El hiperparatiroidismo primario es la causa más común de hipercalcemia. A pesar de su frecuencia, esta condición está subdiagnosticada y a menudo no recibe el tratamiento adecuado. Puede presentarse a cualquier edad, aunque es más frecuente en la séptima década de la vida y en mujeres, que representan el 74% de los casos. Las glándulas paratiroides pueden variar en número y localización, y se han identificado glándulas paratiroides ectópicas en lugares como la glándula tiroides, la región alta del cuello o la vaina carotídea, el espacio retroesofágico, el timo y el mediastino.
El hiperparatiroidismo suele ser causado por un único adenoma paratiroideo en el 80% de los casos, mientras que en un porcentaje menor, se debe a hiperplasia o adenomas en dos o más glándulas paratiroides (20%), o carcinoma (menos del 1%). Cuando el hiperparatiroidismo se presenta antes de los 30 años, existe una mayor incidencia de enfermedad multiglandular (36%) y carcinoma paratiroideo (5%). El tamaño del adenoma paratiroideo se correlaciona con los niveles séricos de la hormona paratiroidea (PTH). El hiperparatiroidismo también puede ser hereditario en aproximadamente el 5-10% de los casos; cuando se presenta antes de los 45 años, existe una mayor probabilidad de que sea de origen familiar. La hiperplasia paratiroidea es comúnmente observada en los síndromes de neoplasia endocrina múltiple tipo 1, tipo 2 (2A) y tipo 4.
El hiperparatiroidismo da lugar a una excreción excesiva de calcio y fosfato por los riñones. La hormona paratiroidea (PTH) estimula la reabsorción tubular renal de calcio; sin embargo, la hipercalcemia, que incrementa el calcio en el filtrado glomerular, sobrepasa la capacidad de reabsorción tubular, lo que resulta en hipercalciuria. Al menos el 5% de los cálculos renales están asociados con esta enfermedad. La calcificación parenquimatosa difusa (nefrocalcinosis) se observa con menor frecuencia. El carcinoma paratiroideo es una causa rara de hiperparatiroidismo, representando menos del 1% de los casos. Las metástasis distantes suelen presentarse en los pulmones, aunque también pueden involucrar los huesos, el hígado, el cerebro y el mediastino.
El hiperparatiroidismo secundario y terciario suele ocurrir en el contexto de enfermedad renal crónica (ERC), en la cual la hiperfosfatemia y la disminución de la producción renal de 1,25-dihidroxicolecalciferol (1,25[OH]2 D3) frecuentemente provocan una disminución en los niveles de calcio ionizado. Las glándulas paratiroides son estimuladas por la hipocalcemia (hiperparatiroidismo secundario) y, con el tiempo, pueden volverse agrandadas y autónomas (hiperparatiroidismo terciario). La osteodistrofia renal es la enfermedad ósea asociada a este trastorno. El hiperparatiroidismo secundario también se desarrolla en pacientes con deficiencia de vitamina D. Los niveles de calcio sérico suelen estar dentro del rango normal, aunque pueden volverse levemente elevados con el tiempo en casos de hiperparatiroidismo terciario.
Manifestaciones clínicas
La hipercalcemia es a menudo detectada de manera incidental durante la realización de paneles químicos rutinarios, ya que muchos pacientes son asintomáticos o presentan solo síntomas leves. Los adenomas paratiroides, que son la causa más común de esta condición, suelen ser pequeños, ubicados profundamente en el cuello y casi nunca son palpables. Cuando los pacientes experimentan síntomas, se les describe como teniendo problemas con «huesos, piedras, ruidos abdominales, quejas psíquicas y fatiga generalizada», lo cual hace referencia a una variedad de manifestaciones clínicas que afectan diferentes sistemas del cuerpo.
Manifestaciones esqueléticas
Una de las manifestaciones más notables del hiperparatiroidismo es la disminución de la densidad ósea. Esta suele ser más prominente en la parte distal del radio, que es una zona compuesta principalmente por hueso cortical. En contraste, la densidad ósea de la columna lumbar, que está compuesta mayoritariamente por hueso trabecular, suele mantenerse relativamente conservada y es más alta en comparación con el radio distal. En los huesos de la cadera, que tienen una mezcla de hueso trabecular y cortical, el riesgo de fracturas se incrementa en un 50%. Las mujeres posmenopáusicas son especialmente propensas a fracturas vertebrales asintomáticas, aunque la desmineralización severa de la columna vertebral no es común en casos de hiperparatiroidismo leve. Con mayor frecuencia, los pacientes experimentan artralgias (dolor en las articulaciones) y dolores óseos, particularmente en las piernas. En casos graves y crónicos, el hiperparatiroidismo puede dar lugar a osteítis fibrosa quística, que es la sustitución de la matriz ósea calcificada por tejido fibroso, formando tumores óseos quísticos de color marrón que pueden ser palpables, especialmente en la mandíbula.
Manifestaciones hipercalcémicas
La hipercalcemia leve puede ser completamente asintomática, pero la gravedad de los síntomas no siempre está directamente relacionada con el nivel de calcio sérico o de la hormona paratiroidea. Incluso una hipercalcemia leve puede ocasionar síntomas significativos, particularmente depresión, estreñimiento, y dolor óseo y articular. Las manifestaciones neuromusculares incluyen parestesias (sensación de hormigueo), calambres musculares, debilidad y disminución de los reflejos tendinosos profundos. A nivel neuropsiquiátrico, los pacientes pueden experimentar malestar general, dolores de cabeza, fatiga, insomnio, irritabilidad y depresión. En algunos casos, los pacientes pueden presentar deterioro cognitivo, que varía desde fatiga intelectual hasta desorientación severa, psicosis o estupor.
Las manifestaciones cardiovasculares incluyen hipertensión, palpitaciones, un intervalo P-R prolongado, un intervalo Q-T acortado, bradiarritmias, bloqueo cardíaco, asistolia y sensibilidad a la digital. La mortalidad cardiovascular general está incrementada en pacientes con hipercalcemia crónica de moderada a severa.
Desde el punto de vista renal, las manifestaciones incluyen poliuria (exceso de orina) y polidipsia (exceso de sed) debido a la diabetes insípida nefrogénica inducida por la hipercalcemia. Entre los pacientes con hiperparatiroidismo recién diagnosticado, alrededor del 18% presentan cálculos renales que contienen calcio o los tienen detectables. De hecho, los pacientes con hiperparatiroidismo asintomático tienen una incidencia del 5% de nefrolitiasis asintomática por calcio.
En cuanto al sistema gastrointestinal, los síntomas incluyen anorexia (pérdida de apetito), náuseas, acidez estomacal, vómitos, dolor abdominal, pérdida de peso, estreñimiento y obstipación. La pancreatitis se presenta en aproximadamente el 3% de los casos.
A nivel dermatológico, los pacientes pueden presentar prurito (picazón). El calcio puede precipitarse en las córneas, causando lo que se conoce como «queratopatía en banda», o en tejidos extravasculares, lo que da lugar a la calcinosis. Además, puede depositarse en pequeñas arterias, provocando trombosis de los vasos pequeños y necrosis cutánea, una condición conocida como calcifilaxia.
Hiperparatiroidismo primario normocalcémico
El hiperparatiroidismo primario normocalcémico es una forma atípica de la enfermedad en la que los niveles de calcio en suero permanecen dentro de los valores normales, pero las glándulas paratiroides funcionan de manera anómala, produciendo cantidades excesivas de la hormona paratiroidea. Los pacientes con esta condición generalmente tienen pocos síntomas, o los síntomas son tan leves que pueden no ser fácilmente reconocidos. A menudo, los afectados experimentan fatiga leve u otros malestares sutiles, que suelen ser ignorados o atribuidos a causas no relacionadas. Debido a la falta de signos evidentes y a los niveles normales de calcio, este tipo de hiperparatiroidismo puede pasar desapercibido durante largos períodos, aunque los estudios sugieren que puede tener un impacto en la salud ósea y renal a largo plazo. Si bien las consecuencias a corto plazo de este trastorno son generalmente menores, el diagnóstico adecuado y el seguimiento regular son esenciales para prevenir complicaciones futuras, como la pérdida ósea o el desarrollo de cálculos renales.
Hiperparatiroidismo durante el embarazo
El hiperparatiroidismo durante el embarazo presenta un panorama complejo que depende de la severidad de la hipercalcemia. En las mujeres embarazadas con hiperparatiroidismo leve, cuyos niveles de calcio sérico se mantienen por debajo de 11,0 mg/dL (menos de 2,75 mmol/L), el embarazo generalmente transcurre sin complicaciones significativas, y los resultados suelen ser normales. Sin embargo, cuando la hipercalcemia es más grave, las mujeres embarazadas pueden experimentar una serie de complicaciones graves, entre las que se incluyen litiasis renal (cálculos renales), hiperemesis gravídica (náuseas y vómitos intensos), pancreatitis, debilidad muscular y alteraciones cognitivas. Aproximadamente el 30% de las mujeres afectadas desarrollan preeclampsia, una condición caracterizada por hipertensión y daños en órganos como los riñones, que puede progresar a eclampsia, lo que aumenta el riesgo de parto prematuro en dos tercios de los casos. Además, las crisis hipercalcémicas pueden ocurrir, especialmente después del parto, lo que requiere una atención médica urgente.
En cuanto al impacto fetal, alrededor del 80% de los fetos expuestos a hipercalcemia materna experimentan complicaciones graves, como la muerte fetal, el parto prematuro o un bajo peso al nacer. Los recién nacidos pueden presentar hipoparatiroidismo, que en algunos casos puede ser permanente, lo que afecta la regulación del calcio en el cuerpo del bebé. Estos efectos subrayan la importancia de un manejo adecuado de la hipercalcemia durante el embarazo, con un monitoreo cuidadoso y tratamiento oportuno para minimizar los riesgos tanto para la madre como para el feto.
Carcinoma paratiroideo
El carcinoma paratiroideo es una causa rara pero grave de hiperparatiroidismo primario. Los pacientes con esta condición a menudo presentan una masa palpable en el cuello de gran tamaño, que indica la presencia de un tumor paratiroideo. Además, el carcinoma paratiroideo puede causar parálisis de las cuerdas vocales debido a la invasión del nervio laríngeo recurrente, lo que genera una disfonía o dificultad para hablar. Sin embargo, algunos casos de carcinoma paratiroideo se presentan con tumores más pequeños, niveles menos graves de hipercalcemia y características histológicas benignas en los exámenes de tejido, lo que hace que el diagnóstico inicial sea más desafiante.
El diagnóstico definitivo de carcinoma paratiroideo no debe basarse en una biopsia por aspiración con aguja fina (FNA, por sus siglas en inglés), ya que esta técnica puede diseminar las células tumorales a lo largo de la trayectoria de la biopsia, complicando aún más el tratamiento y aumentando el riesgo de metástasis locales. Además, la distinción citológica entre tumores benignos y malignos en las glándulas paratiroides puede ser problemática, ya que las características celulares de los tumores malignos no siempre son claras. Por lo tanto, se recomienda un enfoque diagnóstico cuidadoso y, en muchos casos, una cirugía para la extirpación del tumor.
El carcinoma paratiroideo es más frecuente en pacientes con el síndrome de tumor de la mandíbula paratiroidea, así como en aquellos con neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN 1) y tipo 2A (MEN 2A). Dado que el carcinoma paratiroideo tiene una predisposición genética en estos síndromes, se recomienda realizar pruebas genéticas a los pacientes para confirmar el diagnóstico de alguna de estas condiciones subyacentes. El manejo del carcinoma paratiroideo incluye generalmente una intervención quirúrgica extensa, con el objetivo de extirpar el tumor y minimizar el riesgo de metástasis. Sin embargo, debido a su naturaleza agresiva, los pacientes requieren un seguimiento prolongado para detectar recurrencias o diseminación de la enfermedad.
Exámenes diagnósticos
Laboratorio
El signo distintivo del hiperparatiroidismo primario es la hipercalcemia, caracterizada por un calcio total ajustado en suero superior a 10.5 mg/dL (2.6 mmol/L). El calcio total ajustado se calcula utilizando la fórmula: calcio total medido en suero en mg/dL + [0.8 × (4.0 – nivel de albúmina sérica del paciente en g/dL)]. Esta fórmula se emplea para corregir la variabilidad de los niveles de calcio debido a las fluctuaciones en los niveles de albúmina, que puede afectar la interpretación de los resultados. Además, los niveles de calcio ionizado en suero están elevados (por encima de 1.36 mmol/L), lo que es indicativo de un trastorno en la regulación del calcio debido a la producción excesiva de hormona paratiroidea.
Para confirmar el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario, es necesario evaluar la excreción urinaria de calcio. En este trastorno, la excreción de calcio en la orina suele ser normal, con valores entre 100 y 300 mg/día (25–75 mmol/día), o bien elevada. Sin embargo, en el 4% de los casos, la excreción urinaria de calcio puede ser baja (por debajo de 100 mg/día [25 mmol/día]) en ausencia del uso de diuréticos tiazídicos. Este hallazgo puede sugerir un diagnóstico diferencial, como la hipercalciuria familiar hipocalcémica, una condición genética rara que también provoca hipercalcemia.
Otro hallazgo relevante en el hiperparatiroidismo primario es la disminución de los niveles de fosfato en suero, que pueden estar por debajo de 2.5 mg/dL (0.8 mmol/L) debido a la pérdida excesiva de fosfato en la orina, que ocurre en aproximadamente el 25% de los casos. El cociente calcio:fosfato en suero (Ca/P) también puede ser útil para confirmar el diagnóstico. Un cociente Ca/P superior a 2.5 mg/dL (2.17 mmol/L) aumenta la sospecha de hiperparatiroidismo primario.
Además, los niveles de fosfatasa alcalina en suero suelen estar elevados únicamente si hay enfermedad ósea asociada, como la osteítis fibrosa quística, que puede ocurrir en casos más graves de hiperparatiroidismo primario. Los niveles de cloro plasmático y ácido úrico también pueden estar elevados, debido a la alteración en el metabolismo de estos compuestos. Es fundamental medir los niveles de vitamina D en suero, ya que la deficiencia de vitamina D es común en los pacientes con hiperparatiroidismo. Niveles de 25-OH vitamina D inferiores a 20 mcg/L (50 nmol/L) pueden agravar el hiperparatiroidismo y sus manifestaciones óseas.
El diagnóstico definitivo de hiperparatiroidismo primario se confirma con niveles elevados de la hormona paratiroidea intacta (PTH) en suero. En particular, los pacientes con hipercalcemia grave, como aquellos con niveles de calcio superiores a 14.0 mg/dL (3.5 mmol/L) y niveles de PTH que son 5 veces o más superiores al límite superior de lo normal, deben ser evaluados para descartar un carcinoma paratiroideo, una forma rara pero agresiva de la enfermedad.
En los pacientes con densidad ósea baja, niveles normales de calcio sérico y niveles elevados de PTH, es esencial evaluar otras causas posibles de hiperparatiroidismo secundario, como deficiencias de vitamina D o calcio, hiperfosfatemia, o enfermedad renal crónica (ERC). Si se descarta el hiperparatiroidismo secundario, el paciente con niveles elevados de PTH pero con calcio sérico normal tiene un diagnóstico de hiperparatiroidismo primario normocalcémico. Estos individuos deben ser monitoreados, ya que alrededor del 19% de ellos desarrollarán hipercalcemia dentro de un seguimiento de 3 años.
Se recomienda realizar pruebas genéticas en pacientes con diagnóstico documentado de hiperparatiroidismo primario que sean menores de 40 años, tengan antecedentes familiares de la enfermedad o presenten enfermedad multiglandular. La identificación temprana de causas genéticas puede ser crucial para el manejo adecuado y el seguimiento de estos pacientes, ya que algunas formas de hiperparatiroidismo primario están asociadas con síndromes hereditarios, como la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 y 2.
Imagen
La imagenología de las glándulas paratiroides no es necesaria para el diagnóstico del hiperparatiroidismo, pero se realiza en la mayoría de los pacientes antes de someterse a una cirugía paratiroidea. El ultrasonido es el método de elección para escanear el cuello desde la mandíbula hasta el mediastino superior, con el fin de localizar adenomas paratiroideos ectópicos. El ultrasonido tiene una sensibilidad del 79% para los adenomas únicos, pero solo del 35% para las enfermedades multiglandulares. Aunque su sensibilidad es limitada en estos casos, el ultrasonido resulta útil para el cirujano al localizar adenomas paratiroideos, además de permitir la evaluación de las cuerdas vocales, lo que es fundamental para detectar posibles alteraciones en el nervio laríngeo recurrente, un hallazgo importante durante la cirugía.
La gammagrafía con sestamibi utilizando 99mTc-sestamibi es otro método útil para localizar adenomas paratiroideos. Esta técnica tiene una alta sensibilidad, especialmente en adenomas únicos. Sin embargo, los resultados falsos positivos son relativamente comunes y pueden ser causados por la presencia de nódulos tiroideos, tiroiditis o linfadenopatía cervical, lo que puede complicar la interpretación. Para mejorar la sensibilidad en la localización de adenomas paratiroideos únicos, se puede realizar la imagenología con tomografía por emisión de fotón único (SPECT) utilizando sestamibi.
En pacientes con hiperparatiroidismo que presentan imágenes de ultrasonido o resonancia magnética (RM) y que incidentalmente descubren nódulos tiroideos benignos, estos nódulos se encuentran en casi el 50% de los casos. Para aquellos pacientes que tienen imágenes de localización negativas o discordantes en ultrasonido y gammagrafía con sestamibi, la tomografía por emisión de positrones con flúor-18-flurocolina (PET/MRI) es una herramienta útil. Esta modalidad de imagen puede localizar correctamente un adenoma paratiroideo en aproximadamente el 75% de los casos, y es especialmente valiosa cuando otras técnicas han fallado en localizarlo.
La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) convencionales no suelen ser necesarias antes de una cirugía en el cuello para el tratamiento del hiperparatiroidismo primario. Sin embargo, la tomografía computarizada en cuatro dimensiones (4D-CT) se utiliza en algunos casos como imagen preoperatoria cuando el ultrasonido y las gammagrafías con sestamibi son negativas. Además, la 4D-CT es particularmente útil en pacientes que han tenido cirugías previas en el cuello o en aquellos con glándulas paratiroides ectópicas. La RM también puede ser útil en pacientes que requieren una segunda operación en el cuello y en aquellos en los que se sospecha la presencia de glándulas paratiroides ectópicas, ya que la RM ofrece un mejor contraste en los tejidos blandos que la TC.
En cuanto a la visualización de los riñones, la tomografía computarizada sin contraste puede ser útil para detectar piedras renales que contienen calcio en pacientes con hiperparatiroidismo. Sin embargo, en pacientes con hiperparatiroidismo leve y aparentemente asintomático, solo alrededor del 5% presentan nefrolitiasis no detectada previamente. Para evaluar la pérdida ósea asociada con el hiperparatiroidismo, las mediciones de densidad ósea mediante absorciometría de rayos X de doble energía (DXA) son de gran utilidad. Esta prueba permite determinar la cantidad de pérdida de hueso cortical, particularmente en áreas clave como el radio distal (hueso cortical), la cadera (hueso cortical y trabecular) y las vértebras lumbares (hueso trabecular). La densidad ósea en estas tres zonas proporciona una imagen integral de la afectación ósea y ayuda en la toma de decisiones terapéuticas para los pacientes con hiperparatiroidismo.
Complicaciones
Las fracturas patológicas de huesos largos son una complicación importante del hiperparatiroidismo, debido a los efectos del exceso de hormona paratiroidea sobre el metabolismo óseo. La hormona paratiroidea en exceso aumenta la reabsorción ósea, lo que puede resultar en una disminución de la densidad ósea y, por lo tanto, en una mayor susceptibilidad a las fracturas, especialmente en los huesos largos que soportan el peso del cuerpo. Esta fragilidad ósea es más pronunciada en los casos de hiperparatiroidismo grave o crónico, donde la desmineralización del hueso puede llegar a ser avanzada.
Además, las infecciones del tracto urinario, derivadas de la presencia de cálculos renales y obstrucción del tracto urinario, pueden generar complicaciones graves, como enfermedades renales y uremia. Los cálculos renales son comunes en pacientes con hiperparatiroidismo debido a la hipercalcemia, que favorece la formación de piedras en los riñones. Si los cálculos no se manejan adecuadamente, pueden obstruir las vías urinarias, provocando infecciones y daño renal progresivo que puede derivar en insuficiencia renal y uremia, una condición potencialmente mortal si no se trata.
Cuando los niveles de calcio sérico aumentan rápidamente, puede producirse una condición clínica grave conocida como calcifilaxis. En esta situación, los niveles elevados de calcio precipitan rápidamente en los tejidos blandos, incluidas la piel, los vasos sanguíneos y otros órganos, lo que puede llevar a la necrosis tisular y daño en los órganos. Además, la alteración del estado mental, como la confusión o la pérdida de conciencia (nublamiento del sensorio), puede acompañar a la hipercalcemia grave. Esta complicación, que también se asocia con la insuficiencia renal, es particularmente peligrosa y requiere atención médica urgente.
Por otro lado, los pacientes con hiperparatiroidismo también pueden desarrollar úlceras pépticas y pancreatitis, condiciones que pueden ser refractarias al tratamiento antes de la cirugía. La hipercalcemia puede aumentar la secreción de ácido gástrico y alterar la motilidad gastrointestinal, lo que contribuye al desarrollo de úlceras y pancreatitis. Estas complicaciones pueden dificultar el manejo del paciente, que requiere un enfoque integral antes de considerar la intervención quirúrgica.
En pacientes con neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN 1), los insulinomas, gastrinomas o tumores hipofisarios pueden estar presentes en asociación con el hiperparatiroidismo. Esta forma hereditaria de la enfermedad implica la presencia de múltiples tumores endocrinos, lo que hace que el diagnóstico y tratamiento sean más complejos debido a la necesidad de abordar varias afecciones al mismo tiempo.
Otro problema común en los pacientes con hiperparatiroidismo es la pseudogota, una forma de artritis que se caracteriza por la acumulación de cristales de pirofosfato de calcio en las articulaciones. Esta condición puede complicar el curso del hiperparatiroidismo, tanto antes como después de la extirpación quirúrgica de los tumores paratiroideos. Los pacientes pueden experimentar episodios recurrentes de dolor e inflamación articular, lo que afecta su calidad de vida.
Durante el embarazo, la hipercalcemia puede tener consecuencias graves para el feto. Un aumento significativo en los niveles de calcio durante la gestación puede provocar hipocalcemia neonatal, lo que representa un riesgo para la salud del recién nacido, que puede requerir tratamiento urgente para corregir los bajos niveles de calcio en sangre.
En el hiperparatiroidismo terciario debido a la enfermedad renal crónica (ERC), la hipercalcemia y la hiperfosfatemia pueden causar una complicación grave llamada calcifilaxis, que resulta en la calcificación de las arterias. Esto puede provocar necrosis isquémica dolorosa de la piel, gangrena, arritmias cardíacas y fallos respiratorios. La calcificación vascular es una manifestación grave que refleja el deterioro de la función renal y la desregulación del metabolismo del calcio y del fósforo, lo que lleva a complicaciones vasculares y tisulares severas. Esta forma de calcificación puede ser muy difícil de manejar y requiere un enfoque multidisciplinario en el tratamiento del paciente.
Diagnóstico diferencial
La hipercalcemia es una condición clínica compleja que puede tener diversas causas, lo que hace necesario un diagnóstico diferencial exhaustivo. Una de las causas más comunes de resultados erróneos es la hipercalcemia artifactual, que se observa con frecuencia. En este caso, se debe tomar una muestra de sangre tras un ayuno nocturno, junto con pruebas adicionales de proteínas séricas, albúmina y triglicéridos, para garantizar que el paciente esté bien hidratado. La hipercalcemia puede ser resultado de concentraciones elevadas de proteínas séricas, especialmente si las concentraciones de albúmina son muy altas o muy bajas. En estas situaciones, es más confiable medir el calcio sérico ajustado o el calcio sérico ionizado en lugar de la concentración total de calcio sérico.
La hipercalcemia también puede ocurrir debido a la deshidratación, que altera el volumen plasmático y concentra el calcio en la sangre. En cuanto a las causas malignas, la hipercalcemia de malignidad es una de las formas más comunes y se asocia frecuentemente con cánceres de mama, pulmón, páncreas, útero y células renales, así como con paragangliomas. Estos tumores liberan proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP), que tiene una estructura similar a la de la hormona paratiroidea y provoca resorción ósea, elevando los niveles de calcio de manera análoga a lo que ocurre en el hiperparatiroidismo. En estos casos, los niveles de hormona paratiroidea (PTH) son bajos o dentro del rango bajo-normal, mientras que los niveles de PTHrP están elevados, y el fósforo suele encontrarse bajo.
Otros tumores, como los linfoproliferativos y los malignos de ovario, pueden secretar cantidades excesivas de 1,25-dihidroxivitamina D3 (la forma activa de la vitamina D), lo que también puede inducir hipercalcemia. El mieloma múltiple, una forma de cáncer hematológico, también es una causa frecuente de hipercalcemia en pacientes mayores, al igual que ciertos tipos de leucemia monocítica, leucemia de células T, linfoma y linfoma de Burkitt.
La hipercalcemia maligna, en general, puede presentar características clínicas muy similares a las del hiperparatiroidismo. Por lo tanto, el diagnóstico diferencial debe considerar estas patologías para evitar confusiones. Además, la pseudohiperparatiroidismo del embarazo es una condición en la que se observa hipercalcemia durante el embarazo, generalmente causada por la hipersensibilidad de las glándulas mamarias a la prolactina (PRL), lo que provoca un agrandamiento anormal de las mamas y la liberación excesiva de PTHrP, lo que genera hipercalcemia. El tratamiento con agonistas de la dopamina puede revertir esta condición.
Trastornos granulomatosos como la sarcoidosis, la tuberculosis, la beriliosis, la histoplasmosis, la coccidioidomicosis, la lepra y los granulomas por cuerpos extraños pueden causar hipercalcemia. Los granulomas de la sarcoidosis secretan PTHrP, mientras que otros tipos de granulomas secretan 1,25-dihidroxivitamina D3, lo que aumenta los niveles séricos de esta vitamina y favorece la hipercalcemia. Sin embargo, en casos de hipercalcemia asociados a coccidioidomicosis diseminada, los niveles séricos de 1,25-dihidroxivitamina D3 pueden no estar elevados.
Los factores dietéticos también pueden ser responsables de la hipercalcemia. La ingestión excesiva de calcio, vitamina D o vitamina A puede provocar un aumento de los niveles de calcio, especialmente en pacientes que también toman diuréticos tiazídicos, los cuales reducen la excreción urinaria de calcio. En estos casos, la hipercalcemia se revierte con la interrupción de los suplementos de calcio o vitamina D. En los casos de intoxicación por vitamina D, la hipercalcemia puede persistir durante varias semanas, y la medición de los niveles séricos de 25-hidroxicolecalciferol (25[OH]D3) puede ser útil para confirmar el diagnóstico. Si la hipercalcemia es grave, es posible que sea necesario administrar un tratamiento breve con corticosteroides.
Otra causa de hipercalcemia puede ser una dieta estricta en carbohidratos, como la dieta cetogénica, que puede inducir hipercalcemia con niveles bajos de hormona paratiroidea (PTH). Además, la hipocalciuria familiar hipercalcemiante (FHH, por sus siglas en inglés) es un trastorno hereditario poco común de transmisión autosómica dominante, en el cual una reducción de la función del receptor sensorial de calcio (CaSR) causa que las glándulas paratiroides perciban erróneamente hipocalcemia, lo que lleva a la liberación inapropiada de grandes cantidades de PTH. Los pacientes con FHH son generalmente asintomáticos o presentan síntomas no específicos como fatiga, debilidad o problemas cognitivos, y pueden experimentar pancreatitis recurrente. La FHH se caracteriza por una elevación leve de calcio sérico, generalmente por debajo de 11 mg/dL, y una excreción urinaria de calcio baja, que suele ser inferior a 50 mg/24 horas. El diagnóstico de FHH se confirma con pruebas genéticas para detectar mutaciones en el gen responsable. Estos pacientes no normalizan su hipercalcemia tras una paratiroidectomía subtotal y no deben someterse a cirugía. El cinacalcet, un calcimimético, puede ser útil en el tratamiento de esta condición.
La inmovilización prolongada, especialmente en adolescentes, pacientes críticamente enfermos o aquellos con enfermedad de Paget ósea extensa, también puede causar hipercalcemia. Aproximadamente un tercio de los pacientes gravemente enfermos en unidades de cuidados intensivos desarrollan hipercalcemia, que generalmente es leve, pero en algunos casos puede alcanzar hasta 15 mg/dL. Los niveles de PTH suelen estar ligeramente elevados, lo que sugiere una forma leve de hiperparatiroidismo, aunque en ocasiones pueden estar suprimidos o normales.
Existen causas raras de hipercalcemia, como la insuficiencia adrenal no tratada. También puede observarse hipercalcemia moderada en pacientes que toman diuréticos tiazídicos o litio, en los cuales los niveles de PTH pueden no suprimirse de manera apropiada. El hipertiroidismo, al aumentar la renovación ósea, puede generar hipercalcemia ocasional, mientras que los bisfosfonatos, utilizados para tratar la osteoporosis, pueden aumentar los niveles de calcio sérico en un 20% de los pacientes, lo que a veces imita un cuadro de hiperparatiroidismo.
Tratamiento
Hiperparatiroidismo primario asintomático
El hiperparatiroidismo normocalcémico o leve debe considerarse «asintomático» únicamente después de haber obtenido una historia médica detallada del paciente, ya que muchos de ellos pueden no reconocer manifestaciones sutiles que se desarrollan gradualmente y que, con el tiempo, pueden ser consideradas parte de su vida diaria. Estas manifestaciones incluyen, entre otras, el enlentecimiento cognitivo, que puede haber pasado desapercibido por el paciente debido a la adaptación a los síntomas a lo largo de los años. Además, es fundamental realizar una evaluación exhaustiva, que debe incluir la medición de la presión arterial, el análisis de la concentración de nitrógeno ureico en sangre (BUN, por sus siglas en inglés) y creatinina sérica, así como la identificación de la presencia de nefrolitiasis o nefrocalcinosis mediante radiografía, ultrasonografía o tomografía computarizada (TC) de los riñones.
En aquellos pacientes que no presentan síntomas evidentes, se puede optar por un seguimiento estrecho, con recomendaciones para mantener un estilo de vida activo, evitar la inmovilización prolongada y garantizar una adecuada ingesta de líquidos. En particular, para las mujeres postmenopáusicas con hiperparatiroidismo, la terapia de reemplazo de estrógenos ha demostrado reducir los niveles de calcio sérico en un promedio de 0.75 mg/dL (0.19 mmol/L) y mejorar ligeramente la densidad ósea. Sin embargo, en pacientes con hipercalciuria (excreción urinaria de calcio superior a 400 mg diarios) o con antecedentes de nefrolitiasis por calcio, el uso de hidroclorotiazida, en dosis de 12.5–25 mg al día, puede ser útil para reducir la calciuria, aunque el monitoreo frecuente de los niveles de calcio sérico es esencial para evitar complicaciones.
En términos de manejo quirúrgico, la paratiroidectomía no ha demostrado mejorar la densidad ósea en pacientes con osteoporosis que tienen normocalcemia o hiperparatiroidismo normocalcémico. En este sentido, los pacientes afectados deben evitar el uso de dosis altas de diuréticos tiazídicos, vitamina A, así como antiácidos o suplementos que contengan calcio, ya que podrían agravar su condición. En cuanto al seguimiento a largo plazo, se recomienda realizar controles periódicos de los niveles de calcio sérico y albúmina, al menos dos veces al año, así como evaluar la función renal y la excreción urinaria de calcio una vez al año. Además, es aconsejable medir la densidad ósea en tres sitios (vértebras lumbares, cadera y radio distal) cada dos años para monitorizar posibles cambios. Ante un aumento en los niveles de calcio sérico, se debe realizar una evaluación más profunda e investigar los niveles de la hormona paratiroidea (PTH, por sus siglas en inglés) en suero.
En aquellos casos en los que no sea claro si el paciente con hiperparatiroidismo primario es sintomático, una opción razonable sería considerar un tratamiento médico con cinacalcet, un calcimimético que puede ayudar a controlar la liberación excesiva de PTH. Este enfoque puede ser útil para manejar la enfermedad en sus etapas más tempranas y prevenir la progresión de complicaciones, especialmente cuando los síntomas no son evidentes o son leves. El tratamiento con cinacalcet puede ofrecer un alivio significativo de los síntomas y, en algunos casos, retrasar la necesidad de intervención quirúrgica, proporcionando una opción terapéutica valiosa para pacientes con hiperparatiroidismo primario leve o normocalcémico.
Medidas médicas
El tratamiento de la hipercalcemia, una manifestación central del hiperparatiroidismo, requiere de un enfoque integral que aborde tanto la causa subyacente como los efectos fisiopatológicos de la condición. Se considera un aumento en la ingesta de líquidos, que es un tratamiento fundamental, salvo en casos en los que esté contraindicado por otras condiciones médicas. La hidratación adecuada es crucial, ya que el exceso de calcio en la sangre puede causar una deshidratación significativa. En los casos graves de hipercalcemia, se requiere hospitalización, donde se administra hidratación intravenosa con solución salina, lo que favorece la eliminación del calcio a través de los riñones, ayudando a reducir los niveles de calcio en sangre y prevenir complicaciones renales.
Además, los activadores del receptor de calcio de la glándula paratiroides, como el cinacalcet, se han convertido en una terapia importante para la regulación de la hipercalcemia asociada con el hiperparatiroidismo. El cinacalcet es un calcimimético que actúa uniéndose a los receptores extracelulares de calcio en las glándulas paratiroides, lo que incrementa su afinidad por el calcio extracelular, reduciendo así la secreción de la hormona paratiroidea (PTH). Este medicamento puede utilizarse como tratamiento inicial en pacientes con hiperparatiroidismo o en aquellos que no han tenido éxito con una paratiroidectomía quirúrgica previa. En casos de hiperparatiroidismo primario con hipercalcemia leve, el tratamiento con cinacalcet se inicia en dosis de 15 mg de forma oral, y se ajusta semanalmente según los niveles de calcio sérico, con un aumento gradual de la dosis hasta que se logre una normocalcemia. Este enfoque muestra un éxito en aproximadamente el 65% de los casos esporádicos y el 80% en los casos familiares. En pacientes con carcinoma paratiroideo y niveles graves de hipercalcemia, el cinacalcet se administra junto con el bisfosfonato zoledrónico. Aunque el cinacalcet es generalmente bien tolerado, puede causar efectos secundarios como náuseas, vómitos, mialgia y malestar general. En casos de hipocalcemia, que puede ocurrir incluso a dosis de 30 mg diarios, es necesario un monitoreo cuidadoso.
Por otro lado, los bisfosfonatos intravenosos, como el pamidronato y el ácido zoledrónico, son potentes inhibidores de la resorción ósea y se utilizan para tratar la hipercalcemia en pacientes con hiperparatiroidismo. Estos fármacos, administrados por vía intravenosa, inducen una disminución gradual de los niveles de calcio en sangre durante varios días, y el efecto puede durar desde semanas hasta meses. Su uso es común en pacientes con hiperparatiroidismo grave, especialmente como medida preparatoria antes de una cirugía. No obstante, los bisfosfonatos orales, como el alendronato, no son eficaces para tratar la hipercalcemia o la hipercalciuria asociada con el hiperparatiroidismo, aunque se ha demostrado que mejoran la densidad mineral ósea en huesos trabeculares como las vértebras lumbares y la cadera, lo que puede ser útil en pacientes asintomáticos con hiperparatiroidismo y baja densidad ósea.
En casos de carcinoma paratiroideo grave, el denosumab, un inhibidor del ligando del receptor activador del factor nuclear kappa B, ha demostrado ser efectivo en la reducción de la hipercalcemia. Este fármaco se administra mediante inyecciones subcutáneas mensuales. Sin embargo, el uso de dosis altas de denosumab aumenta el riesgo de necrosis ósea de la mandíbula y de infecciones graves, lo que requiere una supervisión rigurosa.
El tratamiento con vitamina D también tiene un papel crucial, particularmente en pacientes con hiperparatiroidismo primario que presenten deficiencia de vitamina D. La reposición de vitamina D no suele empeorar la hipercalcemia, y puede ser beneficiosa, ya que puede reducir los niveles de PTH al aumentar la concentración de calcio sérico. La dosis de vitamina D suele ser de 800 a 2000 unidades internacionales diarias, con el objetivo de lograr niveles adecuados de 25-hidroxivitamina D en sangre. En pacientes con hiperparatiroidismo secundario o terciario asociado a azotemia, el tratamiento debe adaptarse a las condiciones subyacentes.
Existen además otras medidas terapéuticas adicionales. En mujeres postmenopáusicas con hiperparatiroidismo, la terapia de reemplazo de estrógenos puede reducir ligeramente la hipercalcemia, mientras que los beta-bloqueantes, como el propranolol, pueden ser útiles para prevenir los efectos adversos cardíacos asociados con la hipercalcemia. Para las metástasis del carcinoma paratiroideo, se pueden utilizar técnicas como la ablación por radiofrecuencia o la embolización arterial.
Paratiroidectomía quirúrgica
La paratiroidectomía es el tratamiento quirúrgico recomendado para pacientes con hiperparatiroidismo que presenten síntomas o que padezcan de nefrolitiasis o enfermedad ósea paratiroidea. En mujeres embarazadas, la intervención quirúrgica se realiza durante el segundo trimestre cuando los síntomas son significativos o si los niveles de calcio en suero superan los 11 mg/dL (2.75 mmol/L). En algunos casos, los pacientes con hiperparatiroidismo aparentemente asintomático también pueden ser candidatos a la cirugía, especialmente cuando se presentan ciertas condiciones como: niveles de calcio en suero que superan en 1 mg/dL (0.25 mmol/L) el límite superior de la normalidad, excreción urinaria de calcio superior a 400 mg/día (10 mmol/día), tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) inferior a 60 mL/min/1.73 m², presencia de nefrolitiasis o nefrocalcinosis, baja densidad ósea cortical en lugares como la muñeca, cadera o radio distal (T-score inferior a -2.5), o antecedentes de fracturas óseas por fragilidad. Otros factores que pueden justificar la cirugía incluyen la juventud relativa (menos de 50 años), la dificultad para asegurar un seguimiento médico adecuado o el embarazo.
La cirugía para pacientes con «hiperparatiroidismo asintomático» puede resultar en mejoras en la densidad mineral ósea cortical y proporcionar beneficios modestos en el bienestar social y emocional, así como en la calidad de vida general, en comparación con aquellos que se mantienen en seguimiento sin intervención quirúrgica. Se ha demostrado que la función cognitiva mejora con la cirugía, particularmente en lo que respecta a la abstracción no verbal y la memoria. En términos de tratamiento quirúrgico, la paratiroidectomía sin estudios de localización preoperatorios generalmente implica una exploración bilateral del cuello. Esta estrategia es particularmente recomendable en pacientes con antecedentes familiares de hiperparatiroidismo, en aquellos con antecedentes personales o familiares de neoplasias endocrinas múltiples (MEN) y en aquellos que desean aumentar sus probabilidades de éxito con una única cirugía.
Las glándulas paratiroides a menudo son supernumerarias (más de cinco) o ectópicas, localizándose en lugares como el interior de la glándula tiroides, la vaina carotídea o el mediastino. Para los pacientes con MEN tipo 1, la paratiroidectomía subtotal es la opción quirúrgica óptima. Este enfoque, aunque eficaz, conlleva una tasa de recurrencia del hiperparatiroidismo del 18% y un alto riesgo de hipoparatiroidismo postoperatorio. En esos casos, una glándula paratiroidea puede ser trasplantada a un músculo del cuello, lo que facilita su extracción en caso de que persista el hiperparatiroidismo. Es importante señalar que aproximadamente el 30% de los pacientes con cirugía paratiroidea exitosa continúan mostrando niveles elevados de PTH en suero después de la operación, a pesar de que los niveles de calcio sean normales, lo que a veces se debe a una deficiencia de vitamina D.
La hiperplasia paratiroidea se observa con frecuencia en el hiperparatiroidismo secundario o terciario asociado a la uremia, particularmente en aquellos casos que son resistentes a los análogos de la vitamina D. La paratiroidectomía ofrece tasas de mortalidad más bajas en comparación con el tratamiento farmacológico con cinacalcet. Cuando se realiza cirugía, la paratiroidectomía subtotal es el enfoque preferido, generalmente removiendo tres y media glándulas. En el caso de carcinoma paratiroideo, la cirugía consiste en una paratiroidectomía o en una resección en bloque del tumor junto con el lóbulo tiroideo ipsilateral, teniendo mucho cuidado de no perforar la cápsula del tumor. Si los márgenes quirúrgicos no son claros, se puede administrar radioterapia postoperatoria en el cuello. Las metástasis locales y a distancia pueden ser tratadas mediante reducción tumoral o irradiación. Sin embargo, la quimioterapia ha demostrado ser ineficaz en pacientes con metástasis a distancia, y la inmunoterapia con anticuerpos monoclonales dirigidos contra la hormona paratiroidea (hPTH) es una opción de tratamiento emergente.
Las complicaciones postoperatorias de la paratiroidectomía incluyen una caída de los niveles de PTH en suero por debajo de lo normal en aproximadamente el 70% de los pacientes, lo que suele provocar parestesias hipocalcémicas o incluso tétanos. Esta hipocalcemia tiende a ocurrir la noche después de la cirugía o al día siguiente, por lo que es recomendable monitorear frecuentemente los niveles de calcio en suero, o calcio más albúmina, comenzando desde la noche de la cirugía. Una vez que la hipercalcemia ha sido resuelta, se administra calcio oral, generalmente en forma de carbonato de calcio líquido o masticable, para reducir la probabilidad de hipocalcemia. En casos de hipocalcemia sintomática, se administran dosis mayores de calcio, y el calcitriol (0.25–1 mcg diarios por vía oral) puede ser añadido, ajustando la dosis según la gravedad de los síntomas. Además, los suplementos de magnesio pueden ser necesarios después de la cirugía, ya que el magnesio adecuado es esencial para la recuperación funcional de las glándulas paratiroides que hayan quedado suprimidas.
Alrededor del 12% de los pacientes con cirugía paratiroidea exitosa experimentan un aumento en los niveles de PTH por encima de los valores normales (mientras que los niveles de calcio en suero permanecen normales o bajos) una semana después de la operación. Este fenómeno, denominado hiperparatiroidismo secundario, probablemente sea consecuencia de los «huesos hambrientos» y se trata con preparaciones de calcio y vitamina D. Este tratamiento suele ser necesario solo por un período de 3 a 6 meses, aunque algunos pacientes pueden requerirlo a largo plazo.
Un fenómeno común tras la cirugía paratiroidea es la aparición de hipertiroidismo inmediato, causado por la liberación de hormona tiroidea almacenada durante la manipulación quirúrgica de la tiroides. En pacientes sintomáticos, puede ser necesario un tratamiento a corto plazo con propranolol durante varios días para controlar los efectos adversos del hipertiroidismo.
Pronóstico
El hiperparatiroidismo sintomático, si no se trata adecuadamente, tiende a empeorar con el tiempo, lo que da lugar a complicaciones graves como la nefrolitiasis, que, a su vez, puede agravar la función renal y comprometer la calidad de vida del paciente. Estos pacientes suelen experimentar un deterioro progresivo de su salud ósea y renal, lo que destaca la necesidad de un tratamiento oportuno para prevenir la evolución hacia estados clínicos más graves. Por el contrario, los pacientes completamente asintomáticos con niveles de calcio en suero por debajo de 11.0 mg/dL (2.75 mmol/L) suelen mantenerse estables si se les realiza un seguimiento adecuado. Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes que se consideran asintomáticos pueden desarrollar complicaciones adicionales a lo largo del tiempo, como el empeoramiento de la hipercalcemia, la hipercalciuria y la reducción en la densidad mineral ósea cortical (BMD, por sus siglas en inglés). Esto subraya la importancia de un monitoreo continuo, ya que, aunque en principio no presenten síntomas evidentes, estas alteraciones pueden progresar y dar lugar a una mayor morbilidad si no se gestionan de manera adecuada.
Para evitar la progresión de la enfermedad en estos pacientes asintomáticos, se recomienda un enfoque conservador que incluya hidratación oral y la promoción de la movilización física, ya que estas estrategias ayudan a reducir los niveles de calcio en suero y prevenir la desmineralización ósea. A pesar de que los pacientes con hiperparatiroidismo sintomático necesitan tratamiento urgente, muchos pacientes asintomáticos pueden permanecer estables si se les realiza un seguimiento estrecho y se toman medidas preventivas para evitar la progresión de la enfermedad.
El tratamiento quirúrgico de los adenomas paratiroideos es altamente eficaz en los casos esporádicos y no familiares, con tasas de éxito que superan el 90%, especialmente en aquellos que presentan adenomas únicos. En estos casos, la extirpación quirúrgica de la glándula afectada generalmente resuelve la hipercalcemia y las complicaciones asociadas, como la nefrolitiasis. Sin embargo, en pacientes con neoplasias endocrinas múltiples tipo 1 (MEN 1), la paratiroidectomía subtotal puede proporcionar remisiones prolongadas, aunque la recurrencia del hiperparatiroidismo es frecuente. Esto se debe a la naturaleza genética de la enfermedad, que afecta a varias glándulas paratiroides y puede causar un desarrollo progresivo de la hiperplasia paratiroidea. En estos casos, el tratamiento quirúrgico, aunque efectivo, no garantiza la cura a largo plazo y puede requerir intervenciones adicionales.
A pesar de la corrección quirúrgica de la hipercalcemia, algunos problemas de salud, como la hipertensión, no se resuelven completamente en muchos pacientes con hiperparatiroidismo. De hecho, estos pacientes continúan teniendo un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas, enfermedades cardiovasculares (ECV), formación de cálculos renales y disfunción renal, incluso después de que el hiperparatiroidismo haya sido tratado de manera exitosa. Este riesgo persistente destaca la necesidad de un enfoque multidisciplinario en el manejo de los pacientes con hiperparatiroidismo, que no solo aborde los problemas metabólicos, sino también los factores de riesgo cardiovascular y renal.
En cuanto a los efectos en los huesos, a pesar de la formación de quistes óseos severos, la deformidad y las fracturas que pueden presentarse en el contexto de hiperparatiroidismo crónico, la corrección efectiva de la hipercalcemia y la normalización de los niveles de parathormona pueden permitir la curación de las fracturas y la remodelación ósea. Esto resalta el papel fundamental de la corrección del trastorno metabólico en la mejora de la salud ósea, incluso en casos que inicialmente parecen tener consecuencias graves.
En el caso de la pancreatitis aguda asociada al hiperparatiroidismo, esta condición suele resolverse con la corrección de la hipercalcemia, lo que demuestra la estrecha relación entre los trastornos metabólicos derivados del hiperparatiroidismo y las complicaciones en otros órganos. Sin embargo, el daño renal puede continuar progresando incluso después de la extirpación de un adenoma paratiroideo, lo que sugiere que la corrección del hiperparatiroidismo no siempre puede revertir por completo los efectos negativos en los riñones, especialmente si ya se han producido daños irreversibles.
En cuanto al carcinoma paratiroideo, que representa una forma más agresiva y rara de enfermedad, las tasas de supervivencia a 5 y 10 años son del 78% y 49%, respectivamente. La presencia de márgenes quirúrgicos positivos o metástasis a distancia está asociada con un pronóstico extremadamente pobre, con una esperanza de vida a 5 años significativamente reducida. Esto refleja la agresividad de esta forma de cáncer, que requiere un enfoque quirúrgico cuidadoso, a menudo con resección en bloque del tumor y los tejidos circundantes, y un manejo postoperatorio intensivo, que incluye radioterapia y, en algunos casos, tratamientos de inmunoterapia.

Fuente y lecturas recomendadas:
- Appleman-Dijkstra NM et al. Approach to the patient: management of parathyroid disease in pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2023;108:1505. [PMID: 36546344]
- Chandran M et al. The efficacy and safety of cinacalcet in primary hyperparathyroidism: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials and cohort studies. Rev Endocr Metab Disord. 2022;23:485. [PMID: 35041148]
- Kanis JA et al. Primary hyperparathyroidism and fracture probability. Osteoporos Int. 2023;34:489. [PMID: 36525071]
- Komaba H et al. Parathyroidectomy vs cinacalcet among patients undergoing hemodialysis. J Clin Endocrinol Metab. 2022;107:2016. [PMID: 35277957]
- McInerney NJ et al. Parathyroid carcinoma: current management and outcomes – a systematic review. Am J Otolaryngol. 2023;44:103843. [PMID: 36989753]

