibrosis intersticial (cicatrización del tejido renal), ambos factores que contribuyen a la progresiva deterioración de la función renal. El uso de agentes farmacológicos como los bloqueadores de los receptores de angiotensina, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides puede ayudar a reducir la hiperfiltración y ralentizar la progresión de la enfermedad renal crónica. Estos medicamentos actúan modulando las vías involucradas en el daño renal, ayudando a preservar la función renal y prevenir más lesiones.

La enfermedad renal crónica también tiene implicaciones cardiovasculares significativas. Es un factor de riesgo independiente para las enfermedades cardiovasculares, especialmente cuando está presente la proteinuria (la presencia de proteínas en exceso en la orina). Esta conexión es bidireccional, ya que las personas con enfermedad renal crónica tienen un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y viceversa. Muchas personas con enfermedad renal crónica en etapas tempranas pueden fallecer debido a eventos cardiovasculares antes de que la enfermedad progrese a las etapas más avanzadas de la enfermedad renal en etapa terminal, lo que subraya la importancia de manejar simultáneamente los factores de riesgo tanto renales como cardiovasculares.

Causas

Enfermedades glomerulares
Las enfermedades glomerulares son trastornos que afectan los glomérulos, que son las unidades de filtración en los riñones. Estas enfermedades incluyen:

Nefropatía diabética: La diabetes mellitus es una de las principales causas de la enfermedad renal crónica. En la nefropatía diabética, los niveles elevados de glucosa en sangre dañan los vasos sanguíneos pequeños en los glomérulos, lo que provoca una disminución progresiva de la función renal. La diabetes también induce la fibrosis y la esclerosis de los glomérulos, lo que empeora la filtración renal.
Glomeruloesclerosis segmentaria focal: Esta es una enfermedad en la que ciertas áreas del glomérulo se dañan y desarrollan cicatrices (esclerosis). A menudo se asocia con proteinuria (presencia de proteínas en la orina), lo que es un indicio de daño glomerular. Esta condición puede ser idiopática (de causa desconocida) o estar asociada con enfermedades como la obesidad, el VIH o el uso de drogas.
Nefropatía por IgA: Esta es una forma común de glomerulonefritis, donde los depósitos de inmunoglobulina A (IgA) se acumulan en los glomérulos, lo que provoca inflamación y daño renal. Es particularmente prevalente en personas jóvenes y puede progresar lentamente hacia la insuficiencia renal crónica.
Nefritis lúpica: El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune que puede afectar múltiples órganos, incluidos los riñones. La nefritis lúpica es la inflamación de los glomérulos causada por la deposición de complejos inmunitarios, lo que lleva a una disminución de la función renal. La nefritis lúpica puede tener un curso variable, pero si no se controla adecuadamente, puede progresar a insuficiencia renal.
Nefropatía membranosa: Esta enfermedad se caracteriza por el engrosamiento de las membranas glomerulares debido a la deposición de complejos inmunitarios. Puede llevar a proteinuria significativa y, si no se trata, puede progresar a insuficiencia renal.
Glomerulonefritis relacionada con infecciones: Algunas infecciones, especialmente las infecciones bacterianas, pueden desencadenar una respuesta inmunológica que daña los glomérulos, lo que conduce a glomerulonefritis. La glomerulonefritis post-infecciosa es un ejemplo de esta categoría y es más común en niños después de infecciones por estreptococos.

Enfermedades tubulointersticiales
Estas afecciones afectan los túbulos renales y el tejido intersticial circundante. Entre ellas se encuentran:

Nefritis tubulointersticial: Esta es una inflamación de los túbulos renales y el tejido intersticial, que puede ser causada por infecciones, medicamentos o enfermedades autoinmunes. La exposición a medicamentos como los antibióticos, los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y los analgésicos pueden inducir una nefritis tubulointersticial, lo que da lugar a una disminución de la función renal.
Hipersensibilidad a medicamentos: Algunos medicamentos pueden provocar una reacción de hipersensibilidad que afecta los riñones, causando daño tubulointersticial. Esto es particularmente cierto para los AINEs, los antibióticos, los analgésicos y algunos fármacos antivirales, que pueden inducir daño renal de tipo alérgico.
Nefropatía por metales pesados: La exposición prolongada a metales pesados como el plomo, el mercurio y el cadmio puede dañar los riñones al afectar los túbulos renales y el tejido intersticial. Esta exposición puede ocurrir en entornos industriales o por consumo de alimentos contaminados.
Reflujo o pielonefritis crónica: El reflujo vesicoureteral, que es el paso de orina desde la vejiga hacia los uréteres, puede conducir a infecciones repetidas del tracto urinario y pielonefritis crónica. Esto puede causar inflamación y cicatrización en los riñones, lo que contribuye a la pérdida de función renal.
Nefropatía por células falciformes: Esta condición está asociada con la anemia de células falciformes, una enfermedad genética en la que los glóbulos rojos tienen una forma anormal. La obstrucción de los vasos sanguíneos renales por los glóbulos rojos falciformes puede dañar los riñones, llevando a insuficiencia renal crónica.

Enfermedades quísticas
Las enfermedades quísticas renales son trastornos en los que se desarrollan quistes llenos de líquido en los riñones, lo que interfiere con su función normal:

Enfermedad renal poliquística: Esta es una enfermedad hereditaria en la que se forman múltiples quistes en los riñones, lo que lleva a la pérdida progresiva de la función renal. Los quistes pueden crecer con el tiempo y comprimir el tejido renal normal, lo que puede resultar en insuficiencia renal en etapas avanzadas.
Enfermedad quística medular: Esta es una afección menos común que afecta los túbulos renales en la médula renal. A medida que los quistes se desarrollan, pueden causar fibrosis y pérdida de función renal.

Obstrucciones urinarias
Las obstrucciones del tracto urinario pueden interferir con el flujo normal de orina y causar daño renal:

Obstrucción de la salida de la vejiga: Esta condición, que puede ser causada por una próstata agrandada o problemas estructurales en la vejiga, puede bloquear el flujo de orina y generar presión en los riñones, lo que puede resultar en daño renal crónico.
Nefrolitiasis: Los cálculos renales o piedras en los riñones son depósitos sólidos que pueden bloquear los conductos urinarios. Esto puede ocasionar infecciones recurrentes o daño a los riñones si no se tratan adecuadamente.
Fibrosis retroperitoneal: Esta es una afección rara en la que se forma tejido cicatricial en el espacio retroperitoneal (la zona alrededor de los riñones), lo que puede comprimir los uréteres y causar obstrucción urinaria.

Enfermedades vasculares
Las enfermedades que afectan los vasos sanguíneos de los riñones pueden llevar a la disfunción renal:

Nefrosclerosis hipertensiva: La hipertensión crónica daña los vasos sanguíneos de los riñones, lo que provoca engrosamiento y esclerosis de las arterias renales. Este daño progresivo reduce el flujo sanguíneo renal y conduce a una disminución de la función renal.
Estenosis de la arteria renal: Esta condición ocurre cuando una de las arterias que suministran sangre a los riñones se estrecha, lo que reduce el flujo sanguíneo renal. La estenosis de la arteria renal puede estar asociada con hipertensión resistente y una pérdida progresiva de la función renal.

Etapas

La enfermedad renal crónica se clasifica en diferentes etapas según la gravedad de la disfunción renal, lo que se determina principalmente mediante la tasa de filtración glomerular (TFG). La TFG es un indicador clave de la función renal, ya que mide la cantidad de sangre que pasa a través de los glomérulos (las unidades de filtración en los riñones) por minuto. Con base en los valores de la TFG, la enfermedad renal crónica se divide en cinco etapas, cada una que refleja la pérdida progresiva de función renal.

Etapa 1: Daño renal con TFG normal o elevada (≥ 90 mL/min/1.73 m²)
En esta etapa inicial, la función renal todavía es normal o incluso puede estar levemente por encima de los valores esperados, pero ya hay daño renal presente. Este daño puede ser identificado a través de otros signos clínicos, como la presencia de proteínas en la orina (proteinuria) o anomalías en los estudios de imagen, pero los pacientes pueden no presentar síntomas evidentes. A menudo, en esta etapa, el diagnóstico de enfermedad renal crónica solo se puede realizar con análisis de laboratorio que muestren alteraciones en la función renal, ya que la tasa de filtración glomerular sigue siendo adecuada.

Etapa 2: Daño renal con ligera disminución de la TFG (60-89 mL/min/1.73 m²)
En la etapa dos, el daño renal continúa, pero la función renal todavía se mantiene dentro de los rangos considerados normales o levemente disminuidos. Aunque la TFG sigue siendo relativamente alta, los pacientes pueden empezar a experimentar cambios en las pruebas de función renal, como la presencia de proteinuria. Aunque en muchos casos los pacientes aún no tienen síntomas, el seguimiento cercano es fundamental para monitorear la progresión de la enfermedad.

Etapa 3a: Disminución leve a moderada de la TFG (45-59 mL/min/1.73 m²)
En la etapa tres, la TFG disminuye de manera más notable, lo que refleja una pérdida significativa de la función renal. A medida que la TFG cae, los riñones tienen más dificultad para mantener el equilibrio adecuado de líquidos, electrolitos y desechos en el cuerpo. Aunque algunos pacientes aún pueden no presentar síntomas claros, otros podrían comenzar a experimentar signos de insuficiencia renal, como fatiga, retención de líquidos o cambios en la micción. La atención médica en esta etapa se centra en controlar las causas subyacentes, como la diabetes o la hipertensión, y en prevenir una mayor pérdida de función renal.

Etapa 3b: Disminución moderada a severa de la TFG (30-44 mL/min/1.73 m²)
En la etapa tres, subetapa b, la TFG cae aún más, lo que indica un deterioro más grave de la función renal. Los pacientes pueden experimentar síntomas más evidentes, como hinchazón, dificultad para respirar debido a la acumulación de líquidos, y cambios en la cantidad y frecuencia de la micción. A medida que la función renal disminuye, se requiere un manejo más intensivo para evitar complicaciones graves, como la acidosis metabólica, la hiperkalemia y la uremia, y para preparar a los pacientes para la posibilidad de una mayor progresión hacia la etapa final de la enfermedad renal crónica.

Etapa 4: Disminución severa de la TFG (15-29 mL/min/1.73 m²)
La etapa cuatro indica una pérdida avanzada de la función renal, en la cual los riñones ya no son capaces de mantener el equilibrio de líquidos, electrolitos y desechos en el cuerpo. Los pacientes en esta etapa a menudo desarrollan síntomas graves relacionados con la insuficiencia renal, como fatiga extrema, náuseas, vómitos, pérdida de apetito, anemia y presión arterial elevada. La preparación para la diálisis o un posible trasplante renal comienza a ser una consideración importante en esta etapa, y el manejo de los síntomas se vuelve crucial para mejorar la calidad de vida del paciente.

Etapa 5: Enfermedad renal en etapa terminal (menos de 15 mL/min/1.73 m² o necesidad de diálisis)
La etapa cinco es la etapa más avanzada de la enfermedad renal crónica, conocida también como enfermedad renal en etapa terminal. En esta etapa, la función renal se reduce a niveles muy bajos, y los riñones ya no pueden cumplir con las funciones esenciales de filtración de desechos y regulación de los fluidos corporales. Los pacientes en esta etapa requieren diálisis para eliminar los productos de desecho y el exceso de líquidos del cuerpo, o un trasplante renal si son candidatos adecuados. Los síntomas de la insuficiencia renal en esta etapa son graves y debilitantes, y el enfoque principal del tratamiento es mejorar la supervivencia y la calidad de vida del paciente mediante el uso de diálisis, manejo de comorbilidades y otras intervenciones.

Manifestaciones clínicas

Las etapas 1 a 4 de la enfermedad renal crónica generalmente son asintomáticas, lo que significa que los pacientes a menudo no presentan signos o síntomas evidentes de disfunción renal, incluso cuando la tasa de filtración glomerular (TFG) comienza a disminuir. Esta ausencia de síntomas puede llevar a que la enfermedad pase desapercibida, lo que dificulta su detección y tratamiento temprano. La razón principal de esta falta de síntomas es que los riñones tienen una notable capacidad para compensar la pérdida gradual de función mediante mecanismos adaptativos. Los riñones pueden mantener el equilibrio de líquidos, electrolitos y desechos en el cuerpo incluso en las primeras etapas de la enfermedad, lo que retrasa la aparición de síntomas.

Sin embargo, a medida que la TFG disminuye progresivamente, los síntomas empiezan a desarrollarse de forma lenta y gradual. Estos síntomas son generalmente inespecíficos, lo que significa que pueden ser causados por una variedad de afecciones distintas y no son exclusivos de la enfermedad renal crónica. Además, estos síntomas no suelen manifestarse hasta que la TFG cae por debajo de aproximadamente 10 mL/min/1.73 m², momento en el cual la acumulación de productos de desecho metabólicos (toxinas urémicas) comienza a afectar de manera significativa al organismo.

La uremia, que es un síndrome asociado con la acumulación de toxinas urémicas, es uno de los principales resultados de la disminución grave de la función renal. Se caracteriza por una serie de síntomas que incluyen fatiga, anorexia, náuseas y un sabor metálico en la boca. También pueden desarrollarse síntomas neurológicos, como deterioro de la memoria, insomnio, piernas inquietas y espasmos musculares. Además, el prurito generalizado, que es picazón en la piel sin presencia de erupción, puede ocurrir, así como una disminución de la libido y alteraciones menstruales en mujeres. En casos más graves, la pericarditis, que es una complicación rara de la enfermedad renal en etapa terminal, puede manifestarse con dolor torácico pleurítico.

A medida que la función renal empeora, los medicamentos que son eliminados por los riñones comienzan a acumularse en el cuerpo, lo que puede resultar en toxicidad. Un ejemplo importante de esto es la insulina, cuyos niveles pueden elevarse si no se ajusta adecuadamente la dosis, lo que aumenta el riesgo de hipoglucemia. Por lo tanto, el manejo de la medicación en pacientes con enfermedad renal crónica requiere una estrecha vigilancia para evitar efectos adversos debido a la acumulación de fármacos.

Uno de los hallazgos más comunes en el examen físico de pacientes con enfermedad renal crónica es la hipertensión. La hipertensión es, en parte, el resultado de la alteración en la excreción de sodio por parte de los riñones, un proceso que se ve comprometido a medida que avanza la enfermedad renal. Esta condición puede presentarse en las etapas tempranas de la enfermedad renal crónica y, a medida que la enfermedad progresa, la hipertensión suele empeorar. En las etapas más avanzadas, la retención de sodio puede conducir a un sobrecarga de volumen clínicamente evidente, lo que puede provocar hinchazón en las extremidades o dificultad para respirar debido al exceso de líquido.

Cuando la TFG cae por debajo de 10 mL/min/1.73 m², comienzan a aparecer signos leves de uremia, como disminución de la cognición y mal aliento característico (fetor urémico). Presentaciones más graves de uremia pueden incluir un aspecto generalmente pálido y enfermo, deterioro del estado mental, asterixis (movimientos involuntarios de las manos), mioclonías (espasmos musculares) e incluso convulsiones. La presencia de uremia grave requiere una consulta urgente con un nefrólogo, y los pacientes con signos y síntomas graves deben ser hospitalizados para iniciar la diálisis de emergencia.

Además, dado que la insuficiencia renal aguda (insuficiencia renal de aparición repentina) puede superponerse a la enfermedad renal crónica, es crucial identificar y corregir cualquier factor potencialmente reversible que pueda estar empeorando la función renal. Entre estos factores se incluyen la obstrucción urinaria, la hipovolemia (falta de volumen sanguíneo), la hipotensión, los nefrotóxicos (como los antiinflamatorios no esteroides, los aminoglucósidos o los inhibidores de la bomba de protones), la hipertensión severa o emergente y la exacerbación de la insuficiencia cardíaca. Estos factores deben ser evaluados y tratados adecuadamente para evitar un empeoramiento de la función renal y prevenir complicaciones graves.

Exámenes diagnósticos

La enfermedad renal crónica se define por una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) baja durante al menos tres meses. Sin embargo, la presencia persistente de proteinuria o de anomalías observadas en imágenes, como riñones poliquísticos o un solo riñón, también son criterios diagnósticos, incluso cuando la TFGe es normal. Para determinar la tasa y el patrón de progresión de la ERC, se utilizan múltiples estimaciones de la TFGe a lo largo del tiempo. Si bien las tasas de progresión pueden variar entre los pacientes, como un patrón lineal suave o un patrón escalonado, cualquier caída aguda en la TFGe debe ser evaluada cuidadosamente para identificar posibles causas reversibles del deterioro renal.

Una de las características más destacadas de la enfermedad renal crónica avanzada son las complicaciones metabólicas, que son comunes y a menudo se encuentran presentes en los pacientes a medida que la función renal se deteriora. Entre estas complicaciones se incluyen la anemia, la hiperfosfatemia, la hipocalcemia, la hiperpotasemia y la acidosis metabólica. La anemia es particularmente frecuente debido a la disminución de la producción de eritropoyetina por parte de los riñones, lo que afecta la producción de glóbulos rojos. La acumulación de fosfatos en sangre debido a la incapacidad de los riñones para excretarlos correctamente puede llevar a la hiperfosfatemia, lo que a su vez puede contribuir a la calcificación vascular. Además, el manejo de los desequilibrios electrolíticos, como la hipocalcemia y la hiperpotasemia, se vuelve cada vez más desafiante a medida que la función renal disminuye.

El sedimento urinario es otra herramienta importante en la evaluación de la enfermedad renal crónica. En los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada, el sedimento urinario puede mostrar cilindros de cera anchos, que son un hallazgo característico de los nefrones dilatados e hipertrofiados que intentan compensar la pérdida de función renal. Estos cilindros son indicativos de una disfunción renal prolongada y crónica. Si se detecta proteinuria, esta debe ser cuantificada para ayudar a estrechar el diagnóstico diferencial sobre la etiología de la enfermedad renal crónica. La cuantificación de la proteinuria es fundamental, ya que proporciona información importante sobre la gravedad de la enfermedad renal y ayuda a guiar el tratamiento. La proteinuria se considera un marcador pronóstico en la ERC, dado que tasas más altas de excreción proteica están asociadas con una progresión más rápida de la enfermedad renal y un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular.

Por ejemplo, las enfermedades glomerulares suelen presentar una excreción proteica superior a 1 gramo por día. La medición precisa de la proteinuria también es crucial, ya que se ha demostrado que los tratamientos dirigidos a reducir la proteinuria, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueadores de los receptores de angiotensina, pueden ralentizar la progresión de la ERC y mejorar el pronóstico a largo plazo de los pacientes.

Además de las pruebas de laboratorio, las imágenes diagnósticas juegan un papel importante en la evaluación de la enfermedad renal crónica. Un hallazgo común en las imágenes de ultrasonido es la presencia de riñones pequeños y ecogénicos de manera bilateral (generalmente menos de 9-10 cm de longitud), lo cual sugiere cicatrización crónica en etapas avanzadas de la enfermedad renal crónica. Este hallazgo es indicativo de un daño renal irreparable que ha ocurrido con el tiempo. Por otro lado, los riñones grandes pueden observarse en ciertas condiciones, como la enfermedad renal poliquística en adultos, la nefropatía diabética, la nefropatía asociada al VIH, el mieloma múltiple, la amiloidosis y la uropatía obstructiva. La presencia de riñones grandes en estos casos puede sugerir una etiología diferente de la enfermedad renal, como la formación de quistes o el daño tubular.

Complicaciones

La enfermedad renal crónica (ERC) es una condición compleja que afecta múltiples sistemas en el cuerpo, y sus complicaciones cardiovasculares, metabólicas, hematológicas, y neurológicas son algunas de las manifestaciones más significativas de su progresión.

A. Complicaciones cardiovasculares

Las complicaciones cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad en los pacientes con enfermedad renal crónica. La relación entre la función renal deteriorada y las afecciones cardiovasculares es bidireccional, ya que la disfunción renal contribuye al desarrollo de enfermedades cardiovasculares y, a su vez, las enfermedades del corazón pueden acelerar la progresión de la enfermedad renal. Entre las complicaciones cardiovasculares más frecuentes se incluyen:

Hipertensión: La hipertensión es una complicación común en la enfermedad renal crónica y, en muchos casos, es tanto una causa como una consecuencia del daño renal. La hipertensión puede resultar de la retención de sodio y agua, la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, y la alteración de la función endotelial. Además, la hipertensión contribuye a la progresión del daño renal al aumentar la presión en los glomérulos, lo que acelera el proceso de esclerosis glomerular.
Enfermedad arterial coronaria: La enfermedad renal crónica aumenta el riesgo de enfermedad arterial coronaria debido a la disfunción endotelial, la hipertensión, y los niveles elevados de colesterol y fósforo. La acumulación de calcio en las arterias coronarias y la alteración del equilibrio entre los factores proinflamatorios y antiinflamatorios también favorecen el desarrollo de esta enfermedad.
Insuficiencia cardíaca: Los pacientes con enfermedad renal crónica tienen un riesgo significativamente mayor de insuficiencia cardíaca, debido a la combinación de hipertensión, enfermedad arterial coronaria, y la sobrecarga de volumen resultante de la incapacidad renal para excretar sodio y agua. La insuficiencia renal puede empeorar la función cardíaca al alterar el equilibrio de fluidos y electrolitos, lo que aumenta la carga sobre el corazón.
Fibrilación auricular: La fibrilación auricular es una arritmia común en pacientes con enfermedad renal crónica. Se asocia con la hipertensión, la insuficiencia cardíaca, y los desequilibrios electrolíticos, como la hipocalcemia o la hiperpotasemia. La fibrilación auricular aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular y de complicaciones relacionadas con la coagulación.
Calcificación valvular aórtica y estenosis: En los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada, es común la calcificación de las válvulas cardíacas, especialmente la válvula aórtica, lo que puede llevar a la estenosis aórtica. La acumulación de calcio en las válvulas cardíacas está relacionada con el desequilibrio mineral y los elevados niveles de fósforo y calcio, lo que puede afectar la función cardíaca.
Pericarditis: La pericarditis, que es la inflamación del saco que rodea el corazón, es una complicación rara pero grave en los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada. Se asocia con la acumulación de productos de desecho uremicos y la alteración del equilibrio de líquidos y electrolitos, y puede provocar dolor torácico y dificultad para respirar.

B. Trastornos mineral óseo

Los trastornos mineral óseo son una complicación frecuente de la enfermedad renal crónica y están relacionados con la incapacidad de los riñones para mantener un equilibrio adecuado de calcio, fósforo y vitamina D. Este desequilibrio conduce a la desmineralización ósea, lo que aumenta el riesgo de fracturas y otros problemas óseos. La hiperfosfatemia y la deficiencia de vitamina D son causas principales de este trastorno, que también se asocia con la calcificación de los tejidos blandos, incluyendo las arterias y las válvulas cardíacas.

C. Complicaciones hematológicas

Anemia: La anemia es una complicación común en los pacientes con enfermedad renal crónica debido a la disminución de la producción de eritropoyetina, una hormona que estimula la producción de glóbulos rojos. La función renal deteriorada reduce la capacidad de los riñones para producir esta hormona, lo que lleva a una disminución de la cantidad de glóbulos rojos y, por lo tanto, a la anemia. La anemia contribuye a la fatiga, debilidad y empeoramiento de la calidad de vida de los pacientes con enfermedad renal crónica.
Coagulopatía: Los pacientes con enfermedad renal crónica también tienen un mayor riesgo de trastornos de la coagulación, tanto por un aumento en los factores procoagulantes como por una disminución en los factores anticoagulantes. Esto puede aumentar el riesgo de trombosis y hemorragias. Los factores como la uremia y la disfunción plaquetaria son responsables de esta alteración.

D. Hiperpotasemia

La hiperpotasemia, o niveles elevados de potasio en sangre, es una complicación grave de la enfermedad renal crónica. Los riñones son responsables de excretar potasio, y su disfunción provoca una acumulación de este electrolito. La hiperpotasemia puede causar arritmias cardíacas potencialmente mortales, por lo que su manejo adecuado es crucial para prevenir complicaciones cardiovasculares en estos pacientes.

E. Trastornos ácido-base

Los pacientes con enfermedad renal crónica también son propensos a sufrir trastornos ácido-base, como la acidosis metabólica. La pérdida de la capacidad renal para excretar ácidos y reabsorber bicarbonato puede llevar a una acumulación de ácidos en la sangre, lo que altera el equilibrio ácido-base y afecta la función celular. Esta acidosis puede contribuir a la fatiga y a la debilidad muscular, y si no se maneja adecuadamente, puede tener efectos perjudiciales en otros sistemas del cuerpo.

F. Complicaciones neurológicas

Las complicaciones neurológicas son comunes en los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada, y pueden incluir trastornos del sistema nervioso central y periférico. Los síntomas pueden ir desde fatiga y confusión hasta neuropatía periférica, que se caracteriza por dolor, entumecimiento y debilidad en las extremidades. La acumulación de productos de desecho en sangre (uremia) y los desequilibrios electrolíticos contribuyen a estas manifestaciones neurológicas.

G. Trastornos endocrinos

Los trastornos endocrinos también son frecuentes en los pacientes con enfermedad renal crónica. La disfunción renal puede alterar la producción de hormonas importantes, como la insulina, la eritropoyetina, y la vitamina D. La resistencia a la insulina es común en los pacientes con enfermedad renal crónica, lo que aumenta el riesgo de diabetes tipo 2 y contribuye a la progresión de la enfermedad renal. Además, la disminución de la síntesis de vitamina D en los riñones empeora los trastornos mineral óseo, mientras que la deficiencia de eritropoyetina contribuye a la anemia.

Tratamiento

Ralentización de la progresión

La ralentización de la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) es un proceso complejo que requiere un enfoque integral y multifacético. Cada paciente con ERC puede presentar diversas causas subyacentes y factores que influyen en la evolución de la enfermedad, por lo que las estrategias para ralentizar su progresión deben ser personalizadas y adaptadas a las necesidades clínicas de cada individuo.

1. Tratamiento de la causa subyacente

Uno de los aspectos fundamentales para ralentizar la progresión de la enfermedad renal crónica es el tratamiento adecuado de la causa subyacente que está contribuyendo al daño renal. En el caso de la enfermedad renal diabética, la mejora del control glucémico es crucial, mientras que en los pacientes con hipertensión, la optimización del manejo de la presión arterial es esencial. De manera similar, en los pacientes con enfermedad renal secundaria a otras afecciones, como la enfermedad renal vascular o la glomerulonefritis, el tratamiento dirigido de la causa subyacente es un paso clave para prevenir o retrasar el daño renal adicional.

2. Control de la presión arterial

El control adecuado de la presión arterial es uno de los pilares más importantes para ralentizar la progresión de la enfermedad renal crónica. La hipertensión es una de las principales causas y complicaciones de la ERC, ya que aumenta la presión glomerular y acelera la esclerosis glomerular, lo que contribuye al daño renal progresivo. Se recomienda un objetivo de presión arterial por debajo de 130/80 mmHg, especialmente en pacientes con proteinuria. El control de la presión arterial puede lograrse mediante el uso de medicamentos antihipertensivos adecuados, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA), los bloqueadores de los canales de calcio, y los diuréticos, entre otros.

3. Terapia con agentes antiproteinúricos

En los pacientes con enfermedad renal crónica, la presencia de proteinuria es un factor de mal pronóstico, ya que está directamente asociada con una progresión más rápida de la enfermedad renal. Los agentes antiproteinúricos, como los inhibidores de la ECA, los bloqueadores de los receptores de angiotensina, los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM), y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (inhibidores SGLT-2) han demostrado ser efectivos para reducir la proteinuria y ralentizar la progresión de la enfermedad renal. En algunos pacientes, una combinación de estos fármacos puede ser apropiada, siempre teniendo en cuenta las condiciones específicas del paciente. Es importante monitorear los resultados de los análisis de laboratorio después de iniciar o ajustar las dosis de estos agentes, ya que una caída inicial en la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) en las primeras semanas de tratamiento puede ser observada. Sin embargo, si esta disminución se estabiliza y no hay evidencias de efectos adversos, como la hiperpotasemia, el tratamiento debe continuarse.

4. Pérdida de peso en pacientes con obesidad

La obesidad es un factor de riesgo importante para la progresión de la enfermedad renal crónica, ya que está asociada con la resistencia a la insulina, la hipertensión, la dislipidemia, y un aumento de la inflamación sistémica, todos factores que contribuyen al daño renal. La pérdida de peso, mediante una combinación de cambios en la dieta y ejercicio físico, ha demostrado ser beneficiosa para reducir la carga sobre los riñones y mejorar la función renal en pacientes con obesidad. Los programas de pérdida de peso deben ser supervisados por profesionales de la salud para garantizar que sean seguros y efectivos.

5. Evitación de posibles nefrotóxicos

El uso de ciertos medicamentos y sustancias puede empeorar la función renal en pacientes con enfermedad renal crónica, por lo que se debe tener especial cuidado con los nefrotóxicos. Los agentes de contraste yodados, utilizados en procedimientos de imagen, los antiinflamatorios no esteroides (AINEs), y los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son ejemplos de medicamentos que pueden dañar los riñones si se utilizan de manera inapropiada. Los pacientes con enfermedad renal crónica deben ser monitoreados cuidadosamente si requieren estos tratamientos, y siempre que sea posible, se debe evitar la exposición a estas sustancias.

6. Manejo de otros factores de riesgo cardiovascular

El manejo de otros factores de riesgo cardiovascular, como la dislipidemia, el tabaquismo y el control glucémico, también es crucial en la estrategia para ralentizar la progresión de la enfermedad renal crónica. Los pacientes con enfermedad renal crónica tienen un riesgo elevado de eventos cardiovasculares, y la reducción de estos factores de riesgo no solo puede mejorar la salud renal, sino también reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad prematura. Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) pueden ser útiles para controlar los niveles de colesterol y reducir el riesgo cardiovascular en estos pacientes.

7. Tratamiento de la acidosis metabólica

El tratamiento de la acidosis metabólica también es una intervención importante en los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada. La acidosis metabólica se desarrolla debido a la incapacidad de los riñones para excretar ácido y mantener el equilibrio ácido-base en el cuerpo. El uso de bicarbonato de sodio u otros agentes alcalinizantes puede ser necesario para corregir el desequilibrio ácido-base y prevenir sus efectos adversos sobre la salud ósea y cardiovascular.

Manejo dietético

La gestión dietética en pacientes con enfermedad renal crónica es fundamental para mitigar la progresión de la enfermedad y las complicaciones asociadas, así como para mejorar la calidad de vida de los pacientes. Los pacientes con ERC deben ser evaluados por un nutricionista renal que pueda ofrecer recomendaciones específicas basadas en las necesidades individuales de cada paciente. Estas recomendaciones generalmente se centran en la restricción o ajuste de la ingesta de proteínas, sal, agua, potasio y fósforo, con el objetivo de reducir la carga renal y mejorar el equilibrio de los electrolitos.

1. Restricción de proteínas

La restricción de proteínas es un tema de creciente interés en el tratamiento de la enfermedad renal crónica. Se ha sugerido que una reducción en la ingesta de proteínas animales a 0.6–0.8 gramos por kilogramo de peso corporal por día puede ralentizar la progresión de la ERC al disminuir la carga metabólica sobre los riñones. Esto se debe a que la metabolización de las proteínas produce productos de desecho que deben ser eliminados por los riñones, lo que aumenta la carga renal. Sin embargo, es importante señalar que la restricción excesiva de proteínas, por debajo de estos niveles, no está recomendada, ya que puede llevar a desnutrición y malnutrición proteica, especialmente en pacientes con caquexia o niveles bajos de albúmina sérica. Por lo tanto, la reducción de la proteína debe ser cuidadosamente equilibrada para evitar estos riesgos, y preferiblemente debe basarse en una evaluación individualizada de la condición nutricional y renal del paciente.

2. Restricción de sal y agua

El manejo del consumo de sal y agua es crucial en los pacientes con enfermedad renal crónica. La restricción de sodio es especialmente importante, ya que la capacidad de los riñones para excretar sodio se ve comprometida a medida que la función renal disminuye. La ingesta excesiva de sodio puede provocar hipertensión y sobrecarga de volumen, mientras que una ingesta insuficiente puede llevar a deshidratación y presión arterial baja. Por lo tanto, se recomienda un objetivo de ingesta de sodio de 2 gramos por día para la mayoría de los pacientes. Es importante priorizar la restricción de sodio por encima de la restricción de agua, lo que permite a los pacientes beber agua según la sed, siempre y cuando se sigan las pautas de ingesta de sodio. En los estadios avanzados de la ERC, los riñones son incapaces de adaptarse a cambios grandes en la ingesta de sodio, por lo que los pacientes deben ser cuidadosamente monitoreados para evitar tanto la sobrecarga de volumen como la deshidratación.

3. Restricción de potasio

La restricción de potasio es necesaria una vez que la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) cae por debajo de 10–20 mililitros por minuto por 1.73 metros cuadrados de superficie corporal, o incluso antes si el paciente presenta hiperpotasemia. El potasio es un electrolito crítico, y su acumulación en sangre puede provocar arritmias cardíacas graves, lo que lo convierte en un aspecto fundamental del manejo dietético en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada. Los pacientes deben recibir listas detalladas sobre el contenido de potasio en los alimentos y deben limitar su ingesta a menos de 50–60 miliequivalentes por día, lo que equivale a aproximadamente 2 gramos de potasio. Además, la constipación puede contribuir a la hiperpotasemia, ya que a medida que la tasa de filtración glomerular disminuye, una mayor cantidad de potasio se excreta a través del tracto gastrointestinal. Por lo tanto, se debe prestar atención no solo a la cantidad de potasio en los alimentos, sino también al manejo de la función intestinal.

4. Restricción de fósforo

La restricción de fósforo es otra parte clave de la gestión dietética en la enfermedad renal crónica avanzada. Se recomienda reducir los niveles elevados de fósforo sérico hacia valores normales en los estadios avanzados de la ERC, y a niveles por debajo de 5.5 miligramos por decilitro en la enfermedad renal terminal (tercer estadio de la ERC). La ingesta de fósforo se puede reducir inicialmente evitando los alimentos con fósforo altamente biodisponible, como las comidas rápidas, los alimentos altamente procesados y las bebidas de cola. Posteriormente, se debe moderar la ingesta de otros alimentos ricos en fósforo, como los huevos, los productos lácteos, los frutos secos, los frijoles y las carnes. A medida que la enfermedad progresa y se llega a la enfermedad renal terminal, la restricción dietética de fósforo rara vez es suficiente para lograr los niveles objetivo, y es probable que se necesiten quelantes del fósforo para ayudar a reducir los niveles en sangre. Sin embargo, se debe tener especial cuidado para evitar la desnutrición proteica, ya que los alimentos ricos en fósforo también pueden ser fuentes importantes de proteínas.

Manejo médico

El manejo de medicamentos en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) es un aspecto crucial del tratamiento, ya que muchos fármacos son eliminados por los riñones. Por lo tanto, es esencial ajustar las dosis de los medicamentos en función de la tasa de filtración glomerular (TFG) del paciente para prevenir la acumulación de fármacos en el cuerpo y evitar efectos adversos graves. A medida que la función renal disminuye, los pacientes requieren una atención más detallada en cuanto a la selección y dosificación de los medicamentos, especialmente en aquellos que tienen comorbilidades como la diabetes mellitus.

Ajuste de dosis según la función renal

La mayoría de los medicamentos se excretan parcial o totalmente por los riñones, lo que significa que su eliminación puede verse comprometida en pacientes con enfermedad renal crónica. Cuando la función renal disminuye, los fármacos que dependen de la excreción renal pueden acumularse en el cuerpo, lo que aumenta el riesgo de efectos tóxicos. Por lo tanto, es necesario ajustar las dosis de estos medicamentos de acuerdo con el valor de la tasa de filtración glomerular. El monitoreo continuo de la función renal y la evaluación de los parámetros de dosificación son esenciales para evitar la toxicidad farmacológica.

Riesgo de hipoglucemia en pacientes con diabetes

En los pacientes con diabetes mellitus que reciben tratamiento con insulina o sulfonilureas, existe un riesgo aumentado de hipoglucemia a medida que avanza la enfermedad renal crónica. Esto se debe a la disminución de la eliminación renal de la insulina, lo que provoca una mayor concentración de insulina en el cuerpo. En estos casos, es crucial ajustar las dosis de insulina o sulfonilureas para evitar episodios de hipoglucemia, que pueden ser potencialmente peligrosos. La educación del paciente sobre el manejo adecuado de la medicación, el autocontrol de la glucosa y la reducción apropiada de las dosis son fundamentales para prevenir efectos adversos graves.

Riesgo de acidosis láctica con metformina

La metformina es un medicamento comúnmente utilizado para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Sin embargo, su uso en pacientes con enfermedad renal crónica presenta un riesgo significativo de acidosis láctica, un trastorno metabólico grave que puede ser fatal si no se trata adecuadamente. El riesgo de acidosis láctica con metformina está relacionado tanto con la dosis como con la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe). Cuando la TFGe es inferior a 45 mililitros por minuto por 1.73 metros cuadrados de superficie corporal, la dosis de metformina debe reducirse, y se debe suspender su uso cuando la TFGe es inferior a 30 mililitros por minuto por 1.73 metros cuadrados. Esto es especialmente importante para evitar la acumulación del medicamento y reducir el riesgo de efectos adversos graves.

Evitar medicamentos que contengan magnesio o fósforo

En pacientes con enfermedad renal crónica, es necesario evitar ciertos medicamentos que contienen magnesio o fósforo. Los medicamentos como los laxantes o antiácidos que contienen magnesio pueden acumularse en el cuerpo cuando la función renal está comprometida, lo que puede llevar a efectos tóxicos. De manera similar, los medicamentos que contienen fósforo, como algunos enemas, deben evitarse en pacientes con enfermedad renal crónica, ya que estos productos pueden contribuir al aumento de los niveles de fósforo sérico, lo que a su vez puede empeorar la enfermedad renal y contribuir a la aparición de complicaciones como la calcificación vascular.

Evitar metabolitos activos de morfina en la enfermedad renal crónica avanzada

En los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada, los metabolitos activos de la morfina pueden acumularse debido a la disminución de la función renal, lo que aumenta el riesgo de toxicidad y efectos adversos, como depresión respiratoria y sedación excesiva. Por lo tanto, en estos pacientes, la morfina debe ser evitada. Otros agentes opioides, sin embargo, pueden ser utilizados con más seguridad en la gestión del dolor en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada, siempre que se ajusten adecuadamente las dosis y se supervise cuidadosamente al paciente.

Evitar fármacos nefrotóxicos

Los medicamentos con potencial nefrotóxico, como los antiinflamatorios no esteroides (AINEs), el contraste intravenoso utilizado en procedimientos de imagen, y otros fármacos que pueden dañar los riñones, deben evitarse siempre que sea posible en pacientes con enfermedad renal crónica. Estos medicamentos pueden empeorar la función renal y acelerar la progresión de la enfermedad renal crónica. El uso de AINEs y contraste intravenoso debe ser limitado a situaciones en las que los beneficios superen claramente los riesgos, y siempre debe ser supervisado por un profesional de la salud.

Uso prudente de los inhibidores de la bomba de protones

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son medicamentos utilizados para tratar trastornos gástricos como la acidez estomacal y las úlceras. Sin embargo, su uso prolongado o innecesario puede estar asociado con efectos adversos renales, como la nefritis intersticial aguda y la enfermedad renal crónica. Por lo tanto, los inhibidores de la bomba de protones deben ser utilizados solo cuando sea médicamente necesario y durante períodos de tiempo limitados. Los pacientes deben ser evaluados periódicamente para determinar si aún requieren este tipo de tratamiento, y siempre que sea posible, se deben explorar otras opciones terapéuticas.

Manejo de la insuficiencia renal terminal

Cuando la tasa de filtración glomerular (TFG) disminuye a niveles de 5–10 mililitros por minuto por 1.73 metros cuadrados, la terapia de reemplazo renal (hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal) puede ser necesaria para prolongar la vida del paciente. La evaluación y educación del paciente son cruciales para una preparación oportuna para la terapia elegida, ya que el manejo adecuado de la enfermedad renal en etapas avanzadas puede influir significativamente en la calidad y esperanza de vida del paciente.

Importancia de la evaluación temprana y la referencia a un nefrólogo

La referencia a un nefrólogo ha demostrado mejorar la mortalidad de los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada. Esta derivación debe realizarse en la etapa tardía de la enfermedad renal crónica en estadio 3 o cuando la TFG esté disminuyendo rápidamente, es decir, más de 5 mililitros por minuto por 1.73 metros cuadrados por año. La evaluación temprana y la intervención de un equipo multidisciplinario, que incluya dietistas, trabajadores sociales, médicos de atención primaria y nefrólogos, son fundamentales para la preparación efectiva del tratamiento de la insuficiencia renal terminal.

Enfoque en los pacientes mayores y aquellos con comorbilidades limitantes

Para los adultos mayores, especialmente aquellos mayores de 80 años, o para los pacientes con múltiples comorbilidades debilitantes o que limitan la esperanza de vida, la diálisis podría no prolongar significativamente la vida. En estos casos, la opción de un manejo médico sin diálisis debe ser considerada y discutida con el paciente y su familia. Sin embargo, para los pacientes que son relativamente saludables en otros aspectos, se debe considerar la evaluación para un trasplante renal preemptivo, lo cual puede ser una opción viable y beneficiosa para mejorar la calidad de vida y la supervivencia.

1. Diálisis

La iniciación de la diálisis debe considerarse cuando la TFG esté cerca de los 10 mililitros por minuto por 1.73 metros cuadrados y los síntomas urémicos estén presentes. Además, la diálisis puede ser necesaria en pacientes con una TFG entre 10 y 15 mililitros por minuto por 1.73 metros cuadrados en caso de sobrecarga de líquidos que no responda a la diuresis o hiperkalemia refractaria. A continuación, se describen los diferentes tipos de diálisis disponibles:

a. Hemodiálisis

El acceso vascular para la hemodiálisis puede ser una fístula arteriovenosa (el método preferido) o un injerto prostético. La creación del acceso para la diálisis debe considerarse antes de iniciar la diálisis, ya que la maduración del acceso vascular puede llevar de 6 a 8 semanas en el caso de una fístula, mientras que los injertos prostéticos requieren menos tiempo, pero están asociados con un mayor riesgo de complicaciones como infección, trombosis y formación de aneurismas. Los catéteres tunelizados se utilizan cuando no hay acceso vascular utilizable, pero debido al alto riesgo de infección en el torrente sanguíneo, deben considerarse como una medida temporal. En los centros de hemodiálisis, los tratamientos generalmente se realizan tres veces por semana durante sesiones de 3 a 5 horas, dependiendo de los hábitos del paciente. La hemodiálisis en el hogar, que se realiza con mayor frecuencia (de 3 a 6 días por semana y con sesiones más cortas), requiere la ayuda de una persona entrenada. Los estudios clínicos que comparan modalidades diarias de hemodiálisis (hemodiálisis nocturna y frecuente en casa) con la hemodiálisis convencional en el centro no han mostrado diferencias significativas en la mortalidad, pero pueden observarse mejoras en el control de la presión arterial, el metabolismo mineral y la calidad de vida.

b. Diálisis peritoneal

La diálisis peritoneal utiliza la membrana peritoneal del paciente como el «dializador». Existen diferentes tipos de diálisis peritoneal: la diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC), en la que el paciente realiza intercambios del dializado manualmente de 4 a 6 veces al día; y la diálisis peritoneal continua cíclica (DPCP), que utiliza una máquina de cicladora que realiza intercambios automáticos durante la noche mientras el paciente duerme.

2. Trasplante renal

Muchos pacientes con insuficiencia renal terminal son lo suficientemente saludables como para ser aptos para un trasplante renal. Sin embargo, los criterios estándar para la selección de receptores varían entre los diferentes centros de trasplante. Aproximadamente dos tercios de los injertos renales provienen de donantes fallecidos, mientras que el resto proviene de donantes vivos, ya sean relacionados o no relacionados.

3. Manejo médico de la insuficiencia renal terminal

No todos los pacientes son candidatos para un trasplante renal, y algunos pueden no beneficiarse de la diálisis. Los adultos mayores frágiles, por ejemplo, pueden morir poco después de iniciar la diálisis, o pueden perder rápidamente su estado funcional durante el primer año de tratamiento. En estos casos, la decisión de iniciar la diálisis debe evaluarse cuidadosamente en función de la esperanza de vida y la calidad de vida probable. Para los pacientes con insuficiencia renal terminal que eligen no someterse a diálisis o que se retiran de la diálisis, la progresión de la uremia con la supresión gradual del sensorio resulta en una muerte indolora dentro de días a meses. La hiperkalemia puede provocar una disritmia cardíaca fatal. Los diuréticos, la restricción de volumen y los opioides pueden ayudar a aliviar los síntomas de la sobrecarga de volumen. Es esencial la participación de un equipo de cuidados paliativos para proporcionar el soporte adecuado durante este proceso.

Pronóstico

La pronóstico en la insuficiencia renal terminal es considerablemente más desafiante para los pacientes que reciben diálisis en comparación con aquellos que reciben un trasplante renal, así como con los controles emparejados por edad. La mortalidad es significativamente más alta en los pacientes que se encuentran en tratamiento de diálisis, lo que refleja las complicaciones inherentes al tratamiento y al progreso de la enfermedad renal en su fase terminal.

Aunque la supervivencia de los pacientes que reciben diálisis puede ser similar en términos generales, no existe una diferencia significativa en la esperanza de vida entre aquellos que reciben diálisis peritoneal y los que reciben hemodiálisis, siempre que ambos grupos estén bien seleccionados y emparejados. De manera general, los pacientes que se someten a diálisis tienen una esperanza de vida promedio de entre 3 y 5 años. Sin embargo, existen casos excepcionales en los cuales algunos pacientes pueden llegar a sobrevivir hasta 25 años, dependiendo de varios factores, entre los que se incluyen las comorbilidades presentes, la edad en la que se inicie la diálisis y la causa subyacente de la enfermedad renal.

A nivel global, las tasas de supervivencia a 5 años para los pacientes en diálisis son relativamente bajas, estimándose alrededor del 40%. Las tasas de supervivencia según el análisis de Kaplan-Meier varían considerablemente dependiendo de la causa subyacente de la insuficiencia renal. Por ejemplo, la tasa de supervivencia a 5 años en pacientes con diabetes es del 37%, mientras que en pacientes con glomerulonefritis es del 54%.

El principal factor de mortalidad en estos pacientes es la enfermedad cardiovascular, que representa más del 50% de las muertes en estos pacientes. Las infecciones también son una causa significativa de mortalidad, dado que los pacientes en diálisis tienen un riesgo elevado de infecciones debido a las intervenciones invasivas y las condiciones subyacentes de la enfermedad renal. Otras causas comunes de muerte incluyen las enfermedades cerebrovasculares y los cánceres, que también contribuyen a la alta mortalidad en estos pacientes.

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Fuente y lecturas recomendadas:

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