¿Qué es el mieloma múltiple?

Concepto

El mieloma múltiple se caracteriza por la acumulación de células plasmáticas malignas clonales en la médula ósea. Es una neoplasia de células madre hematopoyéticas diferenciados terminalmente en plasmacitos, que se caracteriza por sustitución de la médula ósea, destrucción de hueso y formación de paraproteína.

Causa

Se desconoce la causa del mieloma.
La radiación puede ser un factor en algunos casos
La exposición a toxinas o virus industriales / agrícolas pueden estar asociadas.

Fisiopatología

Se han identificado anomalías cromosómicas, que con mayor frecuencia involucran la región de cambio de la cadena pesada de inmunoglobulina (en el brazo largo del cromosoma 14), aunque no parecen ser suficientes por sí solas para dar lugar al mieloma múltiple. Las células tumorales dentro de la médula ósea están respaldadas por una población no maligna de células estromales que producen citocinas que mejoran el crecimiento de las células de mieloma y previenen la apoptosis.

El diagnóstico se confirma cuando los plasmacitos monoclonales (de cadena ligera kappa o lambda restringida) en la médula ósea (cualquier porcentaje) o en la forma de tumor (plasmacitoma), o en ambas presentacio nes, se acompañan de daño de órgano terminal (como enfermedad de huesos, anemia, hipercalcemia o insuficiencia renal, con síntesis de paraproteína o sin ella.

Las paraproteínas (inmunoglobulinas monoclonales) secreta das por los plasmacitos neoplásicos pueden causar problemas por sí mismas. Las concentraciones muy altas de ellas (IgG o IgA) pueden causar hiperviscosidad, aunque tal característica es más común con IgM en la macroglobulinemia de Waldenström.

El mieloma latente se define como el que tiene 10% o más de plasmacitos clonales en la médula ósea, un nivel de paraproteínas en suero
de 3 g/100 ml (30 g/L) o más, o ambos elementos, sin daño de órgano terminal vinculado con plasmacitos.

Epidemiología

Representa aproximadamente el 10% de las neoplasias hematológicas. L
Los negros se ven afectados dos veces más que los blancos
Los hombres son más afectados que las mujeres.
La mediana de edad para el diagnóstico es de 65 años, y menos del 3% de los pacientes se presentan cuando son menores de 40 años.

Manifestaciones clínicas

Los plasmacitos neoplásicos forman tumores (plasmacitoma) que comprimen la médula espinal o causan otros problemas en partes blandas.

dolor óseo y fracturas patológicas.
anemia (insuficiencia de la médula ósea). La anemia surge prácticamente en todos los casos. La morfología de eritrocitos es normal, pero es frecuente identificar “pilas de monedas” y puede ser un signo muy notable.
infecciones recurrentes (debido a inmunoparesia).
hipercalcemia.
insuficiencia renal (etiologías múltiples: hipercalcemia, depósito de cadenas ligeras, fármacos no esteroideos, anemia, infecciones).
sangrado anormal (debido a disfunción plaquetaria).

síndrome de hiperviscosidad (isquemia, insuficiencia cardíaca y problemas neurológicos).
enfermedad amiloide (síndrome del túnel carpiano).

Exámenes complementarios

Hemograma puede revelar anemia normocrómica, normocítica.
La velocidad de sedimentación de eritrocitos aumenta.
Aumento de calcio (generalmente con una fosfatasa alcalina normal) e insuficiencia renal.
La electroforesis en suero puede demostrar una proteína monoclonal. Esta es una inmunoglobulina (Ig) G o IgA en la mayoría de los casos, pero puede ser cualquier clase de Ig. Los niveles reducidos de inmunoglobulinas normales son de apoyo. El signo característico del mieloma es la detección de para proteína en suero o por electroforesis de proteínas en orina o electroforesis por inmunofijación.
El exceso de cadenas ligeras libres en suero, ya sea kappa o lambda, puede demostrarse en el suero.
El diagnóstico de mieloma depende de demostrar un aumento de células plasmáticas (> 10%) en la médula ósea.
Las radiografías de huesos son importantes para confirmar el diagnóstico de mieloma. Las lesiones líticas son las que se observan con mayor frecuencia en los huesos de la cabeza, tronco, cráneo, columna, huesos largos proximales y costillas. En otras ocasiones sólo se identifica osteoporosis generalizada.

Diagnóstico diferencial

Macroglobulinemia de Waldenström.
linfoma.
leucemia linfocítica crónica.
amiloidosis primaria.
leucemia de células plasmáticas.

gammapatía monoclonal de significado incierto.
SIDA.

Tratamiento

El mieloma puede presentarse como una emergencia aguda.

lesión renal aguda: el tratamiento oportuno de la depleción de volumen es fundamental.
hipercalcemia: los líquidos y los bisfosfonatos son fundamentales.
compresión de la médula espinal: una emergencia de radioterapia.
hiperviscosidad: considere la plasmaféresis.

El tratamiento específico depende de varios factores, como las comorbilidades y la presencia de factores de mal pronóstico

No existe una cura conocida para el mieloma. Muchos pacientes ahora pueden lograr una remisión estable, que dura varios años, mediante una combinación de

quimioterapia
trasplante autólogo de células madre.

Quimioterapia: El tratamiento de quimioterapia, en combinación con esteroides, es el pilar del tratamiento en pacientes recién diagnosticados.

la talidomida
lenalidomida
bortezomib

Estos regímenes pueden administrarse como terapia pulsada, ya sea por vía oral o como inyecciones subcutáneas. Las tasas de respuesta son altas. La lenalidomida se usa como terapia de mantenimiento después de una recaída, para ayudar a prolongar la remisión.

Autotrasplante de células madre: los pacientes hasta la edad de 70 años son elegibles para trasplantes autólogos como parte de su primera línea de tratamiento. Se pueden realizar segundos trasplantes autólogos, a menudo con buenos resultados.

Plasmaféresis: la viscosidad plasmática puede proporcionar una indicación para la plasmaféresis. La evidencia de isquemia crítica, síndrome neurológico o coma puede mejorar después de esta intervención.

Cuidados de apoyo: la hipercalcemia debe tratarse inicialmente con líquidos y bisfosfonatos. Los bifosfonatos deben continuarse mensualmente, incluso con un nivel de calcio normal, ya que se sugiere que pueden reducir la enfermedad ósea y modular el trastorno.

Tratamiento del dolor: el dolor es común en el mieloma y a menudo requiere analgesia con opiáceos más AINE. La radioterapia puede ser útil para controlar el dolor debido a lesiones óseas localizadas.

Transfusiones: es posible que se requieran transfusiones de sangre

Antibioticoterapia: los antibióticos recurrentes como resultado tanto de la enfermedad como del tratamiento. En pacientes que tienen infecciones recurrentes, se pueden considerar las infusiones profilácticas de inmunoglobulinas intravenosas.