Concepto
Epidemiología
- El lupus es una enfermedad mundial con una notable predilección por las mujeres en edad fértil.
- En las mujeres de entre 15 y 44 años, la proporción entre mujeres y hombres es de hasta 13: 1, mientras que en los niños y los ancianos es de solo 2: 1
- Es más frecuente en personas no caucásicas.
- El LES es poco frecuente en África.
- En los Estados Unidos, es más común en los afroamericanos, quienes también tienden a tener peores resultados.
- Las mujeres afroamericanas tienen aproximadamente 3 veces más probabilidades de tener lupus y sufren una mayor mortalidad en comparación con las estadounidenses de raza blanca.
Patogenia
El inicio clínico del LES requiere una interacción de predisposición genética, precipitantes ambientales, factores inmunológicos y hormonales. Debido a estímulos proinflamatorios como los interferones tipo 1 y otras citocinas, se pierde la tolerancia inmunitaria a los autoantígenos. La autoinmunidad sigue impulsada por una interacción compleja de eliminación defectuosa de desechos apoptóticos y complejos inmunes junto con trampas extracelulares de neutrófilos, detección de ácidos nucleicos, biología de linfocitos alterada y vías de interferón.
Genes se han asociado con una predisposición a desarrollar lupus, que normalmente codifican componentes inmunitarios como
- HLA
- IRF5
- ITGAM
- STAT4
- BLK
- CTLA4
Desencadenantes ambientales se han relacionado con el lupus
- Luz ultravioleta (la más reconocida)
- fármacos / suplementos
- tabaquismo
- infecciones
- sílice
- mercurio
- estrés psicológico
En el lupus, existe evidencia de alteración de los brazos innato y adaptativo del sistema inmunológico, conectados en un circuito de retroalimentación. Las células T son defectuosas y su aberración en el lupus es compleja. No producen suficiente IL-2 y hay una polarización hacia Th17 sobre Tregs. Existe un exceso de linfocitos T doble negativos. Las células T en el LES proporcionan una ayuda excesiva a las células B. Existe evidencia de un exceso de linfocitos B autorreactivos pero con linfopenia general de linfocitos B.
Los autoanticuerpos dirigidos a antígenos unidos a ácidos nucleicos son una de las características distintivas de la enfermedad. La principal fuente de tales antígenos proviene de la apoptosis y las trampas extracelulares de neutrófilos. El exceso y el deterioro de la degradación de los NET se asocian con la gravedad del lupus, la nefritis lúpica, los anticuerpos anti-dsDNA y el consumo de complemento.
La apoptosis es fundamental en la patogenia del lupus. Las células apoptóticas, como los queratinocitos expuestos a la luz ultravioleta, liberan ampollas ricas en autoantígenos. El exceso de desechos apoptóticos no aclarados se asocia con inflamación y producción de autoanticuerpos.
Criterios de clasificación
El diagnóstico de lupus eritematoso sistémico se basa en una combinación de manifestaciones clínicas típicas y serologías positivas. Dada la amplia heterogeneidad de las manifestaciones clínicas, a lo largo del tiempo se han desarrollado varios conjuntos de criterios de clasificación con fines epidemiológicos y de investigación. Algunos, como los criterios de clasificación son útiles en el diagnóstico temprano, pueden ser útiles como marco de diagnóstico para confirmar el juicio clínico.
- Los criterios del ACR de 1982, revisados en 1997.
- Los criterios de 2012 de las Clínicas Colaboradoras Internacionales de Lupus Sistémico (SLICC) se utilizan ampliamente para el diagnóstico, ya que son más sensibles y más completos.
- Los criterios EULAR 2018, desarrollados solo para investigación, requieren un ANA de 1:80 o más, y luego manifestaciones de lupus de peso (para una puntuación de 10).
Criterios únicos en los cuatro conjuntos de criterios de clasificación LES desde 1982
| ACR 1982 | ACR 1997 | SLICC 2012 | EULAR / ACR 2019 | |
|---|---|---|---|---|
| Mucocutáneo | ||||
| 1. Erupción malar | 1. LE cutáneo agudo * | LE cutáneo agudo | 6 | |
| o SCLE | SCLE | 4 | ||
| 2. Erupción discoide | 2. LE cutáneo crónico * | Discoide LE | 4 | |
| 3. Fotosensibilidad | ||||
| 4. Úlceras orales | 3. Úlceras orales | Úlceras bucales | 2 | |
| o úlceras nasales | ||||
| 4. Alopecia que no deja cicatrices | Alopecia que no deja cicatrices | 2 | ||
| 5. Artritis | 5. Sinovitis | Participación conjunta | 6 | |
| 6. Serositis | 6. Serositis | Serosa | ||
| a) Pleuritis | Pleuritis | Efusión | 5 | |
| b) Pericarditis | o pericarditis | Pericarditis aguda | 6 | |
| 7. Trastorno renal | 7. Renal | Renal | ||
| a) Proteinuria persistente | Proteinuria | Proteinuria | 4 | |
| b) Moldes celulares | o cilindros de glóbulos rojos | |||
| Histología compatible con nefritis lúpica | ISN / RPS II / V | 8 | ||
| ISN / RPS III / IV | 10 | |||
| 8.- trastorno neurológico | 8. Neurológico | Neurosiquiátrico | ||
| a) Convulsiones | Convulsiones | Embargo | 5 | |
| b) Psicosis | Psicosis | Psicosis | 3 | |
| Mononeuritis múltiple | ||||
| Mielitis | ||||
| Neuropatía periférica o craneal | ||||
| Estado de confusión aguda | Delirio | 2 | ||
| 9. Trastorno hematológico | Hematológico | |||
| a) Anemia hemolítica | 9. Anemia hemolítica | Coombs + anemia hemolítica | 4 | |
| b) Leucopenia | 10. Leucopenia | Leucopenia | 3 | |
| c) Linfopenia | o linfopenia | |||
| d) Trombocitopenia | 11. Trombocitopenia | Trombocitopenia | 4 | |
| 10. Trastorno inmunológico | ||||
| a) Preparación de células LE | ||||
| Anticuerpos específicos de LES | ||||
| b) Anti-ADN | a) Anti-ADN | 12. Anti-dsDNA | Anti-dsDNA | 6 |
| c) Anti-Sm | b) Anti-Sm | 13. Anti-Sm | Anti-Sm | 6 |
| d) Serología de sífilis falsa positiva | c) Antifosfolípido | 14. Antifosfolípido | Antifosfolípido | 2 |
| 15. Complementos bajos | Complemento bajo | |||
| C3 o C4 bajo | 3 | |||
| C3 y C4 bajo | 4 | |||
| 16. Prueba de Coombs sin anemia hemolítica | ||||
| 11. ANA | 11. ANA | 17. ANA | Criterio de entrada ANA | |
Manifestaciones clínicas
Lupus cutáneo
- La afectación de la piel en el LES ocurre en casi el 90% de los pacientes e incluye manifestaciones específicas del lupus como:
- el lupus cutáneo agudo
- el lupus cutáneo subagudo
- el lupus cutáneo crónico (lupus discoide, lupus profundo, lupus de sabañones y lupus tumidus no específico del lupus).
- Las manifestaciones incluyen alopecia, vasculitis, livedo reticularis, telangiectasias periungueales, y el fenómeno de Raynaud.
- Una característica clave del lupus eritematoso cutáneo es la distribución fotosensible.
- El lupus eritematoso cutáneo debe diferenciarse de otras erupciones fotosensibles más frecuentes como la erupción polimorfa lumínica o la rosácea.
- La alopecia es común en el LES, pero puede tener múltiples causas. La alopecia lúpica verdadera o “pelo lupus” es reversible y se caracteriza por un acortamiento del pelo frontal que es irregular y con pelos rotos de 5 a 25 mm de longitud.
- El lupus discoide puede provocar un lupus cicatrizante permanente.
Manifestaciones musculoesqueléticas
- La artralgia y la sinovitis verdadera son muy frecuentes en el LES y ocurren en casi el 90%. Suele presentarse como una poliartritis simétrica que afecta a las articulaciones metacarpofalángica, interfalángica proximal y de la rodilla
- Las erosiones son raras
- Afectación periarticular, incluidos los tendones y la cápsula articular puede conducir a deformidades reducibles conocidas como artropatía de Jaccoud
- la fibromialgia, y la depresión son comunes en los pacientes con lupus y se asocian con dolor musculoesquelético.
Enfermedad renal
- La afectación renal está presente en aproximadamente el 50% de los pacientes con lupus.
- La nefritis lúpica es una causa importante de morbilidad y mortalidad en el LES.
- Se sospecha enfermedad renal cuando hay proteinuria. La nefritis lúpica (clases III, IV y V) puede estar presente en el 25% de los pacientes con LES sin signos clínicos de enfermedad renal.
- Los anticuerpos anti-C1q están fuertemente asociados con la afectación renal en el LES, pueden predecir brotes y su ausencia tiene un valor predictivo negativo de casi el 100%.
- La clasificación de la Sociedad de Patología Renal / Sociedad Internacional de Nefrología incluye 6 clases:
- nefritis lúpica mesangial mínima
- nefritis lúpica proliferativa mesangial
- nefritis lúpica focal
- nefritis lúpica difusa
- nefropatía membranosa
- nefritis lúpica esclerosante avanzada
- Otras enfermedades renales asociadas con el lupus incluyen:
- podocitopatía lúpica
- nefritis tubulointersticial
- enfermedad vascular
- colapso de la esclerosis glomerular.
Enfermedad del sistema nervioso central
- Se ha asociado una amplia gama de manifestaciones neuropsiquiátricas con el LES.
- convulsiones
- psicosis
- mononeuritis múltiple
- mielitis
- neuropatía periférica o craneal
- estado de confusión agudo
- Hasta el 80% de los pacientes con LES tienen deterioro cognitivo. El deterioro cognitivo (leve a moderado) está presente en la mayoría de los pacientes en el momento del diagnóstico y no empeora durante el seguimiento. La manifestación más importante de deterioro cognitivo es la depresión.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento en el lupus son:
- mantener el menor grado de actividad utilizando inmunomoduladores, inmunosupresión según corresponda y evitar desencadenantes conocidos
- prevenir el daño orgánico por lupus activo
- reducir las comorbilidades secundarias al lupus y su tratamiento, especialmente la aterosclerosis acelerada, la principal causa de muerte,
- abordar la fatiga y el dolor, que a menudo no están asociados con el lupus activo.
El inicio temprano del tratamiento, así como la asociación con el paciente para lograr estos objetivos compartidos, es esencial. Esto se traduce en evitar los desencadenantes conocidos de brotes, la necesidad de protección solar, maximizar los inmunomoduladores, evitar el mantenimiento de prednisona> 6 mg al día y controlar la enfermedad activa con inmunosupresión o biológicos cuando sea necesario.
Inmunomoduladores
Los inmunomoduladores pueden regular favorablemente el sistema inmunológico en el LES sin aumentar el riesgo de infección o malignidad.
- La hidroxicloroquina
- Vitamina D
- Dehidroeipandrosterona (DHEA)
- Corticoesteroides
- triamcinolona intramuscular
Inmunosupresores citotóxicos
- Ciclofosfamida
- Azatioprina
- Metotrexato
- Micofenolato
- Inhibidores de la calcineurina
Biológicos y moléculas pequeñas.
- Rituximab
- Belimumab
- Anifrolumab
- Ustekinumab
- Baricitinib
- Atacicept
Modificación del estilo de vida
- Parte del tratamiento del lupus no es farmacológico
- Los pacientes deben evitar la exposición al sol usando ropa protectora y bloqueador solar de al menos FPS 50
- Ejercicio regular, los estiramientos y pueden ayudar a mejorar la fatiga, la disfunción cognitiva y el dolor de la fibromialgia.
Complicaciones
El lupus confiere un aumento de 2,4 veces en la mortalidad por todas las causas. La principal causa de muerte en el lupus son:
- episodios cardiovasculares
- infecciones
- complicaciones renales
- Complicaciones respiratorias
El riesgo de episodios cardiovasculares aumenta por lo tanto, el manejo agresivo de los factores de riesgo cardiovascular modificables tradicionales (tabaquismo, obesidad, diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemia) y lupus (actividad lúpica, anticuerpos antifosfolípidos, homocisteinemia, uso excesivo de corticosteroides) es fundamental para prevenir la muerte prematura.
La homocisteinemia está presente en 15% de los pacientes y tiene una asociación independiente con el riesgo cardiovascular, lesión renal y fibrosis, y se asocia con una mayor prevalencia de infarto de miocardio y trombosis en pacientes con antifosfolípido anticuerpos.
Las infecciones son frecuentes en el lupus, sobre todo por bacterias encapsuladas. Los organismos típicos son los agentes causales más comunes, pero también aumentan las infecciones bacterianas, micobacterianas, protozoarias, micóticas y virales oportunistas. La neumonía, especialmente por Streptococcus pneumoniae, es común en el lupus y se asocia con un exceso de mortalidad.
La osteoporosis y las fracturas por fragilidad son más altas en el lupus.
