Tiroiditis autoinmunitaria
La tiroiditis autoinmunitaria constituye un grupo de entidades clínicas caracterizadas por una disfunción tiroidea provocada por mecanismos inmunitarios aberrantes dirigidos contra el tejido tiroideo. Este espectro de enfermedades incluye principalmente la tiroiditis linfocítica crónica (conocida comúnmente como tiroiditis de Hashimoto), la tiroiditis posparto y la tiroiditis subaguda indolora de tipo esporádico. Todas comparten un denominador común: la pérdida de la tolerancia inmunológica frente a componentes propios del tiroides, lo que desencadena un proceso inflamatorio que altera su función, en muchos casos de manera irreversible.
Desde el punto de vista etiopatogénico, estas entidades son el resultado de una compleja interacción entre factores genéticos, ambientales y hormonales. La predisposición genética queda evidenciada en la agregación familiar de casos y en la asociación con ciertos haplotipos del complejo mayor de histocompatibilidad, particularmente HLA-DR3 y HLA-DR5. Sin embargo, los factores ambientales juegan un papel facilitador importante. Entre ellos se destacan la suplementación excesiva con yodo dietético, que puede inducir o exacerbar la autoinmunidad tiroidea al aumentar la inmunogenicidad de la tiroglobulina y promover el estrés oxidativo dentro de la glándula. Asimismo, ciertos fármacos como el interferón alfa, la amiodarona, el litio, y los inhibidores de puntos de control inmunitario, pueden precipitar tiroiditis autoinmunitaria mediante mecanismos que incluyen la disrupción de la inmunotolerancia periférica o la inducción directa de inflamación tiroidea.
En términos epidemiológicos, la tiroiditis autoinmunitaria muestra un claro predominio femenino y una variabilidad significativa entre diferentes grupos étnicos. Esta distribución refuerza la hipótesis de una base genética modulada por factores étnicos y hormonales.
La tiroiditis linfocítica crónica, o tiroiditis de Hashimoto, representa la forma más común de disfunción tiroidea de origen autoinmunitario en los Estados Unidos. Su histología se caracteriza por una infiltración linfocitaria intensa que conduce a la destrucción progresiva de los folículos tiroideos. La autoinmunidad humoral se manifiesta mediante la presencia de anticuerpos específicos dirigidos contra la peroxidasa tiroidea (TPO) y la tiroglobulina (Tg), detectables en la mayoría de los casos. Este tipo de tiroiditis progresa típicamente hacia una hipofunción tiroidea persistente.
En contraste, la tiroiditis posparto constituye una variante transitoria que afecta aproximadamente al 7% de las mujeres tras el parto. Este cuadro clínico suele evolucionar en dos fases: una primera fase de hipertiroidismo debido a la liberación masiva de hormonas tiroideas almacenadas, seguida de una fase de hipotiroidismo de duración variable. Su aparición se asocia fuertemente con niveles elevados de anticuerpos antitiroideos en el primer trimestre del embarazo o en el puerperio inmediato, y es más frecuente en mujeres con antecedentes personales o familiares de enfermedades autoinmunes, en particular diabetes tipo 1.
La tiroiditis subaguda indolora de tipo esporádico guarda similitudes con la forma posparto, pero se presenta en ausencia de relación con la gestación. Puede ser inducida por agentes farmacológicos como la amiodarona y por terapias inmunomoduladoras. Al igual que en la variante posparto, el hipertiroidismo inicial es consecuencia de la destrucción de tejido glandular con liberación de hormonas preformadas, seguido de un estado hipotiroideo que puede o no resolverse.
Entre los factores externos asociados a la aparición de tiroiditis autoinmunitaria se encuentran también la infección por el virus de la hepatitis C y la infección por SARS-CoV-2, así como la vacunación contra este último. Se ha observado que la infección viral puede desencadenar la autoinmunidad tiroidea tanto en forma de tiroiditis subaguda como de enfermedad de Graves, probablemente por mecanismos de mimetismo molecular y activación del sistema inmunológico.
Un aspecto clínico de particular importancia es la asociación de la tiroiditis autoinmunitaria con otras enfermedades endocrinas autoinmunes, conformando el síndrome poliglandular autoinmune tipo 2. En estos casos, se observan combinaciones de insuficiencia suprarrenal, diabetes mellitus tipo 1, hipoparatiroidismo, e insuficiencia gonadal, junto con tiroiditis. Asimismo, estas tiroiditis se asocian frecuentemente con trastornos autoinmunes no endocrinos como la anemia perniciosa, el síndrome de Sjögren, la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal y la vitiligo.
En cuanto al curso clínico, muchas formas de tiroiditis autoinmunitaria progresan hacia el hipotiroidismo permanente, en especial cuando se detectan altos niveles séricos de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea. No obstante, una minoría de pacientes, en torno al 11%, puede experimentar remisiones espontáneas, reflejando la naturaleza fluctuante de la autoinmunidad en algunos individuos. La transición desde el hipertiroidismo destructivo hacia el hipotiroidismo es una característica típica de estas entidades, aunque en ocasiones, el cuadro puede confundirse con hipertiroidismo por sobreproducción hormonal, como en la enfermedad de Graves, lo que exige un abordaje diagnóstico meticuloso.
La tiroiditis subaguda dolorosa, también conocida como tiroiditis de De Quervain, tiroiditis granulomatosa o tiroiditis de células gigantes, es una entidad inflamatoria del tiroides relativamente común que se caracteriza por un inicio agudo de dolor cervical anterior, típicamente localizado sobre la glándula tiroides, y a menudo acompañado de síntomas sistémicos como fiebre, malestar general y fatiga. Su presentación clínica y su evolución temporal la distinguen de otras formas de tiroiditis.
Esta forma de tiroiditis se considera una enfermedad autolimitada, con una fisiopatología que parece estar mediada principalmente por mecanismos inmunológicos posinfecciosos. La evidencia más sólida apunta hacia una etiología viral, ya que la enfermedad aparece con frecuencia tras infecciones respiratorias altas, especialmente aquellas causadas por virus como el adenovirus, el virus de la influenza, el virus coxsackie, y más recientemente, el coronavirus SARS-CoV-2. También se han documentado casos posteriores a la vacunación contra dicho virus. Este patrón sugiere que el daño tiroideo puede ser consecuencia de una respuesta inmunitaria desencadenada por la infección viral, que produce una activación aberrante del sistema inmunológico dirigida contra los antígenos tiroideos.
Desde el punto de vista histopatológico, la glándula tiroides afectada por esta enfermedad muestra una infiltración inflamatoria caracterizada por la presencia de células gigantes multinucleadas, un hallazgo distintivo que ha motivado una de sus denominaciones clásicas: tiroiditis de células gigantes. Esta infiltración suele estar acompañada por granulomas no caseificantes, fibrosis limitada y destrucción folicular. Estos cambios histológicos reflejan un proceso inflamatorio intenso que conlleva la ruptura de los folículos tiroideos y la liberación masiva de hormonas tiroideas preformadas hacia la circulación sistémica.
Esta liberación abrupta de tiroxina y triyodotironina produce una fase inicial de tirotoxicosis transitoria. Sin embargo, a diferencia de las formas de hipertiroidismo por hiperproducción, como la enfermedad de Graves, en este caso la elevación de hormonas tiroideas no se debe a una síntesis aumentada, sino a la destrucción del tejido glandular. La tirotoxicosis suele ser autolimitada, y en la medida en que se agotan los depósitos hormonales, se establece una fase de hipotiroidismo. Esta segunda fase también es generalmente transitoria, aunque en un pequeño porcentaje de casos el hipotiroidismo puede persistir.
Clínicamente, la tiroiditis subaguda dolorosa se presenta con una glándula tiroides notoriamente sensible al tacto, a menudo aumentada de tamaño y con una consistencia firme. El dolor puede irradiarse hacia la mandíbula, la oreja o el cuello, lo que puede hacer que se confunda con afecciones dentales u otológicas. Es común que los síntomas empeoren con el movimiento del cuello o la deglución. El cuadro suele acompañarse de manifestaciones sistémicas, incluyendo fiebre, astenia y artralgias, lo cual puede simular un proceso infeccioso generalizado.
Epidemiológicamente, la tiroiditis de De Quervain presenta una distribución estacional, con un aumento de casos durante el verano y el comienzo del otoño, coincidiendo con los picos de circulación de muchos virus respiratorios. Afecta predominantemente a mujeres de mediana edad, quienes representan más del 75 por ciento de los casos, lo que sugiere una posible influencia hormonal o inmunológica en su patogénesis. Si bien afecta a ambos sexos, esta clara predominancia femenina es un patrón compartido con otras formas de tiroiditis.
En algunos casos, se han detectado niveles bajos de anticuerpos antitiroideos en el suero de pacientes con tiroiditis subaguda dolorosa, aunque su presencia no es constante ni esencial para el diagnóstico. Esto refuerza la noción de que, a diferencia de la tiroiditis autoinmunitaria clásica, como la tiroiditis de Hashimoto, en la tiroiditis subaguda dolorosa el mecanismo principal no es una autoinmunidad humoral sostenida, sino una inflamación destructiva posinfecciosa de tipo celular.
Además, se ha documentado que la tiroiditis subaguda dolorosa puede aparecer como una manifestación de síndromes de hipersensibilidad inducidos por fármacos, lo que indica que ciertos agentes pueden desencadenar una respuesta inflamatoria similar por mecanismos inmunoalérgicos, lo que añade complejidad a su etiología.
En conjunto, la tiroiditis subaguda dolorosa representa un ejemplo paradigmático de inflamación tiroidea autolimitada de etiología viral o posviral, con una evolución bifásica —tirotoxicosis seguida de hipotiroidismo— y una recuperación posterior en la mayoría de los casos. Su diagnóstico se basa en la clínica característica y puede confirmarse mediante estudios de laboratorio y, en casos seleccionados, por estudios de imagen o biopsia. El tratamiento suele ser sintomático, empleándose antiinflamatorios no esteroides o corticosteroides en los casos más severos para aliviar el dolor y reducir la inflamación.
Manifestaciones clínicas
En el contexto de la tiroiditis autoinmunitaria, las manifestaciones clínicas y físicas del compromiso tiroideo son sumamente variables y reflejan tanto el grado de inflamación como la fase funcional en la que se encuentra la enfermedad. Una característica frecuente, aunque no universal, es el aumento difuso del volumen tiroideo. Esta glándula puede estar firmemente aumentada de tamaño, con una superficie finamente nodular al tacto, debido a la infiltración linfocitaria crónica y al remodelado estructural del tejido. Sin embargo, no siempre es clínicamente palpable, y en muchos casos el examen físico del cuello resulta completamente normal. Esta variabilidad refleja la heterogeneidad del proceso autoinmunitario y la duración de la enfermedad.
En algunos pacientes, la asimetría en el tamaño de los lóbulos tiroideos, especialmente cuando uno de ellos se encuentra discretamente agrandado, puede generar preocupación clínica por la posibilidad de un proceso neoplásico, aunque en la mayoría de los casos se trata de una manifestación benigna del remodelado inflamatorio. A pesar del agrandamiento glandular, el dolor y la sensibilidad a la palpación no son características típicas de la tiroiditis autoinmunitaria. Algunos pacientes refieren sensación de presión o “opresión” en el cuello, atribuible a la expansión glandular, pero sin la inflamación aguda y dolorosa que caracteriza a otras formas de tiroiditis, como la subaguda dolorosa.
Un subgrupo de pacientes —alrededor del 10 por ciento— presenta una glándula atrófica y fibrosada, especialmente mujeres mayores. En estos casos, la glándula tiroidea puede volverse difícil de palpar o incluso impalpable, reflejando una fase avanzada del proceso autoinmunitario en la que el tejido funcional ha sido sustituido por fibrosis densa e inactividad estructural.
La sintomatología de la tiroiditis autoinmunitaria está mayormente determinada por los niveles circulantes de hormonas tiroideas. Algunos individuos presentan síntomas de hipotiroidismo —como fatiga, ganancia de peso, intolerancia al frío, constipación y depresión—, mientras que otros, en fases iniciales o en formas mixtas, pueden experimentar síntomas de hipertiroidismo, como ansiedad, pérdida de peso, palpitaciones e insomnio. Curiosamente, algunos pacientes atraviesan transiciones funcionales entre estados de hiper y hipoactividad tiroidea. Este patrón clínico, que puede “fluctuar” en el tiempo, es característico de ciertas fases del daño inmunomediado, donde existe liberación de hormonas por destrucción folicular seguida de pérdida progresiva de la capacidad secretora.
Es particularmente relevante que, incluso tras la corrección bioquímica del hipotiroidismo mediante terapia sustitutiva, muchos pacientes continúan experimentando síntomas inespecíficos como fatiga crónica y depresión. Esta persistencia sugiere que la inflamación sistémica o la coexistencia de otras condiciones autoinmunes podrían contribuir a la sintomatología, más allá de la disfunción hormonal per se.
En efecto, alrededor de un tercio de los pacientes con tiroiditis autoinmunitaria manifiestan signos de enfermedad autoinmune sistémica, siendo el síndrome de Sjögren una de las asociaciones más frecuentes. En estos casos, los pacientes pueden presentar xerostomía (sequedad bucal) y queratoconjuntivitis seca (sequedad ocular), que resultan de la destrucción inmunitaria de las glándulas exocrinas.
La miastenia gravis, cuando coexiste, suele ser de baja intensidad y localizada principalmente a los músculos extraoculares, sin una elevada frecuencia de autoanticuerpos anti-receptor de acetilcolina ni evidencia de enfermedad tímica. Esta forma leve de miastenia refleja una expresión autoinmune adicional, pero menos agresiva, en el contexto de un sistema inmune disfuncional.
Asimismo, se ha documentado una asociación entre la tiroiditis autoinmunitaria y la enfermedad celíaca o la sensibilidad al gluten no celíaca. En estos pacientes, la fatiga y los síntomas depresivos pueden ser prominentes, incluso en ausencia de síntomas gastrointestinales clásicos, lo que pone de relieve la necesidad de una evaluación sistémica en pacientes con síntomas persistentes.
En cuanto a la evolución de otras formas de tiroiditis, la tiroiditis posparto, una variante autoinmunitaria, sigue un patrón temporal definido: hipertiroidismo entre uno y seis meses tras el parto, seguido de una fase hipotiroidea entre los cuatro y ocho meses posteriores. Esta evolución bifásica refleja la destrucción y posterior agotamiento de la reserva hormonal tiroidea. La forma esporádica e indolora de tiroiditis subaguda sigue un curso clínico similar, aunque sin relación temporal con el embarazo. En aproximadamente la mitad de estos pacientes puede palparse un bocio pequeño y no doloroso, con síntomas tirotoxicosos leves.
En contraste, la tiroiditis subaguda dolorosa se manifiesta con una inflamación aguda, dolorosa y sensible de la glándula, que puede afectar uno o ambos lóbulos. En los casos bilaterales, la tirotoxicosis tiende a ser más intensa. El dolor puede irradiarse hacia las orejas, la mandíbula o el tórax superior, y puede coexistir con fiebre de bajo grado y fatiga. Este cuadro inflamatorio suele durar varias semanas, con una fase tirotóxica en aproximadamente la mitad de los casos, seguida de una fase hipotiroidea de duración variable. Aunque la mayoría de los pacientes recupera la función tiroidea en el transcurso de un año, un cinco por ciento puede evolucionar hacia hipotiroidismo persistente.
Por otro lado, la tiroiditis infecciosa supurativa, aunque rara en individuos inmunocompetentes, se presenta con dolor severo, eritema, fluctuación y fiebre alta, signos que delatan un proceso infeccioso activo, habitualmente bacteriano, con posible formación de abscesos.
Finalmente, la tiroiditis relacionada con inmunoglobulina G4 (también conocida como tiroiditis de Riedel o estruma leñosa) es la forma más infrecuente. Se caracteriza por una glándula extremadamente firme, pétrea, frecuentemente adherida a estructuras vecinas, lo que provoca síntomas compresivos como disfonía, disfagia, disnea y dolor. Esta variante se enmarca dentro de un síndrome sistémico de fibrosis multifocal que puede afectar otros órganos, como el retroperitoneo, el mediastino, el cuello uterino, el tracto biliar y la retina, dando lugar a fenómenos escleróticos generalizados.
Exámenes diagnósticos
En la evaluación clínica y diagnóstica de las tiroiditis, los hallazgos de laboratorio constituyen una herramienta fundamental para distinguir entre las diferentes etiologías, evaluar el estado funcional tiroideo y orientar el tratamiento. En particular, la tiroiditis autoinmunitaria —que incluye formas como la tiroiditis de Hashimoto, la tiroiditis posparto y la tiroiditis indolora esporádica— presenta patrones serológicos característicos que permiten establecer su naturaleza inmunológica y diferenciarlas de otras formas inflamatorias de la glándula tiroides.
En la mayoría de los casos de tiroiditis autoinmunitaria, se detectan niveles elevados de autoanticuerpos contra componentes tiroideos. Los dos principales marcadores son los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO Ab), que se detectan en aproximadamente el 90 por ciento de los casos, y los anticuerpos contra la tiroglobulina (Tg Ab), presentes en alrededor del 40 por ciento. Estos autoanticuerpos reflejan una respuesta inmunitaria humoral contra la maquinaria enzimática y estructural de los folículos tiroideos, y su presencia apoya firmemente el diagnóstico de una enfermedad tiroidea autoinmunitaria.
Sin embargo, es importante destacar que un pequeño porcentaje de pacientes —alrededor del 5 por ciento— con tiroiditis autoinmunitaria no presenta niveles detectables de estos autoanticuerpos. Este hecho resalta la importancia de no descartar el diagnóstico únicamente por la ausencia serológica, especialmente si los hallazgos clínicos y ecográficos son sugestivos. Además, en ciertos contextos clínicos, como en la tiroiditis inducida por inhibidores de puntos de control inmunológico (fármacos utilizados en inmunoterapia oncológica), la mayoría de los pacientes no presenta anticuerpos antitiroideos detectables, lo que indica mecanismos inmunitarios distintos a los clásicos en la patogenia.
Durante el embarazo, se observa una modulación inmunológica fisiológica que conduce a una disminución de los títulos de anticuerpos antitiroideos. De hecho, estos pueden ser indetectables en el tercer trimestre, lo cual puede dificultar el diagnóstico de una tiroiditis autoinmunitaria en gestantes, a menos que se cuente con registros serológicos previos. Por esta razón, el seguimiento seriado de los niveles de anticuerpos no es útil una vez establecido el diagnóstico inicial.
En la evolución de la tiroiditis autoinmunitaria, puede observarse una disfunción hormonal progresiva que puede cursar con hipotiroidismo o hipertiroidismo, dependiendo del estadio de la enfermedad. Cuando la destrucción folicular es suficiente como para comprometer la capacidad de síntesis de hormonas tiroideas, se eleva la concentración sérica de tirotropina (TSH), mientras que los niveles de tiroxina libre (T4) y triyodotironina (T3) pueden estar dentro del rango normal o disminuidos, lo que define un estado de hipotiroidismo clínico o subclínico.
En fases iniciales o durante brotes inflamatorios, se puede producir una liberación pasiva de hormonas tiroideas almacenadas, generando un cuadro de tirotoxicosis. En este contexto, se observa una elevación sérica de T4 libre desproporcionadamente mayor que la de T3, acompañada por supresión de la TSH. Esta proporción alterada entre T4 y T3 distingue el hipertiroidismo por tiroiditis del observado en la enfermedad de Graves, donde predomina una sobreproducción activa de T3. Por lo tanto, la tirotoxicosis de la tiroiditis autoinmunitaria suele ser menos intensa y clínicamente más leve.
Desde el punto de vista inmunológico, la tiroiditis autoinmunitaria frecuentemente se acompaña de otras enfermedades autoinmunes. Por ejemplo, aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes presenta positividad para anticuerpos IgA contra la transglutaminasa tisular, marcador serológico de enfermedad celíaca. Al menos un 5 por ciento de los pacientes tiene enfermedad celíaca clínicamente significativa, que puede manifestarse únicamente con síntomas como fatiga o depresión, sin manifestaciones gastrointestinales evidentes. Esta asociación subraya la necesidad de considerar el cribado para enfermedad celíaca en pacientes con tiroiditis autoinmunitaria y síntomas inespecíficos persistentes.
La velocidad de sedimentación globular (ESR) es particularmente útil para distinguir la tiroiditis subaguda dolorosa (tiroiditis de De Quervain) de la tiroiditis autoinmunitaria. En la primera, la ESR está marcadamente elevada, mientras que los títulos de anticuerpos antitiroideos suelen ser bajos o ausentes. Este perfil sugiere una inflamación de tipo granulomatosa, no autoinmunitaria.
En la tiroiditis infecciosa (o supurativa), tanto la ESR como el recuento de leucocitos suelen estar significativamente elevados, lo que refleja un proceso infeccioso activo. Estos parámetros ayudan a diferenciarla de otras formas de inflamación tiroidea más indolentes y no infecciosas.
El ultrasonido tiroideo es una herramienta no invasiva de gran valor en la evaluación de la tiroiditis. En la tiroiditis autoinmunitaria, suele observarse una glándula con ecogenicidad disminuida y una textura heterogénea difusa, reflejo de la inflamación crónica y el infiltrado linfocitario. A diferencia de la enfermedad de Graves, donde se evidencia una hiperemia vascular marcada, la vascularización tiroidea en la tiroiditis autoinmunitaria es normal o reducida.
La gammagrafía tiroidea con yodo radiactivo (RAI) permite diferenciar entre distintas formas de tirotoxicosis. En la tiroiditis subaguda dolorosa, la captación de yodo está significativamente disminuida, debido a la liberación pasiva de hormonas y a la supresión de la captación glandular. En cambio, en la enfermedad de Graves, la captación es elevada y difusamente homogénea. En la tiroiditis autoinmunitaria crónica, la captación puede ser normal o elevada, pero suele ser irregular y parcheada.
La tomografía computarizada (CT) y la resonancia magnética (MRI) no tienen utilidad significativa en la evaluación diagnóstica de la tiroiditis, aunque pueden emplearse en casos de sospecha de masas retroesternales o enfermedad invasiva. La tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa ([18F]FDG-PET) puede mostrar una captación difusa del trazador en el parénquima tiroideo inflamado, lo que apoya el diagnóstico de tiroiditis, aunque su uso rutinario no está indicado.
La biopsia por aspiración con aguja fina (FNA) guiada por ecografía está indicada en pacientes con tiroiditis autoinmunitaria que presentan nódulos tiroideos, dada la asociación de hasta un 8 por ciento con carcinoma papilar de tiroides. Este procedimiento permite evaluar la arquitectura celular y descartar malignidad. En el contexto de una tiroiditis infecciosa, la FNA con tinción de Gram y cultivo es crucial para identificar el agente etiológico. En cambio, en la tiroiditis subaguda dolorosa, la FNA no suele ser necesaria, aunque en los casos en que se realiza, se observan típicamente células gigantes multinucleadas y un infiltrado inflamatorio granulomatoso.
Complicaciones
Las complicaciones derivadas de las distintas formas de tiroiditis, especialmente de la tiroiditis autoinmunitaria, son variadas y abarcan tanto consecuencias endocrinas directas como manifestaciones sistémicas y riesgos asociados que trascienden el sistema tiroideo. Estas complicaciones reflejan la naturaleza dinámica y multifactorial de la enfermedad, así como la interacción entre el sistema inmunitario, el eje tiroideo y otros sistemas orgánicos.
Una de las complicaciones más frecuentes de la tiroiditis autoinmunitaria es el desarrollo progresivo de hipotiroidismo, resultado de la destrucción linfocítica del parénquima tiroideo. Esta disfunción puede manifestarse de forma insidiosa, como hipotiroidismo subclínico, o de manera más evidente con síntomas clásicos de hipotiroidismo clínico. En muchos casos, esta alteración es permanente y requiere tratamiento de por vida con hormona tiroidea sustitutiva. Sin embargo, un pequeño porcentaje de pacientes (hasta un 11%) puede experimentar una remisión espontánea de la disfunción tiroidea.
En ciertos pacientes, la tiroiditis autoinmunitaria cursa inicialmente con un cuadro de hipertiroidismo, producto de la liberación pasiva de hormonas tiroideas almacenadas en los folículos destruidos. Esta condición se conoce como “hashitoxicosis”, un término que refleja la superposición entre la tiroiditis de Hashimoto y la fase hipermetabólica transitoria. También puede presentarse como parte de una tiroiditis indolora esporádica. Esta forma de tirotoxicosis se caracteriza por niveles séricos elevados de tiroxina libre (T4), proporcionalmente mayores que los de triyodotironina (T3), junto con una supresión marcada de la tirotropina (TSH). Dado que la T4 es menos activa que la T3, la severidad clínica del hipertiroidismo en la tiroiditis suele ser menor que en la enfermedad de Graves, en la cual hay producción activa y sostenida de T3.
Además, en algunos casos, una enfermedad de Graves puede surgir de manera superpuesta o secuencial en pacientes previamente diagnosticados con tiroiditis autoinmunitaria. Esta transición entre diferentes expresiones clínicas del espectro autoinmunitario tiroideo demuestra la plasticidad inmunológica subyacente.
Entre las complicaciones extratiroideas, se ha documentado un incremento en el riesgo de complicaciones obstétricas en mujeres eutiroideas con niveles elevados de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (TPO Ab). Estas pacientes presentan una mayor incidencia de abortos espontáneos y nacimientos prematuros, incluso cuando los niveles de hormonas tiroideas son normales. Lamentablemente, los estudios clínicos han demostrado que la administración de levotiroxina no reduce significativamente estos riesgos, lo cual sugiere que los efectos deletéreos pueden depender de mecanismos inmunitarios independientes de la función tiroidea.
Asimismo, las mujeres en el periodo perimenopáusico con niveles elevados de TPO Ab presentan un riesgo relativo aumentado de depresión, independientemente de sus niveles hormonales. Este hallazgo implica una posible interacción entre la autoinmunidad tiroidea y los sistemas neuroendocrino e inmunológico central, lo que influye negativamente en el estado de ánimo, más allá de la función tiroidea per se.
Un porcentaje significativo de pacientes con tiroiditis autoinmunitaria también presentan otros trastornos autoinmunes, siendo la enfermedad celíaca una de las más relevantes. Cerca del 15% de los pacientes con tiroiditis autoinmunitaria tienen positividad para anticuerpos IgA contra la transglutaminasa tisular (tTG), y al menos un 5% tienen enfermedad celíaca clínicamente significativa. Esta asociación contribuye a síntomas inespecíficos como fatiga, trastornos digestivos o alteraciones del ánimo, y justifica la evaluación serológica en pacientes sintomáticos o refractarios al tratamiento tiroideo.
La tiroiditis subaguda y la tiroiditis crónica pueden causar síntomas por efecto compresivo en estructuras cervicales adyacentes, como disnea, disfagia y, en casos más avanzados como en la tiroiditis de Riedel (estruma leñosa), parálisis de las cuerdas vocales por invasión del nervio laríngeo recurrente. Estas manifestaciones son consecuencia de la fibrosis progresiva o de la expansión glandular.
Aunque infrecuente, existe una asociación entre la tiroiditis crónica y ciertas neoplasias tiroideas. El carcinoma papilar de tiroides puede desarrollarse sobre un fondo de tiroiditis autoinmunitaria, especialmente cuando existe un nódulo tiroideo de crecimiento persistente o asimetría glandular que no responde al tratamiento. En tales casos, se recomienda realizar una biopsia por aspiración con aguja fina (FNA) guiada por ecografía para descartar malignidad, ya que el riesgo de cáncer papilar en estos nódulos es de aproximadamente el 8%. Asimismo, se ha documentado una relación entre la tiroiditis crónica y el linfoma tiroideo primario, una neoplasia poco frecuente pero agresiva, cuya sospecha clínica debe surgir ante un aumento glandular indoloro y progresivo.
En las formas infecciosas o supurativas de tiroiditis, que suelen afectar a pacientes inmunosuprimidos, pueden presentarse todas las complicaciones propias de una infección bacteriana aguda, incluyendo formación de abscesos, sepsis, fistulización hacia estructuras vecinas y compromiso de la vía aérea. En este contexto, el diagnóstico oportuno mediante FNA con tinción de Gram y cultivo es crucial para instaurar un tratamiento antibiótico específico y prevenir complicaciones graves.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la tiroiditis requiere una evaluación clínica minuciosa, complementada con estudios de laboratorio e imagen, debido a que sus manifestaciones pueden superponerse con las de otros trastornos tiroideos, particularmente aquellos que cursan con bocio. Toda forma de bocio, incluyendo los bocios multinodulares, los adenomas tóxicos y las neoplasias tiroideas, debe ser cuidadosamente considerada cuando se evalúa una glándula tiroides agrandada, especialmente si la hipertrofia se desarrolla rápidamente. En estos casos, la velocidad de progresión y las características físicas del agrandamiento glandular ofrecen pistas diagnósticas importantes. A diferencia de los bocios funcionales o estructurales, la tiroiditis subaguda, por ejemplo, suele asociarse a una captación muy baja de yodo radiactivo en la gammagrafía tiroidea, lo cual es indicativo de un proceso inflamatorio destructivo más que de una hiperfunción glandular. Sin embargo, a pesar de esta captación reducida, los niveles séricos de T4 y T3 están elevados debido a la liberación pasiva de hormonas almacenadas, lo que puede generar confusión diagnóstica con otras causas de tirotoxicosis.
Las pruebas serológicas que detectan anticuerpos antitiroideos, como los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (TPO) y antitiroglobulina (Tg), son herramientas útiles en la identificación de tiroiditis autoinmunitaria. No obstante, estos marcadores carecen de especificidad absoluta, ya que pueden estar presentes en otras patologías tiroideas no autoinmunes. Se ha documentado su positividad en pacientes con bocios multinodulares, con neoplasias tiroideas —incluyendo carcinoma papilar y linfoma tiroideo— e incluso en pacientes con enfermedad de Graves concurrente. Esta superposición serológica impone la necesidad de interpretar estos resultados en el contexto clínico, bioquímico y ecográfico del paciente, y no como criterios diagnósticos exclusivos.
Las formas subagudas y supurativas de tiroiditis, que suelen presentar dolor cervical, fiebre y signos inflamatorios locales, pueden semejar cualquier otro proceso infeccioso que comprometa estructuras del cuello. En particular, pueden confundirse con abscesos cervicales, adenitis, celulitis o incluso con procesos odontógenos complicados. La localización anatómica, la evolución clínica y los hallazgos en estudios de imagen, como la ecografía o la tomografía computarizada, son fundamentales para distinguir estos cuadros, así como la obtención de muestras mediante aspiración para cultivo, en caso de sospecha de etiología bacteriana.
En el caso de la tiroiditis crónica, especialmente en su forma autoinmunitaria, puede presentarse una glándula de consistencia firme o incluso pétrea, con un crecimiento asimétrico que ejerce presión sobre las estructuras cervicales vecinas. Estas características pueden imitar un carcinoma tiroideo, particularmente cuando se acompaña de disfonía, disfagia o dolor persistente. De hecho, ambas entidades pueden coexistir en una misma glándula, lo que refuerza la importancia de mantener un umbral bajo para realizar biopsias por aspiración con aguja fina en casos de crecimiento glandular atípico, nodularidad persistente o síntomas compresivos. La coexistencia de tiroiditis crónica y carcinoma, aunque poco frecuente, representa una posibilidad clínica relevante que no debe pasarse por alto durante el proceso diagnóstico.
Tratamiento
El tratamiento de las diversas formas de tiroiditis debe ser cuidadosamente individualizado, atendiendo a la etiología subyacente, la fase evolutiva de la enfermedad y la sintomatología del paciente. Cada subtipo de tiroiditis presenta una fisiopatología particular, lo que justifica diferencias fundamentales en su abordaje terapéutico.
En el caso de la tiroiditis autoinmunitaria, el objetivo principal del tratamiento es restaurar y mantener la función tiroidea normal. Si se documenta hipotiroidismo, el tratamiento de elección es la administración de levotiroxina en dosis sustitutivas estándar, que suelen oscilar entre 0.05 y 0.2 miligramos por vía oral diariamente, ajustadas según la edad, el peso y el perfil clínico del paciente. En aquellos casos en que se presenta hipertiroidismo —ya sea por liberación pasiva de hormonas tiroideas o por sobreposición con enfermedad de Graves—, se debe remitir al enfoque específico del hipertiroidismo, que puede incluir betabloqueadores, yodo y antitiroideos, dependiendo del mecanismo patogénico predominante.
Cuando el paciente presenta un bocio de gran tamaño con niveles normales o elevados de tirotropina (TSH), puede intentarse su reducción mediante dosis supresoras de levotiroxina, suficientes para llevar la TSH por debajo del rango de referencia sin inducir síntomas de tirotoxicosis. Esta estrategia, al inducir un estado de retroalimentación negativa, tiende a reducir el volumen del bocio hasta un 30% en un periodo de seis meses. Si la glándula no responde de manera significativa, se recomienda retornar a dosis de reemplazo convencionales. En pacientes eutiroideos con agrandamiento tiroideo mínimo, el tratamiento puede limitarse a la observación periódica, dado que el hipotiroidismo puede desarrollarse lentamente con el tiempo, sin necesidad de intervención inmediata.
En la tiroiditis subaguda dolorosa, también conocida como tiroiditis de De Quervain, el tratamiento es esencialmente empírico y sintomático, ya que la afección suele ser autolimitada pero prolongada. Dado el componente inflamatorio significativo, el fármaco de primera línea es el ácido acetilsalicílico, administrado en dosis de 325 a 650 miligramos por vía oral cada 4 a 6 horas. Los antiinflamatorios no esteroideos pueden utilizarse como alternativas equivalentes. En los casos con dolor severo y síntomas inflamatorios persistentes, se emplean corticosteroides, como la prednisona en dosis de 20 miligramos diarios durante dos semanas, lo que usualmente proporciona alivio rápido y eficaz. Si se presentan síntomas de tirotoxicosis, como taquicardia o ansiedad, estos deben ser controlados con propranolol, en dosis fraccionadas de 10 a 40 miligramos cada 6 horas o en formulación de liberación prolongada, con dosis diarias de 60 a 160 miligramos.
Para casos de tirotoxicosis significativa, se ha demostrado que los agentes yodados de contraste, como el ipodato sódico o el ácido iopanoico, inducen una rápida caída en los niveles séricos de triyodotironina (T3) y una mejoría notable de los síntomas, actuando mediante la inhibición periférica de la conversión de T4 en T3. Estos se administran por vía oral en dosis de 500 miligramos diarios hasta normalizar los niveles de tiroxina libre (FT4). Si durante la evolución aparece un hipotiroidismo transitorio que genera sintomatología clínica, se trata con levotiroxina en dosis de 0.05 a 0.1 miligramos diarios.
La tiroiditis infecciosa o supurativa requiere un abordaje completamente distinto, ya que obedece a una etiología bacteriana, micótica o parasitaria, en especial en pacientes inmunocomprometidos. El tratamiento de elección consiste en antibióticos de amplio espectro, ajustados posteriormente según los resultados del cultivo y antibiograma. En casos donde hay fluctuación evidente de la glándula o abscesos, es necesario realizar drenaje quirúrgico. En situaciones más graves o con destrucción glandular extensa, puede indicarse una tiroidectomía.
La tiroiditis relacionada con IgG4, también conocida como tiroiditis de Riedel, presenta un desafío terapéutico importante debido a su naturaleza fibroinflamatoria invasiva. El tratamiento de elección es el tamoxifeno, un modulador selectivo de los receptores estrogénicos, administrado en dosis de 20 miligramos dos veces al día por vía oral durante varios años. Su mecanismo de acción en este contexto no se relaciona directamente con su efecto antiestrogénico, sino con propiedades antifibróticas. En pacientes con dolor o síntomas compresivos, puede añadirse un tratamiento corto con corticosteroides para alivio sintomático. No obstante, la intervención quirúrgica suele ser ineficaz para el alivio a largo plazo de los síntomas compresivos y se asocia a un alto riesgo de complicaciones, debido a las densas adherencias fibrosas que rodean la glándula. En casos refractarios a tamoxifeno y corticosteroides, se ha reportado eficacia con rituximab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra células B, que puede inducir remisión en formas resistentes de la enfermedad.
Pronóstico
La evolución clínica de las diversas formas de tiroiditis varía significativamente según la etiología, el estado inmunológico del paciente y el grado de afectación estructural y funcional de la glándula tiroides. Sin embargo, en general, el pronóstico de los pacientes con tiroiditis es favorable, particularmente cuando el diagnóstico es temprano y el manejo terapéutico es adecuado.
En el caso específico de la tiroiditis autoinmunitaria de Hashimoto, la forma más frecuente de tiroiditis crónica en países con adecuado aporte de yodo, el pronóstico suele ser excelente. Esta enfermedad, de naturaleza autoinmunitaria y con mediación tanto humoral como celular, puede cursar de manera estable durante años o bien progresar lentamente hacia un hipotiroidismo clínicamente manifiesto. Dicha evolución ocurre de forma gradual, y una vez establecida, la deficiencia hormonal puede tratarse con eficacia mediante la administración exógena de levotiroxina. La respuesta al tratamiento es generalmente muy buena, con normalización de los niveles hormonales y resolución de los síntomas clínicos en la mayoría de los casos. Además, el seguimiento adecuado permite ajustar la dosis según las necesidades individuales, minimizando el riesgo de complicaciones a largo plazo.
Por otro lado, la tiroiditis posparto representa una entidad con comportamiento más variable. Aunque aproximadamente el 80% de las mujeres afectadas recuperan una función tiroidea normal en los meses posteriores al episodio, estudios longitudinales han demostrado que cerca del 50% de estas pacientes desarrollan hipotiroidismo permanente en un plazo de siete años. Esta progresión se relaciona en gran parte con una predisposición inmunológica de base, como la presencia de anticuerpos antitiroideos en etapas tempranas del embarazo o en el posparto inmediato. Por lo tanto, aunque la evolución inmediata puede parecer benigna, el riesgo de disfunción tiroidea persistente a mediano y largo plazo justifica un seguimiento endocrinológico regular en estas pacientes, incluso en ausencia de síntomas evidentes.
En cuanto a la tiroiditis subaguda dolorosa, también conocida como tiroiditis granulomatosa o de De Quervain, su pronóstico se caracteriza por una evolución autolimitada, pero frecuentemente prolongada. Esta forma de tiroiditis cursa en fases, comenzando con una liberación transitoria de hormonas tiroideas, seguida de una fase hipotiroidea que puede durar semanas a meses. A pesar de que la mayoría de los pacientes recupera eventualmente una función tiroidea normal, el proceso inflamatorio puede prolongarse durante meses y presentar exacerbaciones recurrentes, lo que contribuye a una percepción clínica de enfermedad de curso oscilante. En una pequeña proporción de casos, puede persistir un hipotiroidismo subclínico o clínico, lo que hace necesario el monitoreo periódico de la función tiroidea, incluso después de la resolución aparente de los síntomas.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Mohammadi B et al. COVID-19-induced autoimmune thyroiditis: exploring molecular mechanisms. J Med Virol. 2023;95:e29001. [PMID: 37515444]
- Muir CA et al. Thyroid toxicity following immune checkpoint inhibitor treatment in advanced cancer. Thyroid. 2020;30:1458. [PMID: 32264785]
- Stasiak M et al. New aspects in the pathogenesis and management of subacute thyroiditis. Rev Endocr Metab Disord. 2021;22:1027. [PMID: 33950404]
- Weetman AP. An update on the pathogenesis of Hashimoto’s thyroiditis. J Endocrinol Invest. 2021;44:883. [PMID: 33332019]
