La hiperfosfatemia es una condición caracterizada por niveles elevados de fosfato en la sangre, y tiene múltiples etiologías que pueden variar según el contexto clínico. Las dos causas más comunes de hiperfosfatemia son la disminución de la depuración renal debido a la enfermedad renal crónica (ERC) y el desplazamiento transcelular del fosfato. Ambas situaciones afectan el equilibrio de fosfato en el cuerpo, aunque a través de mecanismos fisiopatológicos distintos.
En primer lugar, la disfunción renal, especialmente en el contexto de la enfermedad renal crónica avanzada, es una causa predominante de hiperfosfatemia. Los riñones son responsables de excretar una gran parte del fosfato corporal, regulando su concentración plasmática. En pacientes con insuficiencia renal, esta función de excreción se ve comprometida, lo que da lugar a una acumulación progresiva de fosfato en el plasma. Este fenómeno se ve exacerbado por la incapacidad de los riñones para manejar adecuadamente el fosfato filtrado, lo que resulta en niveles elevados de fosfato en sangre. Además, el aumento en la ingesta dietética de fosfato en individuos con insuficiencia renal avanzada puede contribuir al desequilibrio. La ingesta excesiva de productos ricos en fosfato no puede ser adecuadamente eliminada por los riñones deteriorados, lo que potencia la hiperfosfatemia.
Un factor adicional que puede inducir hiperfosfatemia en personas con función renal comprometida es el uso de laxantes que contienen fosfato, especialmente cuando se utilizan como preparación para procedimientos gastrointestinales. Estos laxantes, si bien son eficaces para vaciar el intestino, contienen fosfato que, cuando se absorbe en exceso en pacientes con insuficiencia renal, no puede ser eliminado adecuadamente, lo que provoca un aumento de los niveles de fosfato en la sangre. Debido a este riesgo, el uso de estos laxantes en pacientes con función renal alterada se ha vuelto menos común.
Además de las causas renales y dietéticas, el desplazamiento transcelular de fosfato desde el interior de las células hacia el espacio extracelular también es una causa significativa de hiperfosfatemia. Este fenómeno puede ocurrir en situaciones de descomposición celular rápida, como en el síndrome de lisis tumoral, la rabdomiolisis y la hemólisis masiva. En estos casos, la destrucción masiva de células libera fosfato intracelular al torrente sanguíneo, lo que resulta en un aumento de los niveles plasmáticos de fosfato. Estos trastornos son especialmente frecuentes en contextos de cáncer avanzado, lesiones musculares graves o infecciones hemolíticas, donde el daño celular es extenso.
Un aspecto particular de la hiperfosfatemia relacionada con la diabetes es la insuficiencia de insulina en el contexto de la cetoacidosis diabética (CAD). En estos pacientes, la deficiencia de insulina interfiere con la capacidad del cuerpo para regular el metabolismo del fosfato. Aunque la hiperfosfatemia puede ser observada en algunos casos de CAD, la mayoría de los pacientes con esta condición se encuentran en un estado de deficiencia de fosfato intracelular. Esto se debe a que el fosfato se encuentra en niveles bajos dentro de las células, lo que aumenta el riesgo de desarrollar hipofosfatemia con el tratamiento de insulina. El tratamiento con insulina favorece la captación de fosfato en las células, lo que puede precipitar una disminución de los niveles plasmáticos de fosfato, lo que pone en riesgo al paciente de sufrir hipofosfatemia.
Causas
La hiperfosfatemia puede tener diversas causas que involucran tanto fuentes exógenas como endógenas de fosfato, así como alteraciones en la capacidad del organismo para excretarlo adecuadamente. La acumulación de fosfato puede resultar de un exceso de carga fosfatada en el fluido extracelular, una reducción en su eliminación renal o alteraciones en el metabolismo celular que favorecen su liberación hacia el espacio extracelular.
Fuentes exógenas de fosfato:
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Hipervitaminosis D: Un exceso de vitamina D, especialmente en sus formas activas, puede inducir un aumento de la absorción intestinal de fosfato. La vitamina D, al incrementar la absorción de fosfato en el tracto gastrointestinal, puede llevar a niveles elevados de fosfato en la sangre, contribuyendo a la hiperfosfatemia.
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Laxantes o enemas que contienen fosfato: Los laxantes o enemas que contienen fosfato se utilizan con fines terapéuticos, sobre todo como preparación para procedimientos diagnósticos o quirúrgicos del tracto gastrointestinal. Sin embargo, estos productos pueden ocasionar un aumento significativo de la carga de fosfato en el organismo, especialmente en pacientes con función renal comprometida, lo que aumenta el riesgo de desarrollar hiperfosfatemia.
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Suplementos intravenosos de fosfato: Los suplementos intravenosos de fosfato son utilizados en ciertos contextos clínicos para corregir niveles bajos de fosfato en la sangre. No obstante, si se administran en exceso o sin la monitorización adecuada, pueden generar un incremento en la concentración plasmática de fosfato, particularmente en individuos con alteraciones renales preexistentes.
Fuentes endógenas de fosfato:
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Rabdomiolisis (especialmente si coexiste enfermedad renal crónica): La rabdomiolisis es una condición en la que la destrucción masiva de células musculares libera fosfato intracelular al torrente sanguíneo. Esta liberación se ve amplificada en personas con enfermedad renal crónica, ya que la capacidad de los riñones para excretar fosfato está disminuida, lo que favorece la acumulación de fosfato en el plasma.
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Lisis tumoral inducida por quimioterapia, particularmente en enfermedades linfoproliferativas: En el síndrome de lisis tumoral, que ocurre principalmente después del tratamiento de cánceres hematológicos como leucemias o linfomas, las células tumorales se destruyen rápidamente, liberando grandes cantidades de fosfato intracelular en el torrente sanguíneo. Esta liberación puede superar la capacidad renal de excreción de fosfato, conduciendo a hiperfosfatemia.
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Acidosis metabólica (acidosis láctica y cetoacidosis): En estados de acidosis metabólica, como la acidosis láctica o la cetoacidosis diabética, el ambiente ácido altera la incorporación de fosfato en las células. Esto favorece la liberación de fosfato de los compartimentos intracelulares hacia el espacio extracelular, lo que contribuye al aumento de los niveles plasmáticos de fosfato.
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Acidosis respiratoria: La acidosis respiratoria, que se produce cuando la eliminación de dióxido de carbono a través de la respiración es insuficiente, también puede afectar la incorporación de fosfato en las células. En este contexto, la alteración en el pH extracelular y la consiguiente alteración en los procesos de transporte celular de fosfato pueden resultar en un aumento de fosfato plasmático.
Disminución de la excreción renal de fosfato:
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Enfermedad renal crónica (ERC): Los riñones desempeñan un papel crucial en la eliminación de fosfato. En la enfermedad renal crónica, la función renal disminuida lleva a una incapacidad para excretar fosfato de manera adecuada, lo que da lugar a la acumulación de fosfato en el plasma.
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Lesión renal aguda (LRA): La lesión renal aguda, que se caracteriza por una rápida disminución de la función renal, también puede reducir la capacidad de los riñones para excretar fosfato, lo que favorece la hiperfosfatemia.
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Hipoparatiroidismo: El hipoparatiroidismo, que implica una deficiencia de hormona paratiroidea (PTH), puede reducir la excreción renal de fosfato. La PTH normalmente favorece la excreción renal de fosfato, y su deficiencia conduce a una retención de fosfato y, en consecuencia, a hiperfosfatemia.
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Pseudohipoparatiroidismo: En el pseudohipoparatiroidismo, los receptores de la hormona paratiroidea en los riñones son insensibles a la PTH, lo que lleva a una disminución de la excreción renal de fosfato, favoreciendo la hiperfosfatemia a pesar de la presencia de niveles elevados de PTH.
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Acromegalia: En la acromegalia, una enfermedad causada por un exceso de la hormona del crecimiento, los niveles elevados de esta hormona pueden alterar el metabolismo del fosfato, promoviendo su retención renal y contribuyendo a la hiperfosfatemia.
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Mieloma múltiple: El mieloma múltiple, un tipo de cáncer de las células plasmáticas, puede alterar la función renal y reducir la capacidad de los riñones para excretar fosfato, lo que favorece la acumulación de fosfato en la sangre.
Otras condiciones asociadas con hiperfosfatemia:
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Hiperbilirrubinemia: En condiciones de hiperbilirrubinemia, como la ictericia, se ha observado que la bilirrubina elevada puede interferir con el metabolismo de varios electrolitos, incluido el fosfato, lo que puede contribuir a la hiperfosfatemia.
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Hipertrigliceridemia: Los niveles elevados de triglicéridos, especialmente en trastornos metabólicos como el síndrome metabólico, pueden alterar el equilibrio de fosfato, favoreciendo su acumulación en la sangre.
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Hemólisis in vitro: La hemólisis in vitro, o la ruptura de los glóbulos rojos fuera del cuerpo, puede liberar fosfato intracelular hacia el plasma, lo que provoca un aumento temporal en los niveles de fosfato.
Manifestaciones clínicas y de laboratorio
La hiperfosfatemia aguda generalmente no se asocia con síntomas directos. Esto se debe a que el fosfato, a pesar de ser un electrolito crucial para diversos procesos biológicos, no genera síntomas clínicos notables cuando se encuentra elevado en el plasma en ausencia de otras alteraciones asociadas. No obstante, los síntomas que pueden presentarse en estos casos suelen estar relacionados con la hipocalcemia concurrente, es decir, con niveles bajos de calcio en la sangre, que pueden ser provocados o agravados por la elevada concentración de fosfato.
El fosfato y el calcio son dos minerales que interactúan estrechamente en el organismo, especialmente en lo que respecta a la regulación del equilibrio mineral óseo y el funcionamiento de varios sistemas fisiológicos, como el sistema nervioso y muscular. En situaciones de hiperfosfatemia, el fosfato puede precipitarse con el calcio, formando cristales de fosfato de calcio. Este proceso puede llevar a una disminución de la concentración de calcio libre en el plasma, lo que da lugar a la hipocalcemia. Esta hipocalcemia, a su vez, es la que desencadena los síntomas, que incluyen espasmos musculares, parestesias, tetania y, en casos graves, alteraciones cardíacas o neurológicas.
En los análisis de laboratorio realizados a pacientes con hiperfosfatemia aguda, el hallazgo predominante es la elevación de los niveles de fosfato en la sangre, lo cual es indicativo de la disfunción en el metabolismo o eliminación del fosfato. Sin embargo, estos resultados no suelen ser interpretados de manera aislada, sino que se analizan en el contexto de la enfermedad subyacente que está provocando el desequilibrio de fosfato.
Es importante destacar que las anormalidades en los resultados de laboratorio de los pacientes con hiperfosfatemia aguda no se limitan a la elevación del fosfato. En general, las alteraciones adicionales en los valores de la química sanguínea reflejan las características de la enfermedad que está causando la disfunción en el metabolismo de los minerales. Por ejemplo, en casos de insuficiencia renal aguda, que es una causa común de hiperfosfatemia, se observarían también aumentos en los niveles de creatinina y nitrógeno ureico en sangre (BUN), que son indicativos de una disminución de la función renal. De manera similar, en situaciones de rabdomiolisis, donde se libera fosfato intracelular debido a la destrucción muscular, los hallazgos de laboratorio pueden incluir elevaciones en la creatina quinasa (CK) y otros marcadores de daño muscular.
Tratamiento
El tratamiento de la hiperfosfatemia aguda se enfoca principalmente en abordar la causa subyacente de la condición. Dado que la hiperfosfatemia en sí misma rara vez genera síntomas directos, el principal desafío clínico reside en las complicaciones asociadas, especialmente la hipocalcemia, que puede surgir concurrentemente. Cuando la hiperfosfatemia aguda se acompaña de hipocalcemia sintomática y alteraciones en el electrocardiograma, como la prolongación del intervalo QT corregido (QTc), puede volverse una situación potencialmente mortal. La prolongación del intervalo QT es un indicador de alteraciones en la conducción cardíaca y puede predisponer a arritmias graves, que, en un contexto de hipocalcemia significativa, pueden comprometer la función cardiovascular de manera crítica.
En este tipo de situaciones agudas, el tratamiento inmediato se dirige a la corrección de la hipocalcemia para prevenir complicaciones cardíacas fatales. Una de las intervenciones terapéuticas más comunes en estos casos es la administración intravenosa de calcio. La dosis habitual de calcio gluconato es de 1 a 2 gramos, que se administra lentamente durante un período de 10 a 20 minutos. Este tratamiento aumenta los niveles de calcio plasmático y estabiliza las membranas celulares, reduciendo el riesgo de arritmias. Sin embargo, este enfoque debe ser cuidadosamente considerado, ya que el uso de calcio intravenoso no está exento de riesgos. En pacientes asintomáticos o con niveles de fosfato elevados sin signos de hipocalcemia grave, el uso de calcio intravenoso debe evitarse, ya que el exceso de calcio podría precipitar la formación de depósitos de calcio en los vasos sanguíneos (calcificación vascular), una complicación que puede ser especialmente problemática en pacientes con enfermedades crónicas, como la insuficiencia renal.
En pacientes con función renal comprometida, como aquellos con enfermedad renal crónica o insuficiencia renal aguda, puede ser necesario recurrir a la hemodiálisis como una medida para eliminar el fosfato de manera más eficiente. La hemodiálisis no solo ayuda a reducir los niveles de fosfato en el plasma, sino que también mejora el equilibrio ácido-base y otros desequilibrios metabólicos que pueden estar presentes. Este enfoque es particularmente útil cuando la capacidad de los riñones para excretar fosfato está severamente limitada, y otras intervenciones no son suficientes para controlar los niveles de fosfato.
En el caso de la hiperfosfatemia crónica, el tratamiento se orienta hacia la reducción de la ingesta dietética de fosfato y la disminución de su absorción intestinal. La primera estrategia consiste en educar al paciente para que reduzca el consumo de alimentos ricos en fosfato, como productos lácteos, carnes procesadas y refrescos, que contienen fosfato añadido. Además, en pacientes con insuficiencia renal crónica, se emplean comúnmente los quelantes de fosfato orales para reducir la absorción de fosfato en el tracto gastrointestinal. Estos medicamentos se unen al fosfato en el intestino, formando complejos insolubles que impiden su absorción en el torrente sanguíneo.
Los quelantes de fosfato más utilizados incluyen el acetato de calcio, el carbonato de calcio, el sevelámero y el citrato férrico. El acetato y el carbonato de calcio no solo actúan como quelantes, sino que también proporcionan calcio, lo que puede ser beneficioso en pacientes con hipocalcemia asociada. Sin embargo, el uso de calcio debe ser monitoreado cuidadosamente para evitar la hipercalcemia y los efectos adversos relacionados, como la calcificación vascular. El sevelámero, por su parte, es un quelante no cálcico que no incrementa los niveles de calcio, lo que lo convierte en una opción preferida en algunos pacientes, especialmente aquellos con riesgo de calcificación vascular. El citrato férrico, otro quelante no cálcico, también ha demostrado ser eficaz, y su uso es particularmente valioso en pacientes con anemia asociada a insuficiencia renal crónica.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Floege J. Phosphate binders in chronic kidney disease: an updated narrative review of recent data. J Nephrol. 2020;33:497. [PMID: 31865608]
- Rahmani B et al. Current understanding of tumor lysis syndrome. Hematol Oncol. 2019;37:537. [PMID: 31461568]
