¿Qué es la acidosis metabólica?
Los trastornos acidobásicos y, en particular, la acidosis metabólica son muy frecuentes en los pacientes críticos y contribuyen significativamente a la morbilidad y la mortalidad.
La acidosis metabólica se caracteriza por:
- una reducción primaria de la concentración de bicarbonato sérico (HCO3-)
- una disminución secundaria de la presión parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO(2)) de aproximadamente 1 mmHg por cada caída de 1 mmol/l en la concentración sérica de HCO(3)(-).
- una reducción del pH sanguíneo.
Clasificación
Pueden presentarse en dos formas cuyas causas subyacentes y los efectos adversos resultantes pueden diferir.
- formas agudas (que duran de minutos a varios días).Las formas agudas de acidosis metabólica se deben con mayor frecuencia a la sobreproducción de ácidos orgánicos como los cetoácidos o el ácido láctico
- formas crónicas (que duran de semanas a años). La acidosis metabólica crónica a menudo refleja pérdida de bicarbonato y/o alteración de la acidificación renal.
El cálculo del anión gap sérico, calculado como (Na+) – (HCO3- + Cl-), ayuda al diagnóstico al clasificar los trastornos en dos categorías que pueden superponerse:
- anión gap normal (hiperclorémico).
- anión gap elevado.
La acidosis metabólica aguda se encuentra con frecuencia en pacientes críticamente enfermos. Puede ocurrir como resultado de la acumulación de ácidos endógenos que consumen bicarbonato (acidosis metabólica con brecha aniónica alta) o pérdida de bicarbonato del tracto gastrointestinal o el riñón (acidosis metabólica con brecha aniónica normal o hiperclorémica).
La causa de la acidosis metabólica con brecha aniónica alta incluye acidosis láctica, cetoacidosis, insuficiencia renal e intoxicación con etilenglicol, metanol, salicilato y, con menor frecuencia, con ácido piroglutámico (5-oxoprolina), propilenglicol o frijol djenkol (gjenkolismo).
Las causas más frecuentes de acidosis metabólica hiperclorémica son la pérdida de bicarbonato gastrointestinal, la acidosis tubular renal, la hiperpotasemia inducida por fármacos, la insuficiencia renal precoz y la administración de ácidos.
Manifestaciones clínicas
Los efectos adversos de la acidosis metabólica aguda incluyen principalmente:
- disminución del gasto cardíaco
- dilatación arterial con hipotensión
- alteración del suministro de oxígeno
- disminución de la producción de ATP
- predisposición a las arritmias
- deterioro de la respuesta inmunitaria.
Los principales efectos adversos de la acidosis metabólica crónica son:
- el aumento de la degradación muscular
- el metabolismo óseo anormal.
Tratamiento
El uso de base para tratar la acidosis metabólica aguda es controvertido debido a la falta de un beneficio definitivo y a las posibles complicaciones. Por el contrario, la administración de base para el tratamiento de la acidosis metabólica crónica se asocia con una mejor función celular y pocas complicaciones. y deterioro de la respuesta inmune.
Acidosis metabólica, especialmente en sus formas agudas con desequilibrio aniónico elevado como es el caso de la acidosis láctica, diabética e intoxicaciones agudas, puede afectar significativamente la homeostasis corporal metabólica y el estado hemodinámico de los pacientes, preparando el escenario para verdaderas emergencias médicas. El enfoque terapéutico debe estar dirigido primero a la corrección temprana de problemas clínicos concurrentes (por ejemplo, optimización de líquidos y hemodinámica en caso de shock, ventilación mecánica en caso de insuficiencia respiratoria concomitante, hemodiálisis para intoxicaciones agudas, etc.), en paralelo a la formulación de un diagnóstico. En caso de acidosis severa, la administración de agentes alcalinizantes debe evaluarse cuidadosamente, teniendo en cuenta el riesgo de efectos secundarios, así como la posible necesidad de terapia de reemplazo renal.
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