La causa más común de una disminución en el calcio total en suero es la hipoalbuminemia. La albúmina, una proteína plasmática principal, se une al calcio, y esta unión representa una porción significativa del calcio total en la circulación. Cuando la concentración de albúmina sérica es más baja de lo normal, como cuando está por debajo de 4 gramos por decilitro (g/dL) o 40 gramos por litro (g/L), el nivel de calcio total en suero disminuye, ya que una menor cantidad de albúmina reduce la cantidad de calcio unido a ella. Como consecuencia, la concentración de calcio total en suero se reduce aproximadamente en 0.8 a 1 miligramo por decilitro (mg/dL) o 0.20 a 0.25 milimoles por litro (mmol/L) por cada 1 g/dL (10 g/L) de disminución en la albúmina. Sin embargo, es importante señalar que esta disminución del calcio total no refleja una disminución del calcio ionizado, que es la fracción fisiológicamente activa de este mineral. Por lo tanto, en pacientes con hipoalbuminemia, el calcio ionizado puede mantenerse dentro de los rangos normales, a pesar de que el calcio total esté disminuido.
La hipocalcemia verdadera, que implica una disminución del calcio ionizado, se asocia con una insuficiente acción de la paratohormona (PTH) o de la vitamina D activa. En este contexto, una reducción en el calcio ionizado puede ocurrir cuando existe una secreción insuficiente de PTH, que normalmente regula la concentración de calcio en sangre, o cuando hay una deficiencia de vitamina D activa (calcitriol), que es crucial para la absorción intestinal de calcio y la liberación de calcio desde los huesos.
Existen varias causas importantes de hipocalcemia, que se detallan en diversas fuentes médicas, y entre ellas, una de las más comunes es la enfermedad renal crónica avanzada (ERC). En los pacientes con ERC, la capacidad de los riñones para producir calcitriol (la forma activa de la vitamina D) está reducida, lo que disminuye la absorción de calcio a nivel intestinal y contribuye a la hipocalcemia. Además, en la ERC, la acumulación de fosfato en sangre (hiperfosfatemia) puede suprimir la acción de la PTH, lo que empeora aún más la hipocalcemia.
La deficiencia de magnesio también es una causa significativa de hipocalcemia, ya que el magnesio es esencial para la secreción adecuada de PTH y para la respuesta de los tejidos a esta hormona. En casos de depleción de magnesio, tanto la liberación de PTH como la capacidad de los tejidos para responder a la PTH se ven comprometidas, lo que puede dar lugar a hipocalcemia.
Otro factor relevante es la pancreatitis, una condición inflamatoria grave del páncreas. En este contexto, la hipocalcemia suele ser un marcador de enfermedad severa. La causa de esta hipocalcemia en la pancreatitis no está completamente clara, pero se cree que la necrosis pancreática y la liberación de ácidos grasos libres pueden secuestrar calcio, disminuyendo su concentración en sangre.
Finalmente, la hipocalcemia en adultos mayores hospitalizados, especialmente cuando se asocia con hipofosfatemia (bajos niveles de fosfato en sangre), es una indicación común de deficiencia de vitamina D. En estos casos, la deficiencia de vitamina D puede ser tanto la causa directa de la hipocalcemia como un factor que contribuye a la resistencia a la acción de la PTH.
Causas
1. Disminución de la ingesta o absorción
Una causa común de hipocalcemia es la deficiencia en la ingesta o absorción de calcio. Esto puede ocurrir en varias situaciones:
- Malabsorción: Trastornos que interfieren con la absorción normal de nutrientes en el intestino, como la enfermedad celíaca o la enteropatía inflamatoria, pueden reducir la capacidad del cuerpo para absorber calcio.
- Bypass intestinal o intestino corto: En pacientes que han sido sometidos a una cirugía de bypass intestinal o que tienen un intestino corto, la superficie de absorción intestinal se reduce, lo que disminuye la capacidad del cuerpo para absorber calcio adecuadamente.
- Déficit de vitamina D: La vitamina D es crucial para la absorción intestinal de calcio. Un déficit de vitamina D puede ser causado por una ingesta insuficiente, una disminución de la producción de la forma activa de la vitamina D (calcitriol) o una reducción de la conversión del precursor de la vitamina D (25-hidroxivitamina D) a su forma activa. Esto conduce a una disminución de la absorción de calcio desde el intestino, provocando hipocalcemia.
2. Pérdida aumentada de calcio
Algunas condiciones aumentan la eliminación de calcio desde el cuerpo, contribuyendo a la hipocalcemia. Entre las causas más comunes se encuentran:
- Trastornos por abuso de alcohol: El consumo crónico de alcohol puede afectar la homeostasis del calcio a través de varios mecanismos, incluidos los efectos sobre la absorción intestinal, la función renal y la alteración en el metabolismo de la vitamina D.
- Enfermedad renal crónica (ERC): En la ERC, la capacidad de los riñones para activar la vitamina D se ve reducida, lo que disminuye la absorción intestinal de calcio. Además, la hiperfosfatemia característica de la ERC puede precipitar calcio en forma de fosfato, reduciendo la concentración de calcio en sangre.
- Terapia con diuréticos: Algunos diuréticos, especialmente los de tipo tiazídico, pueden inducir hipocalcemia al alterar el equilibrio de electrolitos y la excreción renal de calcio.
- Enfermedades endocrinas: Alteraciones hormonales pueden jugar un papel importante en la regulación del calcio. La hipoparatiroidismo, tanto genético como adquirido, es una causa frecuente de hipocalcemia. En esta condición, la glándula paratiroides no produce suficiente paratohormona (PTH), lo que lleva a una disminución del calcio en sangre. Esto puede ocurrir también después de una paratiroidectomía, en un fenómeno conocido como «síndrome del hueso hambriento», en el cual los huesos, al ser desmineralizados durante la cirugía, liberan grandes cantidades de calcio hacia el interior del hueso, reduciendo su concentración en sangre.
- Pseudohipoparatiroidismo: Esta condición se caracteriza por una resistencia del cuerpo a la PTH, lo que provoca un efecto similar al hipoparatiroidismo, llevando a una hipocalcemia.
3. Causas relacionadas con secreción anormal de hormonas
Alteraciones hormonales también pueden influir en los niveles de calcio en sangre:
- Secreción de calcitonina en el carcinoma medular de tiroides: El carcinoma medular de tiroides puede resultar en la secreción excesiva de calcitonina, una hormona que inhibe la liberación de calcio de los huesos, lo que puede inducir hipocalcemia.
- Hiperparatiroidismo secundario: Este trastorno ocurre cuando el cuerpo produce un exceso de PTH debido a factores externos, como la insuficiencia renal crónica, que estimula la glándula paratiroides para liberar más PTH en un intento por aumentar los niveles de calcio en sangre.
4. Causas asociadas con enfermedades específicas
Ciertas condiciones clínicas son conocidas por asociarse con hipocalcemia debido a su impacto en el metabolismo del calcio o a la liberación de productos que interfieren con su equilibrio:
- Pancreatitis: En casos de pancreatitis grave, el calcio puede ser secuestrado en los sitios de necrosis pancreática, lo que reduce la cantidad disponible de calcio en sangre.
- Rhabdomiolisis: La destrucción masiva de tejido muscular libera grandes cantidades de fosfato y potasio, lo que puede precipitar calcio y reducir su concentración en sangre.
- Shock séptico: En el contexto de una infección grave y la respuesta inflamatoria generalizada, la hipocalcemia puede ser un marcador de gravedad de la enfermedad, posiblemente relacionado con la disfunción del sistema endocrino y la alteración del metabolismo de la vitamina D.
5. Causas fisiológicas
Algunas condiciones fisiológicas también pueden alterar los niveles de calcio en sangre:
- Disminución de la albúmina sérica: La albúmina es la principal proteína plasmática que transporta calcio en su forma no ionizada. Cuando los niveles de albúmina disminuyen, como ocurre en enfermedades hepáticas o síndrome nefrótico, el calcio total en sangre disminuye, aunque el calcio ionizado, que es la forma activa, puede permanecer normal.
- Disminución de la respuesta endotelial a la vitamina D: En algunas situaciones, los órganos del cuerpo pueden volverse menos sensibles a la acción de la vitamina D, lo que puede interferir con la regulación del calcio, llevando a la hipocalcemia.
- Hiperfosfatemia: El exceso de fosfato en sangre, como ocurre en enfermedades renales, puede precipitar calcio en los tejidos y reducir la concentración de calcio libre disponible para funciones fisiológicas.
6. Medicamentos
Algunos medicamentos pueden inducir hipocalcemia a través de diversos mecanismos:
- Antibióticos aminoglucósidos y plicamicina, diuréticos de asa y foscarnet: Estos fármacos pueden interferir con el metabolismo del calcio a nivel renal o en el hueso, induciendo hipocalcemia en los pacientes tratados con estos medicamentos.
Manifestaciones clínicas
La hipocalcemia grave, definida por una concentración de calcio ionizado por debajo de 1 milimol por litro, se caracteriza principalmente por la presencia de tetania, un signo distintivo que resulta de la mayor irritabilidad neuromuscular. La tetania se manifiesta como contracciones musculares involuntarias y sostenidas, que ocurren debido a la alteración en el equilibrio iónico de las membranas celulares, en particular en las células nerviosas y musculares, lo que facilita la excitación de estos tejidos. Esta condición puede comprometer gravemente la función muscular, causando espasmos musculares dolorosos y, en algunos casos, debilitamiento o parálisis transitoria.
Un síntoma particularmente grave asociado con la hipocalcemia severa es el laringoespasmo acompañado de estridor. El laringoespasmo se produce cuando los músculos de la laringe se contraen de forma involuntaria y excesiva, lo que puede obstruir la vía aérea y dificultar la respiración. Esta obstrucción puede generar un estridor, que es un sonido respiratorio anormal caracterizado por un tono agudo, indicando la presencia de una obstrucción parcial de las vías respiratorias superiores. En casos severos, el laringoespasmo puede ser potencialmente mortal si no se trata de manera rápida y adecuada, lo que resalta la gravedad de la hipocalcemia cuando es severa.
Además de la tetania y el laringoespasmo, los pacientes con hipocalcemia grave pueden experimentar una variedad de otros síntomas neurológicos y sistémicos. Las convulsiones son un síntoma que puede surgir debido a la irritabilidad excesiva de las neuronas, lo que puede desencadenar actividad eléctrica anormal en el cerebro. Las parestesias periorales (sensación de hormigueo alrededor de la boca) y periféricas (en las extremidades) son comunes en estos pacientes y son consecuencia de la alteración en la conducción nerviosa debido a los bajos niveles de calcio ionizado. Estos síntomas son indicadores de una irritabilidad neuromuscular generalizada. Asimismo, el dolor abdominal, aunque menos específico, también puede presentarse debido a la estimulación de los nervios del tracto gastrointestinal.
Los síntomas menos pronunciados de la hipocalcemia incluyen fatiga, ansiedad y depresión. Estos trastornos del estado de ánimo y la energía son más comunes en etapas más leves de hipocalcemia, pero también pueden intensificarse a medida que los niveles de calcio en sangre continúan disminuyendo. La relación entre el calcio y la función cerebral subraya la importancia de este mineral en la regulación del estado emocional y la capacidad cognitiva.
A nivel físico, existen dos signos clásicos que se utilizan para evaluar la presencia de hipocalcemia: el signo de Chvosteky el signo de Trousseau. El signo de Chvostek se manifiesta como la contracción involuntaria de los músculos faciales en respuesta a un golpe leve sobre el nervio facial, lo que indica una hiperexcitabilidad de los nervios faciales debido a los bajos niveles de calcio. Por otro lado, el signo de Trousseau se presenta como un espasmo carpiano que ocurre cuando se aplica una presión sobre la arteria braquial, generalmente mediante un manguito de presión arterial. Este signo refleja la sensibilidad aumentada de los músculos de la mano y los dedos a la disminución de los niveles de calcio.
En el contexto de la hipocalcemia grave, también se observa un prolongamiento del intervalo QT en el electrocardiograma (ECG). El intervalo QT prolongado es una manifestación de la alteración en la conducción eléctrica del corazón y predispone a la aparición de arritmias ventriculares. Aunque el prolongamiento del intervalo QT aumenta el riesgo de desarrollar arritmias cardíacas, las disritmias graves son relativamente raras en hipocalcemia, y la mayoría de las alteraciones del ritmo cardíaco en estos pacientes son transitorias y pueden resolverse con el tratamiento adecuado de la hipocalcemia.
Exámenes diagnósticos
Los hallazgos de laboratorio en la hipocalcemia revelan alteraciones características en los niveles de varios electrolitos y parámetros metabólicos, que permiten identificar la presencia y gravedad de esta condición. En primer lugar, la concentración de calcio sérico total se encuentra baja en los pacientes con hipocalcemia. Normalmente, los niveles de calcio en suero oscilan entre 8.5 y 10.5 miligramos por decilitro (mg/dL), pero en la hipocalcemia, los valores caen por debajo de 8.5 mg/dL, lo que corresponde a menos de 2.1 milimoles por litro (mmol/L). Esta reducción en el calcio total es un indicador directo de una alteración en el equilibrio del calcio en el cuerpo, aunque es importante resaltar que la concentración total de calcio incluye tanto el calcio ionizado (la forma activa) como el calcio ligado a proteínas y otros compuestos.
En el caso de la hipocalcemia verdadera, la concentración de calcio ionizado, que es la forma fisiológicamente activa y relevante para las funciones biológicas, también se ve disminuida. En condiciones normales, los niveles de calcio ionizado en suero se encuentran entre 4.6 y 5.3 mg/dL (1.16 a 1.31 mmol/L). En la hipocalcemia, esta cifra disminuye a menos de 4.6 mg/dL (1.15 mmol/L), lo que refleja la insuficiencia de calcio disponible para realizar procesos cruciales como la contracción muscular, la transmisión nerviosa y la coagulación sanguínea.
El fosfato sérico es otro marcador importante en la evaluación de la hipocalcemia. En casos de hipoparatiroidismo, que se caracteriza por una deficiencia de la paratohormona (PTH), o en enfermedades renales crónicas avanzadas, donde la función renal está comprometida, los niveles de fosfato suelen estar elevados. La paratohormona normalmente actúa para reducir los niveles de fosfato en sangre al inhibir su reabsorción en los riñones y promover su excreción urinaria. En ausencia de suficiente PTH, como ocurre en el hipoparatiroidismo, el fosfato no es eliminado adecuadamente, lo que conduce a su acumulación. Por otro lado, en la deficiencia de vitamina D, los niveles de fosfato suelen estar suprimidos, ya que la vitamina D es esencial para la reabsorción renal de fosfato. En situaciones de hipocalcemia por deficiencia de vitamina D, la falta de vitamina D activa impide la adecuada reabsorción de fosfato, lo que resulta en niveles bajos de este mineral.
Otro hallazgo frecuente en los pacientes con hipocalcemia es la hipomagnesemia (niveles bajos de magnesio en suero). El magnesio es esencial para la liberación y acción de la paratohormona (PTH), por lo que su deficiencia puede agravar la hipocalcemia. El magnesio actúa en conjunto con la PTH para regular los niveles de calcio en sangre, y cuando los niveles de magnesio son bajos, no solo disminuye la liberación de PTH, sino que también reduce la respuesta de los tejidos a esta hormona, lo que puede empeorar la hipocalcemia. En muchos pacientes con hipocalcemia, la presencia de hipomagnesemia es un factor contribuyente importante que requiere corrección simultánea.
En cuanto al electrocardiograma (ECG), un hallazgo clave en la hipocalcemia es la prolongación del intervalo QT. El intervalo QT es el período en el cual el corazón se repolariza después de la contracción, y su prolongación refleja una alteración en la conducción eléctrica del corazón. En la hipocalcemia, el prolongamiento del intervalo QT se debe a los efectos del calcio sobre la actividad eléctrica del miocardio, ya que el calcio juega un papel crucial en la contracción muscular y en la conducción eléctrica. Este prolongamiento puede predisponer a los pacientes a arritmias cardíacas, aunque las disritmias ventriculares graves son relativamente raras en la hipocalcemia. Sin embargo, el monitoreo del intervalo QT en pacientes con hipocalcemia es esencial, ya que la corrección del calcio puede normalizar el ECG y reducir el riesgo de arritmias.
Tratamiento
El tratamiento de la hipocalcemia varía según la gravedad de la condición y los síntomas presentes. En casos de hipocalcemia grave y sintomática, el tratamiento debe ser rápido y eficaz para prevenir complicaciones serias. Los dos enfoques principales para tratar la hipocalcemia, según la presencia o ausencia de síntomas, son detallados a continuación.
A. Hipocalcemia severa y sintomática
En situaciones de hipocalcemia severa y sintomática, en las que el paciente presenta tetania, arritmias o convulsiones, el tratamiento inicial y urgente consiste en la administración de gluconato de calcio intravenoso. Estos síntomas indican una disfunción neuromuscular o cardiovascular significativa debido a los bajos niveles de calcio, y requieren una corrección inmediata para evitar complicaciones graves, como un paro cardíaco o un daño neurológico irreversible. El gluconato de calcio intravenoso es utilizado debido a su capacidad para elevar rápidamente los niveles de calcio en suero y restaurar la función neuromuscular.
Sin embargo, dado que la acción del gluconato de calcio es de corta duración, no basta con una única dosis; es necesario realizar una infusión continua de calcio para mantener niveles adecuados de calcio en el suero. Generalmente, se administra entre 10 y 15 miligramos de calcio por kilogramo de peso corporal (lo que equivale a entre seis y ocho viales de 10 mL de gluconato de calcio al 10%, cada uno proporcionando entre 558 y 744 miligramos de calcio). Este volumen se diluye en 1 litro de solución de D5 W (agua con dextrosa al 5%) y se infunde de manera controlada durante un periodo de 4 a 6 horas.
La monitorización constante de los niveles de calcio en suero es fundamental para ajustar la tasa de infusión. Los niveles de calcio deben medirse cada 4 a 6 horas para asegurarse de que los valores se mantengan dentro de un rango terapéutico adecuado, generalmente entre 7 y 8.5 mg/dL. Esto permite ajustar la infusión según la respuesta del paciente, evitando tanto la hipocalcemia persistente como la hipercalcemia inducida por un exceso de calcio. Este enfoque asegura que se mantenga un equilibrio adecuado y que los síntomas graves, como la tetania y las arritmias, se resuelvan de manera eficaz.
B. Hipocalcemia asintomática
Por otro lado, en los casos de hipocalcemia asintomática, donde el paciente no presenta síntomas graves, el tratamiento es menos urgente y se realiza con suplementos orales de calcio y vitamina D. Los suplementos orales de calcio se administran en una dosis de 1 a 2 gramos de calcio elemental por día. La forma de calcio más comúnmente utilizada es el carbonato de calcio, que es bien tolerado por la mayoría de los pacientes y resulta más económico que otras formulaciones de calcio. Estos suplementos ayudan a elevar los niveles de calcio en sangre de manera gradual y menos invasiva que la infusión intravenosa.
Además, la vitamina D es un componente crucial en el tratamiento de la hipocalcemia asintomática. La vitamina D facilita la absorción intestinal de calcio y es esencial para el metabolismo óseo. En algunos casos, especialmente si hay deficiencia de vitamina D, se administran esteroles activos de vitamina D para asegurar una adecuada absorción del calcio. Esto es especialmente importante porque la deficiencia de vitamina D puede contribuir a la persistencia de la hipocalcemia, incluso con la administración de suplementos de calcio.
En situaciones donde la hipocalcemia está asociada con hipoalbuminemia (niveles bajos de albúmina en sangre), no es necesario administrar suplementos de calcio, ya que la disminución de los niveles de calcio total en suero se debe a la baja concentración de albúmina y no a una deficiencia real de calcio ionizado, que es la forma activa del mineral. En este contexto, el tratamiento no se enfoca en corregir los niveles de calcio total, sino en tratar la causa subyacente de la hipoalbuminemia, como enfermedades hepáticas o desnutrición.
Por último, si los pacientes con hipocalcemia también presentan hipomagnesemia (niveles bajos de magnesio en suero), es fundamental incluir la reposicion de magnesio en el tratamiento. El magnesio es esencial para el funcionamiento adecuado de la paratohormona (PTH), que regula los niveles de calcio en sangre. La deficiencia de magnesio puede interferir con la liberación de PTH y la respuesta de los tejidos a esta hormona, lo que puede empeorar la hipocalcemia. En muchos casos, la corrección de la hipomagnesemia puede ser suficiente para restaurar los niveles normales de calcio sin necesidad de suplementos adicionales de calcio.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
