¿Datos más frecuentes en un derrame pleural?
El derrame pleural, la acumulación patológica de líquido en el espacio pleural, es muy común. Sus causas son muy variadas, desde derrames relativamente inocuos que acompañan a la pleuritis vírica hasta derrames de gran relevancia pronóstica por insuficiencia cardiaca congestiva o cáncer.
Tanto la pleura visceral como la parietal juegan un papel importante en la homeostasis de líquidos en el espacio pleural. La tasa media tanto de producción como de absorción de líquido pleural es normalmente de 0,2 ml/kg/h, lo que implica que el volumen total del líquido pleural normalmente se renueva en una hora.
El lado parietal de la pleura representa la mayor parte de la producción de líquido pleural y también la mayor parte de su reabsorción. El derrame pleural debido a insuficiencia cardíaca izquierda es una excepción a esta regla, en la que el líquido proviene de la pleura visceral.
El volumen del líquido pleural está determinado por el balance de las diferencias de presión hidrostática y oncótica que están presentes entre la circulación sistémica y pulmonar y el espacio pleural. El líquido pleural se reabsorbe a través de los vasos linfáticos en la pleura parietal. El flujo en estos vasos puede aumentar en un factor de 20 si se produce una cantidad de líquido pleural superior a la habitual; por tanto, el sistema de reabsorción linfática pleural tiene una gran capacidad de reserva.
En una persona sana, la producción y reabsorción de líquido pleural están en equilibrio. Un derrame pleural representa una alteración de este equilibrio, probablemente debido tanto al aumento de la producción como a la disminución de la reabsorción. La presión oncótica baja (hipoalbuminemia), la presión capilar pulmonar elevada, la permeabilidad aumentada, la obstrucción linfática y la presión intrapleural negativa disminuida.
El derrame pleural tiene un amplio diagnóstico diferencial. Sus causas más comunes son la insuficiencia cardíaca congestiva, el cáncer, la neumonía y la embolia pulmonar. Una de las causas más comunes de derrame pleural inexplicable es la embolia pulmonar.
Los medicamentos también pueden causar derrame pleural. Algunos de los que se han identificado como causas incluyen nitrofurantoína, dantroleno, metisergida, amiodarona, interleucina-2, procarbazina, metotrexato, clozapina, fenitoína y betabloqueantes.
Datos clínicos comunes
Las manifestaciones de presentación del derrame pleural están determinadas en gran medida por la enfermedad subyacente. La insuficiencia cardíaca congestiva es la causa más común.
El síntoma más común del derrame pleural es la disnea. La gravedad de la disnea solo se correlaciona vagamente con el tamaño del derrame. Los derrames pleurales grandes ocupan espacio en el tórax que normalmente está lleno de parénquima pulmonar y, por lo tanto, se asocian con una disminución de todos los volúmenes pulmonares.
El síntoma que surge de una respuesta inflamatoria pleural es el dolor pleurítico, que está mediado por la pleura parietal (la pleura visceral no contiene nociceptores ni fibras nerviosas nociceptivas). El dolor generalmente se siente en la región de la anomalía patológica y, a menudo, está relacionado con el ciclo respiratorio. Dicho dolor pleurítico localizado mejora o desaparece tan pronto como surge un derrame pleural. Algunos pacientes describen una sensación difusa y dolorosa de presión en el tórax, en particular cuando el proceso patológico afecta directamente a la pleura parietal.
Algunos pacientes se quejan de tos seca, que puede explicarse como una manifestación de inflamación pleural o compresión pulmonar por un gran derrame. Los derrames pleurales también pueden afectar notablemente la calidad del sueño.
Los sonidos respiratorios están uni o bilateralmente disminuidos o ausentes en las bases, y hay matidez basal a la percusión. Puede haber taquipnea si el derrame es grande. A veces se puede escuchar un roce pleural en la etapa inicial de un derrame paraneumónico.
Si se sospecha un derrame pleural, se debe obtener una radiografía de tórax. Una vista posteroanterior revela derrames de un volumen de 200 ml o más, una vista lateral derrames de un volumen de 50 ml o más.
La ecografía de tórax es muy útil y es mejor que la tomografía computarizada para revelar los tabiques pleurales. La tomografía computarizada de tórax revela derrames pleurales que no se pueden ver en las radiografías de tórax convencionales.
Una punción diagnóstica de un derrame pleural para obtener una pequeña cantidad de líquido (aprox. 50 ml) siempre está indicada cuando la causa del derrame no está clara. La punción para obtener mayores volúmenes está indicada para aliviar los síntomas relacionados con el derrame, como la disnea. Los pacientes con derrames pleurales bilaterales no siempre necesitan una punción diagnóstica o terapéutica; más bien, se debe tratar cualquier enfermedad subyacente que se haya identificado.
La apariencia macroscópica del líquido ya puede proporcionar pistas para el diagnóstico. El líquido lechoso es típico del quilotórax, el pus es una prueba de empiema y un derrame sanguinolento es más común cuando la causa es una malignidad (siempre que el drenaje en sí no haya causado sangrado iatrogénico). El quilotórax se puede distinguir del empiema por centrifugación: el líquido quiloso permanece lechoso, pero el líquido del empiema muestra un sobrenadante claro.
Anatomía del hígado
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