Enfermedad celíaca
La enfermedad celíaca, también conocida como esprúe celíaco, celiaquía o enteropatía por gluten, es un trastorno crónico e inmunológico que afecta principalmente al sistema digestivo, desencadenado por una respuesta inmune inapropiada frente al gluten, una proteína de almacenamiento presente en varios cereales como el trigo, la cebada y el centeno. Esta enfermedad conduce a un daño difuso y crónico de la mucosa intestinal proximal, específicamente en el intestino delgado, lo que provoca un trastorno en la absorción de nutrientes esenciales, condición conocida como malabsorción.
El desarrollo de la enfermedad celíaca es complejo y está influenciado por factores tanto genéticos como ambientales. La introducción de gluten en la dieta, particularmente en la fase de destete, puede actuar como el disparador de la enfermedad en individuos predispuestos genéticamente. Los síntomas suelen aparecer entre los seis y los veinticuatro meses de edad tras la introducción de alimentos con gluten, aunque en muchos casos la enfermedad se presenta más tarde, ya sea en la infancia o incluso en la edad adulta. A pesar de esta variabilidad en la edad de inicio, la patología afecta de manera significativa tanto a niños como a adultos, y puede manifestarse con una amplia gama de síntomas gastrointestinales y no gastrointestinales, que van desde diarrea crónica, distensión abdominal y pérdida de peso, hasta manifestaciones extragastrointestinales como fatiga, anemia, problemas dermatológicos y trastornos neurológicos.
Los estudios epidemiológicos y las pruebas serológicas han permitido estimar una prevalencia global de la enfermedad celíaca de aproximadamente el 1,4%. Sin embargo, debido a la variabilidad en los síntomas y la existencia de formas asintomáticas o mínimamente sintomáticas de la enfermedad, se cree que la prevalencia real podría ser mayor. En muchos casos, la enfermedad se diagnostica tardíamente, lo que retrasa la intervención y contribuye a la persistencia del daño intestinal y la malabsorción de nutrientes.
Desde el punto de vista inmunológico, la enfermedad celíaca es el resultado de una respuesta inmune inapropiada desencadenada por el consumo de gluten en individuos genéticamente predispuestos. La gran mayoría de los pacientes celíacos presenta una variante genética específica del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) de clase II, específicamente los alelos HLA-DQ2 y HLA-DQ8. Estos alelos están fuertemente asociados con el desarrollo de la enfermedad, aunque no todos los portadores de estos alelos desarrollarán necesariamente la enfermedad, lo que sugiere que existen otros factores adicionales, probablemente ambientales, que modulan la respuesta inmunológica.
La base patogénica de la enfermedad celíaca implica la activación de una respuesta inmune adaptativa en el intestino delgado, mediada principalmente por células T. El gluten, al ser ingerido, es parcialmente descompuesto en el intestino en fragmentos de péptidos específicos, que en personas genéticamente predispuestas no son degradados adecuadamente. Estos fragmentos de gluten interactúan con las moléculas HLA-DQ2 o HLA-DQ8 en las células presentadoras de antígenos, lo que lleva a la activación de las células T CD4+ en la mucosa intestinal. Esta activación de las células T desencadena una cascada inflamatoria que da lugar a un daño tisular característico, con la destrucción de las vellosidades intestinales, lo que altera la absorción de nutrientes y favorece la aparición de los síntomas clínicos. Además, esta respuesta inmune también puede generar autoanticuerpos, como los anticuerpos anti-transglutaminasa tisular, que son útiles en el diagnóstico serológico de la enfermedad.
El tratamiento principal para la enfermedad celíaca es la adherencia estricta a una dieta sin gluten de por vida. La eliminación total de gluten de la dieta permite la recuperación de la mucosa intestinal y la mejora de la absorción de nutrientes. Sin embargo, debido a la naturaleza crónica de la enfermedad y a la posibilidad de daño irreversible en casos no tratados, el diagnóstico precoz y la implementación temprana de la dieta sin gluten son fundamentales para prevenir complicaciones a largo plazo, que pueden incluir malnutrición, osteoporosis, infertilidad y un mayor riesgo de ciertos tipos de cáncer, como el linfoma intestinal.
Manifestaciones clínicas
El paso más importante en el diagnóstico de la enfermedad celíaca es considerar la posibilidad de que el paciente la padezca. Esto se debe a que sus manifestaciones clínicas son muy diversas y pueden variar considerablemente entre los pacientes, lo que lleva a que la enfermedad a menudo no sea diagnosticada adecuadamente, especialmente en la población adulta. A pesar de ser una condición bien conocida y diagnosticada en niños, en los adultos la enfermedad celíaca está frecuentemente subdiagnosticada debido a que sus síntomas son menos evidentes o pueden confundirse con otras condiciones.
Los síntomas gastrointestinales de la enfermedad celíaca dependen en gran medida de la extensión del daño en el intestino delgado y de la edad en la que la enfermedad se presenta. En los niños pequeños, especialmente aquellos menores de dos años, es más probable que se presenten los síntomas clásicos de malabsorción, como diarrea crónica, esteatorrea (presencia de grasa en las heces), pérdida de peso, distensión abdominal, debilidad generalizada, pérdida de masa muscular y retraso en el crecimiento. Estos síntomas se deben al daño de las vellosidades intestinales, lo que interfiere con la absorción de nutrientes esenciales, y son típicos de las formas más graves de la enfermedad en sus etapas iniciales.
En cambio, en los niños mayores y los adultos, la presentación clínica de la enfermedad celíaca es más atípica y menos evidente. Si bien algunos pueden seguir experimentando diarrea crónica, los síntomas gastrointestinales son generalmente menos intensos. Muchos de estos pacientes pueden presentar dispepsia (trastornos digestivos como acidez estomacal o dolor abdominal), flatulencia o meteorismo (hinchazón abdominal debido a la acumulación de gases), que son consecuencia de la fermentación bacteriana de los nutrientes no absorbidos en el colon. Sin embargo, la pérdida de peso en estos pacientes puede ser menos pronunciada o incluso ausente.
De hecho, una característica clave de la enfermedad celíaca en adultos es que muchos pacientes presentan pocos o ningún síntoma gastrointestinal, lo que dificulta el diagnóstico en esta población. En lugar de los síntomas clásicos relacionados con la malabsorción, los adultos con enfermedad celíaca a menudo experimentan manifestaciones extraintestinales o atípicas. Estas pueden incluir fatiga crónica, depresión, anemia por deficiencia de hierro, osteoporosis, talla baja, retraso puberal, amenorrea (ausencia de menstruación) o problemas de fertilidad.
La ausencia de síntomas gastrointestinales evidentes en estos casos ha llevado a una forma de la enfermedad conocida como «celiaquía silenciosa». Los pacientes con enfermedad celíaca silenciosa tienen serologías positivas que indican la presencia de la enfermedad, pero no muestran síntomas evidentes. Este fenómeno es particularmente preocupante porque, a pesar de la falta de síntomas, los pacientes con celiaquía silenciosa siguen experimentando daño en la mucosa intestinal, lo que puede provocar complicaciones a largo plazo si no se tratan. En un porcentaje considerable de pacientes con enfermedad celíaca, aproximadamente el 40%, los resultados de las pruebas serológicas son positivos, pero los pacientes no presentan síntomas claros. Este hallazgo subraya la importancia de realizar pruebas serológicas en individuos con factores de riesgo, incluso en aquellos que no muestran manifestaciones clínicas evidentes.
La historia natural de la enfermedad celíaca en pacientes con enfermedad «silenciosa» sigue siendo un tema de incertidumbre. Si bien algunos estudios sugieren que estos pacientes pueden permanecer asintomáticos durante años, es posible que el daño intestinal continúe de forma progresiva, aunque más lentamente que en aquellos con síntomas manifiestos de malabsorción. Los pacientes que no siguen una dieta estricta sin gluten podrían desarrollar complicaciones graves con el tiempo, como malnutrición, osteoporosis, y un riesgo elevado de ciertos tipos de cáncer, como el linfoma intestinal. Sin embargo, el pronóstico en estos casos varía y puede depender de diversos factores, como la edad de diagnóstico, la adherencia a la dieta sin gluten y la presencia de otras condiciones asociadas.
En los casos leves de enfermedad celíaca, el examen físico puede no revelar alteraciones evidentes, ya que los síntomas pueden ser mínimos o ausentes. Sin embargo, en aquellos casos en los que la enfermedad provoca una mayor afectación clínica, el examen físico puede poner de manifiesto signos de malabsorción y deficiencias nutricionales. La malabsorción, que es uno de los efectos clave de la enfermedad celíaca debido al daño en las vellosidades intestinales, puede dar lugar a diversas manifestaciones físicas, dependiendo de la gravedad y duración del trastorno.
Uno de los hallazgos más comunes en la exploración física de estos pacientes es la pérdida de masa muscular y grasa subcutánea. La incapacidad del intestino para absorber adecuadamente los nutrientes esenciales, como proteínas y lípidos, puede llevar a un adelgazamiento progresivo, lo que se refleja en una disminución de la masa muscular esquelética y la pérdida de grasa subcutánea. Esta pérdida de tejido corporal puede ser especialmente evidente en los casos más graves de malabsorción.
Otro signo frecuente es la palidez, que generalmente se debe a la anemia por deficiencia de hierro. La malabsorción de hierro y otros nutrientes esenciales para la producción de hemoglobina puede dar lugar a una anemia microcítica e hipocrómica, lo que produce una coloración más pálida de la piel y las mucosas. Además, la fácil aparición de moretones (equimosis) es otro signo clínico relacionado con la deficiencia de vitamina K, que es crucial para la coagulación sanguínea. La falta de esta vitamina, que se absorbe en el intestino delgado, puede hacer que el paciente sea más propenso a hematomas y sangrados espontáneos.
La deficiencia de vitamina A, que también resulta de la malabsorción intestinal, puede dar lugar a una afección conocida como hiperqueratosis, que se manifiesta como un engrosamiento y endurecimiento de la piel, particularmente en las palmas de las manos, los codos y las rodillas. Esta alteración cutánea es una señal indicativa de la insuficiencia de esta vitamina liposoluble esencial para la salud ocular, la función inmune y la integridad de la piel.
Además, la deficiencia de vitamina D, que ocurre debido a la malabsorción de grasas, puede provocar osteomalacia, una condición caracterizada por el reblandecimiento de los huesos debido a la falta de minerales, particularmente calcio y fósforo. Los pacientes pueden experimentar dolor óseo, especialmente en la zona lumbar y las extremidades, como resultado de esta deficiencia de vitamina D y la consiguiente desmineralización ósea.
La deficiencia de otras vitaminas del complejo B, como la vitamina B12, así como la deficiencia de vitamina E, también puede dar lugar a manifestaciones neurológicas. La vitamina B12 es esencial para la formación de la mielina, una sustancia que recubre las fibras nerviosas y facilita la conducción de los impulsos eléctricos. Su deficiencia puede causar neuropatía periférica, una condición en la que los nervios periféricos se ven afectados, lo que da lugar a síntomas como hormigueo, entumecimiento, debilidad muscular y alteraciones en la coordinación. La deficiencia de vitamina E, que también se absorbe a través de las grasas, puede provocar ataxia, un trastorno de la coordinación motora, debido a la degeneración de las fibras nerviosas en el sistema nervioso central.
En cuanto a la exploración abdominal, uno de los hallazgos más comunes es la distensión abdominal, que puede ser causada por la acumulación de gas en el intestino debido a la fermentación bacteriana de los nutrientes no absorbidos. Los sonidos intestinales pueden volverse hiperactivos, lo que se debe a un aumento de la motilidad intestinal en respuesta a la presencia de estos nutrientes no digeridos. La distensión abdominal es especialmente evidente en pacientes con formas de la enfermedad celíaca que afectan más extensamente al intestino delgado y que presentan una mayor malabsorción.
En algunos pacientes con enfermedad celíaca, puede presentarse un trastorno cutáneo conocido como dermatitis herpetiforme. Esta afección es considerada una variante cutánea de la enfermedad celíaca y se caracteriza por una erupción cutánea pruriginosa que consiste en pápulas y vesículas que aparecen principalmente en las superficies extensoras de las extremidades, así como en el tronco, el cuero cabelludo y el cuello. Aunque la dermatitis herpetiforme se presenta en menos del 10% de los pacientes con enfermedad celíaca, casi todos los pacientes que desarrollan esta erupción cutánea tienen evidencia de enfermedad celíaca en una biopsia de la mucosa intestinal, aunque en algunos casos el daño intestinal puede no ser clínicamente evidente. Esta manifestación cutánea es un signo distintivo y, aunque no se observa en todos los pacientes con enfermedad celíaca, su presencia puede ser un indicio importante para el diagnóstico.
Exámenes diagnósticos
Los exámenes de laboratorio rutinarios son una herramienta fundamental en el diagnóstico de la enfermedad celíaca, ya que pueden proporcionar indicios clave sobre la presencia de malabsorción y posibles deficiencias nutricionales. Dependiendo de la gravedad de la enfermedad y del grado de afectación intestinal, los resultados de los análisis pueden mostrar alteraciones inespecíficas que sugieren la existencia de una malabsorción, lo que puede llevar a levantar la sospecha de enfermedad celíaca. Estas anomalías no son exclusivas de la enfermedad celíaca, pero son comunes en su diagnóstico, y su interpretación debe hacerse en el contexto clínico adecuado.
En casos de enfermedad celíaca con compromiso limitado de la porción proximal del intestino delgado, donde el daño no es tan extenso, una alteración frecuente que puede detectarse en los exámenes de laboratorio es la anemia microcítica. Esta anemia, característica de la deficiencia de hierro, ocurre debido a la malabsorción de este mineral en el intestino, lo que interfiere con la producción normal de hemoglobina. Es importante señalar que hasta un 3% de los adultos con anemia por deficiencia de hierro, que no tienen antecedentes de pérdida de sangre gastrointestinal, pueden tener enfermedad celíaca no diagnosticada. Este hallazgo resalta la importancia de investigar la enfermedad celíaca en pacientes con anemia inexplicada y sin otras causas evidentes.
En los casos en que hay una mayor extensión del daño intestinal, especialmente cuando la afectación incluye la porción terminal del íleon, puede presentarse anemia megaloblástica. Esta condición está asociada a deficiencias de folato o vitamina B12, que son esenciales para la producción de glóbulos rojos. La deficiencia de vitamina B12 es particularmente prevalente en pacientes con compromiso del íleon terminal debido a la absorción reducida de esta vitamina en esa región intestinal. Además, los pacientes con enfermedad celíaca pueden desarrollar gastritis autoinmune, lo que también contribuye a la disminución de la absorción de vitamina B12.
Otro hallazgo común en los exámenes de laboratorio de pacientes con enfermedad celíaca es la alteración en los niveles de calcio y fosfatasa alcalina en suero. Estos cambios pueden reflejar una absorción deficiente de calcio y vitamina D, lo que conlleva a la osteomalacia o la osteoporosis. La osteomalacia es un trastorno en el que los huesos se debilitan debido a la falta de mineralización, mientras que la osteoporosis se refiere a la pérdida de densidad ósea. Ambos trastornos son comunes en pacientes con enfermedad celíaca no tratada debido a la malabsorción de nutrientes esenciales para la salud ósea. En estos casos, se recomienda realizar una densitometría ósea mediante escáner de rayos X de doble energía para evaluar la presencia de osteoporosis en todos los pacientes diagnosticados con enfermedad celíaca.
Las alteraciones en los tiempos de coagulación, especialmente en el tiempo de protrombina, son otro hallazgo posible en los exámenes de laboratorio. Estas alteraciones suelen estar asociadas a deficiencias de las vitaminas liposolubles, como la vitamina K, que es esencial para la coagulación sanguínea. La deficiencia de vitaminas liposolubles, como la vitamina A, D y K, es frecuente en los pacientes con enfermedad celíaca debido a la malabsorción de estas vitaminas. La disminución de los niveles de vitamina A y D puede reflejarse en la disminución de sus concentraciones séricas, lo que a su vez puede contribuir a los problemas de piel, visión y salud ósea mencionados previamente.
Un hallazgo adicional que puede observarse en los análisis de laboratorio es la hipoalbuminemia, es decir, la disminución de los niveles de albúmina sérica. Este resultado puede ser indicativo de una pérdida de proteínas en el intestino delgado, que ocurre debido al daño de la mucosa intestinal, o bien de una mala nutrición generalizada. La pérdida de proteínas a través del intestino es un fenómeno que puede contribuir a la desnutrición proteica en los pacientes con enfermedad celíaca no tratada. Además, otros micronutrientes como el zinc y la vitamina B6 también pueden encontrarse en niveles bajos en estos pacientes, lo que contribuye a la manifestación clínica de la enfermedad.
En aproximadamente el 40% de los pacientes con enfermedad celíaca, los exámenes de laboratorio pueden revelar niveles elevados de aminotransferasas, que son enzimas hepáticas. Las elevaciones de estas enzimas pueden ser leves y transitorias, y en la mayoría de los casos no se asocian con enfermedades hepáticas graves, pero indican que el hígado podría estar involucrado en el proceso inflamatorio, posiblemente debido a la absorción deficiente de nutrientes y la consiguiente alteración metabólica.
Pruebas serológicas
Las pruebas serológicas son fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad celíaca y deben realizarse en todos los pacientes en los que se sospeche esta patología. Estas pruebas permiten detectar la presencia de anticuerpos específicos que son productos de la respuesta inmune del cuerpo frente al gluten, y su medición es clave para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la autoexclusión de gluten por parte del paciente antes de realizar las pruebas serológicas puede dar lugar a resultados falsos negativos, ya que la eliminación del gluten de la dieta puede reducir los niveles de anticuerpos en la sangre, haciendo más difícil la detección.
El anticuerpo serológico recomendado para el diagnóstico de la enfermedad celíaca es el anticuerpo IgA contra la transglutaminasa tisular 2 (IgA anti-tTG2). Este anticuerpo tiene una sensibilidad del 98% y una especificidad del 98%, lo que significa que es muy confiable tanto para detectar la enfermedad como para evitar diagnósticos falsos positivos. La alta sensibilidad de esta prueba hace que sea muy eficaz en la identificación de los pacientes que padecen la enfermedad celíaca, lo que permite un diagnóstico temprano y una intervención adecuada.
Por otro lado, los anticuerpos contra gliadina, que fueron utilizados en el pasado, ya no se recomiendan para el diagnóstico de la enfermedad celíaca debido a su menor sensibilidad y especificidad. Estos anticuerpos no son lo suficientemente confiables como para ser utilizados en la práctica clínica rutinaria, ya que pueden generar más resultados falsos tanto negativos como positivos.
En los pacientes en los que se obtiene un resultado negativo para el anticuerpo IgA anti-transglutaminasa tisular, pero cuya clínica sugiere fuertemente la presencia de enfermedad celíaca, se debe considerar realizar una medición del nivel de IgA total. Esto es importante porque hasta un 3% de los pacientes con enfermedad celíaca presentan una deficiencia de inmunoglobulina A (IgA), lo que puede dificultar la detección de anticuerpos IgA específicos. En estos casos, la medición de los anticuerpos IgG contra la transglutaminasa tisular (IgG anti-tTG) o los anticuerpos contra los péptidos de gliadina desamidada (anti-DGP) es útil. Estos anticuerpos, aunque pertenecen a la clase IgG, tienen una excelente sensibilidad y especificidad en pacientes con deficiencia de IgA y pueden ser utilizados para confirmar el diagnóstico de la enfermedad celíaca en estos pacientes.
Una de las características importantes de los anticuerpos serológicos en la enfermedad celíaca es que sus niveles disminuyen a medida que el paciente sigue una dieta estricta sin gluten. En general, los niveles de todos los anticuerpos mencionados (anti-transglutaminasa tisular, anti-gliadina, etc.) se vuelven indetectables entre los 3 y 24 meses posteriores a la retirada del gluten de la dieta. Este cambio en los niveles de anticuerpos permite que las pruebas serológicas también se utilicen para monitorear la adherencia a la dieta sin gluten, un aspecto crucial en el tratamiento de la enfermedad celíaca. Si los síntomas del paciente no mejoran tras iniciar una dieta sin gluten, la medición de los niveles de anticuerpos puede ser útil para determinar si el paciente está siguiendo adecuadamente la dieta o si existe alguna fuente oculta de gluten en su alimentación.
Biopsia
La biopsia de la mucosa del duodeno proximal (bulbo) y del duodeno distal, obtenida durante un procedimiento endoscópico, constituye el método estándar para la confirmación del diagnóstico de la enfermedad celíaca en pacientes cuyos resultados de pruebas serológicas son positivos. Este enfoque es crucial porque, aunque las pruebas serológicas proporcionan una alta sensibilidad y especificidad, la confirmación definitiva de la enfermedad requiere la observación de cambios histológicos en la mucosa intestinal que son característicos de la celiaquía.
Durante una endoscopia, uno de los hallazgos más comunes es la presencia de atrofia o escalopeado de los pliegues duodenales. El escalopeado se refiere a la apariencia irregular y ondulada de las vellosidades intestinales, que resulta del daño en la mucosa debido a la respuesta inmunológica contra el gluten. Esta alteración es un signo clínico visible de la destrucción de las vellosidades, las cuales son estructuras en forma de dedos que normalmente aumentan la superficie de absorción en el intestino delgado. La atrofia de estas vellosidades, una característica patognomónica de la enfermedad celíaca, es indicativa de un daño avanzado en la mucosa intestinal y refleja una pérdida significativa de la capacidad de absorción de nutrientes.
En cuanto a la histología, los cambios más característicos observados en los biopsias duodenales incluyen la linfocitosis intraepitelial, la hipertrofia de las criptas intestinales y el aplanamiento o la pérdida completa de las vellosidades intestinales. La linfocitosis intraepitelial se refiere a la infiltración anormal de linfocitos (un tipo de glóbulo blanco) en las células epiteliales del intestino delgado, lo que es indicativo de una respuesta inmune activada contra el gluten. La hipertrofia de las criptas intestinales, que son las glándulas que se encuentran entre las vellosidades, refleja un intento de regeneración del epitelio intestinal en respuesta al daño. Sin embargo, el aplanamiento o la pérdida completa de las vellosidades es el hallazgo más crítico, ya que esta alteración implica una pérdida funcional significativa del intestino delgado, lo que contribuye a la malabsorción de nutrientes esenciales.
Es importante señalar que en pacientes en los que se sospecha por primera vez la enfermedad celíaca a partir de los hallazgos en las biopsias intestinales, se deben realizar las pruebas serológicas para confirmar el diagnóstico. La combinación de una biopsia con los resultados serológicos positivos ofrece la mayor certeza en el diagnóstico de la enfermedad celíaca, ya que la presencia de anticuerpos específicos y las alteraciones histológicas son pruebas complementarias de la respuesta inmunológica contra el gluten.
Una vez que un paciente ha sido diagnosticado con enfermedad celíaca y se le ha iniciado una dieta estricta sin gluten, se observa una mejora clínica significativa en la mayoría de los casos (alrededor del 80%) dentro de los 2 a 6 meses siguientes a la eliminación del gluten. Esta mejora clínica se refleja en una reducción de los síntomas gastrointestinales y extraintestinales, como la diarrea, la distensión abdominal, la fatiga y los trastornos metabólicos. Además, las pruebas serológicas, como los anticuerpos contra la transglutaminasa tisular, disminuyen y generalmente se normalizan dentro de 1 a 2 años, lo que indica una respuesta adecuada a la dieta sin gluten.
Sin embargo, es fundamental que los pacientes sean evaluados de manera continua. En aquellos que han mostrado una mejora clínica significativa, pero que han seguido una dieta sin gluten de manera estricta, se recomienda realizar una endoscopia superior con biopsias duodenales nuevamente después de 2 a 3 años. Esta repetición tiene dos propósitos principales: confirmar la curación histológica completa de la mucosa intestinal, es decir, la regeneración de las vellosidades y la restauración de la función de absorción del intestino, y evaluar la presencia de cualquier alteración residual que pudiera sugerir un daño persistente o recurrente.
Asimismo, este seguimiento es esencial en pacientes cuyos síntomas persisten o recurren a pesar de la adherencia a la dieta sin gluten. En tales casos, la biopsia intestinal puede ayudar a determinar si el daño en la mucosa persiste, lo que podría sugerir que el paciente no está siguiendo correctamente la dieta, o si hay otra causa subyacente de los síntomas, como la intolerancia al gluten no celíaca o la presencia de otras enfermedades gastrointestinales.
Diagnóstico diferencial
La enfermedad celíaca es una enfermedad sistémica autoinmune que afecta principalmente al intestino delgado, pero su diagnóstico puede ser complicado, ya que comparte síntomas con otras afecciones gastrointestinales, como el síndrome del intestino irritable. Es común que muchos pacientes con diarrea crónica o flatulencia sean diagnosticados erróneamente con síndrome del intestino irritable, una condición funcional caracterizada por alteraciones en el hábito intestinal sin una causa orgánica identificable. Sin embargo, es crucial distinguir la enfermedad celíaca de otras posibles causas de malabsorción de nutrientes, ya que su tratamiento y manejo son significativamente diferentes.
La malabsorción en la enfermedad celíaca se produce debido al daño en la mucosa intestinal que afecta la absorción de diversos nutrientes esenciales. Este daño es el resultado de una respuesta inmunológica inapropiada al gluten, un componente presente en muchos cereales como el trigo, la cebada y el centeno. La severidad de la malabsorción, especialmente cuando involucra varios nutrientes, suele ser indicativa de una enfermedad mucosal, como es el caso de la enfermedad celíaca. La visualización endoscópica o la evaluación histológica de la mucosa intestinal en pacientes con enfermedad celíaca puede presentar características que se asemejan a las de otras enfermedades mucosales, lo que puede dificultar su diagnóstico diferencial.
Entre estas condiciones, la esprue tropical, el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, la enteritis eosinofílica, la enteropatía autoinmune, la inmunodeficiencia variable común y el daño mucoso causado por la secreción excesiva de ácido asociada con un gastrinoma son algunas de las principales entidades que deben considerarse al evaluar a un paciente con síntomas de malabsorción. La esprue tropical, por ejemplo, es una afección que también puede causar daño en la mucosa intestinal y síntomas similares a los de la enfermedad celíaca, como diarrea crónica y malabsorción, pero su origen está relacionado con infecciones en regiones tropicales. El sobrecrecimiento bacteriano, por su parte, ocurre cuando una cantidad excesiva de bacterias se acumula en el intestino delgado, lo que puede alterar la digestión y absorción de nutrientes. La enteritis eosinofílica es una afección inflamatoria del intestino relacionada con la presencia anormal de eosinófilos, un tipo de glóbulo blanco, en los tejidos intestinales. La enteropatía autoinmune, caracterizada por un daño inmunológico a las células del intestino, y la inmunodeficiencia variable común, que afecta el sistema inmunológico, también pueden presentar síntomas que se solapan con los de la enfermedad celíaca.
Un diagnóstico preciso de la enfermedad celíaca requiere una combinación de pruebas serológicas, que permiten detectar anticuerpos específicos contra el gluten, y una biopsia intestinal que revele los cambios histológicos característicos, como la atrofia de las vellosidades y la linfocitosis intraepitelial. Es fundamental no solo diagnosticar la enfermedad celíaca, sino también excluir otras condiciones que podrían ser responsables de los síntomas.
En los últimos años, ha surgido una proporción creciente de personas que informan síntomas gastrointestinales tras la ingestión de gluten, pero que no presentan evidencia serológica ni histológica de enfermedad celíaca. Actualmente, alrededor del 10% de la población reporta sensibilidad al gluten, pero sin una base diagnóstica clara en términos de la enfermedad celíaca. Este fenómeno ha llevado a un aumento en la oferta de productos sin gluten tanto en la industria de restaurantes como en la de alimentos procesados. Sin embargo, es importante destacar que muchos alimentos que contienen gluten también contienen otros tipos de carbohidratos fermentables, como los FODMAPs (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables). Estos compuestos son conocidos por causar síntomas gastrointestinales en algunas personas, y no necesariamente son los responsables de la intolerancia al gluten.
Estudios clínicos controlados, que han sido realizados bajo condiciones en las que los pacientes desconocen si están recibiendo gluten o un placebo, han sugerido que la «sensibilidad al trigo» autoinformada no está relacionada con una intolerancia al gluten en sí misma. En lugar de una reacción específica al gluten, estos estudios indican que la mejoría de los síntomas que muchos pacientes experimentan al restringir el gluten de su dieta puede deberse a la eliminación de FODMAPs en general, que son conocidos por causar síntomas como diarrea, distensión abdominal y flatulencia. Los pacientes que informan mejoría al evitar el gluten pueden estar experimentando una respuesta a estos otros componentes de los alimentos, y no a la proteína del gluten en sí.
Por lo tanto, es fundamental abordar la sospecha de sensibilidad al gluten de manera rigurosa, realizando las pruebas necesarias para confirmar o descartar la enfermedad celíaca, antes de realizar cambios dietéticos o asumir un diagnóstico de intolerancia al gluten. Además, la educación sobre las causas subyacentes de los síntomas gastrointestinales es crucial para evitar diagnósticos incorrectos y para proporcionar un manejo adecuado de las afecciones relacionadas con la malabsorción.
Tratamiento
La eliminación completa de gluten (presente en el trigo, la cebada y el centeno) de la dieta es la piedra angular del tratamiento para la enfermedad celíaca, ya que es la única forma efectiva de controlar la respuesta inmunológica que daña la mucosa intestinal. Esta intervención dietética es crucial, ya que la exposición continua al gluten perpetúa el daño en el intestino y dificulta la recuperación de la mucosa intestinal afectada. No obstante, lograr una adherencia estricta a una dieta sin gluten puede ser un desafío considerable para los pacientes.
Un aspecto fundamental de este reto es que, aunque muchos pacientes creen estar siguiendo correctamente una dieta libre de gluten, los estudios han demostrado que en casi el 40% de los pacientes, los péptidos de gluten (fragmentos de la proteína del gluten) pueden ser detectados en las muestras de heces y orina durante un período de cuatro semanas. Este hallazgo indica que, a pesar de los esfuerzos por evitar el gluten, puede haber exposición inadvertida debido a la contaminación cruzada o a pequeñas cantidades de gluten que el paciente no identifica en su dieta. Esta exposición no solo proviene de alimentos obvios como el pan o la pasta, sino que también puede ocurrir a través de productos procesados, medicamentos y aditivos alimentarios que contienen gluten de forma oculta.
Aunque la avena en su forma natural no contiene gluten, su inclusión en la dieta de los pacientes con enfermedad celíaca debe manejarse con precaución, ya que muchos productos comerciales de avena pueden estar contaminados con trigo o cebada durante su procesamiento. Esta contaminación cruzada es otro factor que puede dificultar el cumplimiento estricto de una dieta sin gluten. La contaminación en la cadena de suministro y el uso generalizado de gluten en alimentos manufacturados y en restaurantes hacen que, incluso con la mejor intención, sea complicado eliminar completamente esta proteína de la dieta diaria.
Para lograr una adherencia adecuada, es fundamental que los pacientes y sus familias reciban el apoyo y la orientación de un dietista especializado que tenga experiencia en la enfermedad celíaca. Este profesional puede proporcionar educación sobre la correcta identificación de alimentos seguros y los riesgos de la contaminación cruzada, así como guiar a los pacientes en la planificación de su dieta. Existen numerosas guías dietéticas y grupos de apoyo para pacientes que ayudan a las personas a adaptarse a esta dieta estricta y a gestionar los desafíos de vivir sin gluten.
Además de la eliminación del gluten, es importante que los pacientes con enfermedad celíaca sean conscientes de la posible intolerancia a la lactosa, una condición común en estos pacientes. Esta intolerancia puede ser temporal, producto del daño intestinal causado por el gluten, o permanente, como una complicación a largo plazo. Mientras los síntomas intestinales relacionados con la enfermedad celíaca no mejoren, se recomienda evitar los productos lácteos, ya que el intestino dañado puede tener dificultades para producir lactasa, la enzima responsable de digerir la lactosa.
En las primeras etapas del tratamiento, es común que se necesiten suplementos nutricionales para corregir deficiencias alimentarias que puedan haber resultado de la malabsorción causada por el daño intestinal. Los suplementos más frecuentemente recomendados incluyen ácido fólico, hierro, zinc, calcio, y las vitaminas A, B6, B12, D y E. Estos nutrientes son esenciales para la recuperación de la salud del paciente y para el manejo de complicaciones asociadas a la malabsorción. Sin embargo, con el tiempo, una vez que el intestino se haya curado y la dieta sin gluten haya sido correctamente implementada, la necesidad de suplementos generalmente disminuye, ya que la absorción de nutrientes mejora. No obstante, los pacientes que desarrollan osteoporosis debido al daño crónico en la mucosa intestinal pueden necesitar tratamiento de por vida con suplementos de calcio y vitamina D, y en algunos casos, medicamentos como los bifosfonatos para fortalecer los huesos y prevenir fracturas.
La mejora en los síntomas de la enfermedad celíaca debería ser evidente dentro de las primeras semanas de iniciar una dieta sin gluten. La mayoría de los pacientes experimentan una mejoría notable en los síntomas gastrointestinales, como la diarrea, la distensión abdominal y la fatiga. Sin embargo, el éxito del tratamiento depende de la adherencia estricta a la dieta sin gluten, y la causa más común de fracaso en el tratamiento es la exposición inadvertida al gluten. Por lo tanto, el monitoreo regular, la educación continua y el apoyo nutricional son componentes esenciales del manejo a largo plazo de la enfermedad celíaca.
Pronóstico y complicaciones
Si la enfermedad celíaca es diagnosticada de manera adecuada y tratada correctamente, los pacientes tienen un pronóstico excelente. La base del tratamiento consiste en la eliminación estricta de gluten de la dieta, lo que conduce a una mejora clínica significativa en la mayoría de los casos. Sin embargo, la enfermedad celíaca no ocurre de forma aislada en todos los pacientes. A menudo, está asociada con otros trastornos autoinmunitarios, lo que refleja la predisposición genética y la disfunción del sistema inmunológico que caracteriza a la enfermedad. Entre los trastornos autoinmunitarios más comunes que coexisten con la enfermedad celíaca se encuentran la enfermedad de Addison, la enfermedad de Graves, la diabetes mellitus tipo 1, la miastenia gravis, la esclerosis sistémica, el síndrome de Sjögren, la gastritis atrófica y la insuficiencia pancreática.
La asociación de la enfermedad celíaca con otras enfermedades autoinmunitarias no es fortuita, ya que ambas comparten un mecanismo subyacente de disfunción inmunológica. El sistema inmunitario de los pacientes con enfermedad celíaca responde de manera inapropiada al gluten, lo que desencadena una cascada inflamatoria que daña el revestimiento intestinal. Esta alteración de la inmunidad puede predisponer a los pacientes a desarrollar otras condiciones autoinmunitarias. Sin embargo, en general, el tratamiento adecuado de la enfermedad celíaca permite una recuperación completa y una calidad de vida normal, siempre y cuando se mantenga una estricta adherencia a la dieta sin gluten.
En un pequeño porcentaje de pacientes, sin embargo, la enfermedad celíaca puede volverse refractaria a la dieta sin gluten, es decir, los síntomas gastrointestinales y las alteraciones histológicas persisten a pesar de la eliminación completa de gluten. La causa más común de esta refractariedad es la no adherencia a la dieta, ya sea de manera intencional o no intencional, lo que puede ser sugerido por la presencia de anticuerpos específicos en los análisis serológicos. En tales casos, es fundamental realizar una evaluación detallada para descartar posibles fuentes de exposición al gluten no identificadas, como la contaminación cruzada o el consumo inadvertido de productos que contienen gluten.
La enfermedad celíaca refractaria verdadera, que no responde a la eliminación del gluten, ocurre en un pequeño porcentaje de pacientes (aproximadamente entre el 0.5% y el 1.5% de los casos). Este tipo de enfermedad celíaca refractaria tiene un pronóstico menos favorable, y el manejo adecuado requiere un enfoque terapéutico específico. Existen dos tipos de enfermedad celíaca refractaria, que se diferencian en el fenotipo de los linfocitos intraepiteliales y en su respuesta a los tratamientos inmunosupresores.
El tipo I de enfermedad celíaca refractaria se caracteriza por una población linfocitaria normal (policlonal). La mayoría de los pacientes con este tipo responden bien al tratamiento con corticosteroides, como la prednisona o el budesonide en cápsulas abiertas, aunque la terapia a largo plazo suele ser necesaria para controlar los síntomas y evitar las recaídas. Este tipo de enfermedad celíaca refractaria tiene un pronóstico relativamente mejor que el tipo II y, en general, la respuesta al tratamiento corticosteroide es positiva, aunque el control a largo plazo de los síntomas puede requerir una gestión continua de la dieta y los medicamentos.
Por otro lado, el tipo II de enfermedad celíaca refractaria es más complejo y tiene un comportamiento clínico más grave. Este tipo se distingue por una población linfocitaria anómala, caracterizada por la pérdida de la expresión de CD3 y CD8 en la superficie de los linfocitos y un rearrangement monoclonal del receptor de células T en la superficie celular, lo que puede ser detectado mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Este tipo de enfermedad celíaca refractaria es menos susceptible a los corticosteroides, y su pronóstico es mucho más reservado. La progresión hacia linfoma de células T es una complicación frecuente de este tipo de enfermedad, y hasta el 50% de los pacientes pueden desarrollar este linfoma dentro de los cinco años posteriores al diagnóstico. El linfoma de células T es una forma agresiva de cáncer que suele tener un pronóstico pobre, incluso con tratamiento agresivo como la quimioterapia o el trasplante de células madre autólogas.
Dado el riesgo de progresión a linfoma, el diagnóstico de enfermedad celíaca refractaria tipo II debe considerarse en pacientes que, tras haber sido previamente diagnosticados con enfermedad celíaca y haber seguido una dieta sin gluten, comienzan a desarrollar nuevos síntomas, como pérdida de peso inexplicada, dolor abdominal y malabsorción. En estos casos, es esencial realizar una evaluación exhaustiva, que debe incluir estudios avanzados como la cápsula endoscópica y la enterografía por resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC). Estos estudios permiten una visualización detallada de la mucosa intestinal y la detección temprana de cualquier anormalidad estructural o funcional que pueda indicar el desarrollo de complicaciones graves, como el linfoma o la progresión de la enfermedad.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Celiac Disease Foundation, 20350 Ventura Blvd, Suite #240, Woodland Hills, CA 91364. https://celiac.org
- Green PH et al. AGA Clinical Practice Update on management of refractory celiac disease: expert review. Gastroenterology. 2022;163:1461. [PMID: 36137844]
- Rubio-Tapia A et al. American College of Gastroenterology guidelines update: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol. 2023;118:59. [PMID: 36602836]
