Diarrea crónica

por Homo medicus · 30 de noviembre de 2024

Diarrea crónica

La diarrea crónica es una afección caracterizada por la presencia de heces líquidas o semilíquidas que persisten durante un periodo prolongado, generalmente más de cuatro semanas. Esta condición puede generar una serie de problemas, como pérdida de nutrientes, deshidratación, y una disminución significativa en la calidad de vida de quienes la padecen. A diferencia de la diarrea aguda, que suele resolverse en pocos días, la diarrea crónica se mantiene a lo largo del tiempo y puede estar asociada a otros síntomas como dolor abdominal, distensión, urgencia para defecar, y en algunos casos, sangrado o moco en las heces.

Causas

Las causas de la diarrea crónica pueden agruparse en varias categorías patofisiológicas principales: medicamentos, diarreas osmóticas, condiciones secretoras, condiciones inflamatorias, condiciones de malabsorción, trastornos de motilidad, infecciones crónicas y trastornos sistémicos. A continuación, se explica cada una de estas categorías en detalle:

A. Medicamentos

Numerosos medicamentos pueden inducir diarrea como efecto secundario. La diarrea asociada a fármacos puede deberse a diversos mecanismos, como el aumento de la motilidad intestinal, alteraciones en la absorción intestinal, la secreción de líquidos o electrolitos, o la alteración de la microbiota intestinal. Algunos medicamentos, como los antibióticos, pueden alterar el equilibrio bacteriano en el intestino, lo que facilita el crecimiento de patógenos intestinales o favorece la sobrecrecimiento bacteriano. Además, medicamentos como los antiácidos que contienen magnesio o los laxantes pueden inducir diarrea al aumentar el volumen de agua en las heces.

Es esencial que todos los medicamentos sean revisados cuidadosamente en el historial del paciente y, si es necesario, se considere la discontinuación de los posibles culpables. Esto es particularmente relevante cuando la diarrea crónica persiste sin una causa clara después de haber excluido otras condiciones. Al descontinuar el medicamento sospechoso, es importante observar si se produce una mejoría en los síntomas, lo que indicaría que el medicamento era la causa subyacente.

B. Diarreas Osmóticas

Las diarreas osmóticas ocurren cuando hay un exceso de sustancias osmóticamente activas que no se absorben adecuadamente en el intestino y, como resultado, retienen agua en el lumen intestinal, lo que aumenta el volumen y la frecuencia de las deposiciones. Bajo condiciones normales, la osmolalidad de las heces es igual a la osmolalidad del suero, es decir, aproximadamente 290 mOsm/kg, y los principales osmoles presentes son sodio (Na+), potasio (K+), cloro (Cl–) y bicarbonato (HCO3–).

La osmolalidad fecal puede estimarse multiplicando la suma de los niveles de sodio y potasio de las heces por dos. La diferencia entre la osmolalidad medida de las heces (o del suero) y la osmolalidad fecal estimada se denomina «brecha osmótica». En condiciones normales, esta brecha osmótica es menor de 50 mOsm/kg. Cuando la brecha osmótica es mayor de 75 mOsm/kg, se sugiere que la diarrea es causada por la ingestión o malabsorción de una sustancia osmóticamente activa, que no se absorbe adecuadamente y retiene agua en el intestino.

Las causas más comunes de diarrea osmótica incluyen la malabsorción de carbohidratos (como la lactosa, fructosa o sorbitol), el abuso de laxantes y los síndromes de malabsorción. Por ejemplo, la intolerancia a la lactosa, que es frecuente en muchas poblaciones, puede generar diarrea osmótica debido a la incapacidad del intestino para digerir la lactosa, lo que provoca la fermentación de la lactosa no digerida en el colon, liberando gas y atrayendo agua. La diarrea osmótica asociada a la malabsorción de carbohidratos se caracteriza por distensión abdominal, hinchazón y flatulencias, debido a la producción excesiva de gases en el colon.

El diagnóstico de la diarrea osmótica generalmente se establece mediante una historia clínica detallada y una evaluación de los hábitos alimenticios del paciente. Es importante interrogar a los pacientes sobre su consumo de productos lácteos (que contienen lactosa), frutas y edulcorantes artificiales (como fructosa y sorbitol), productos procesados y bebidas azucaradas (como el jarabe de maíz de alta fructosa) y alcohol. El diagnóstico de malabsorción de carbohidratos puede confirmarse mediante un ensayo de eliminación de estos alimentos durante 2 a 3 semanas, o bien mediante pruebas de aliento con hidrógeno, que miden la producción de hidrógeno en el aliento como indicador de fermentación bacteriana de los carbohidratos no absorbidos.

La ingesta de compuestos que contienen magnesio o fosfato, como los laxantes y algunos antiácidos, también debe considerarse en casos de diarrea crónica enigmática. Estos compuestos pueden inducir diarrea osmótica debido a su capacidad para aumentar la cantidad de agua en el lumen intestinal, lo que puede provocar heces líquidas y frecuentes.

Una característica importante de las diarreas osmóticas es que se resuelven durante el ayuno. Esto se debe a que, al eliminar el factor desencadenante de la malabsorción o ingestión de una sustancia osmóticamente activa, la retención de agua en el intestino disminuye y las heces vuelven a la normalidad. En la práctica clínica, este fenómeno puede ser útil en el diagnóstico y tratamiento de la diarrea crónica. Si la diarrea cesa durante un periodo de ayuno, se puede confirmar la hipótesis de que la causa subyacente es osmótica.

C. Condiciones Secretoras

Las condiciones secretoras son aquellas en las que hay un aumento en la secreción intestinal o una disminución en la absorción de agua y electrolitos, lo que resulta en una diarrea acuosa de alto volumen. Una característica distintiva de la diarrea secretora es que, a diferencia de la diarrea osmótica, no se observa un aumento significativo en la brecha osmótica fecal, es decir, la cantidad de osmoles en las heces sigue siendo relativamente normal. Además, la diarrea secretora se caracteriza por una poca variación en la cantidad de heces durante el ayuno, lo que indica que la causa subyacente no depende de la presencia de un soluto osmótico que atraiga agua hacia el intestino.

Este tipo de diarrea puede causar deshidratación y desequilibrio electrolítico, dado que el exceso de secreción líquida no solo reduce la cantidad de agua disponible en el cuerpo, sino que también puede arrastrar electrolitos importantes como sodio y potasio. Las causas más comunes de diarrea secretora incluyen tumores endocrinos, como los tumores productores de péptido intestinal vasoactivo (VIPoma), que estimulan la secreción intestinal, y tumores carcinoidesque producen serotonina y otras sustancias que aumentan la secreción de líquidos. Los tumores pancreáticos que aumentan la secreción pancreática también pueden provocar diarrea secretora.

Otra causa importante es la malabsorción de sales biliares, que puede ocurrir debido a resecciones intestinales o enfermedades del íleon, lo que reduce la capacidad del intestino para reabsorber estas sustancias. Como resultado, las sales biliares mal absorbidas estimulan la secreción en el colon, provocando diarrea acuosa. Además, la colitis microscópica, una condición común en adultos mayores, se presenta típicamente con diarrea acuosa crónica. Esta enfermedad se caracteriza por una inflamación leve de la mucosa colónica, que a menudo solo se detecta a través de biopsias, y puede causar diarrea sin otros síntomas prominentes.

D. Condiciones Inflamatorias

La diarrea es un síntoma común en los pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales (EII), como la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Estas condiciones son caracterizadas por inflamación crónica en el tracto gastrointestinal, que puede afectar todo el intestino en el caso de la enfermedad de Crohn o limitarse al colon en la colitis ulcerosa. La diarrea en estos casos está generalmente asociada con otros síntomas inflamatorios, como dolor abdominal, fiebre, pérdida de peso y, en algunos casos, hematochezia (presencia de sangre en las heces).

En la colitis ulcerosa, la inflamación afecta principalmente la mucosa del colon y recto, y se asocia con diarrea sanguinolenta y frecuente. En la enfermedad de Crohn, la inflamación puede involucrar cualquier parte del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano, y puede causar diarrea, fiebre, dolor abdominal y pérdida de peso, además de complicaciones como abscesos y fistulas. En ambos casos, la diarrea se produce debido a la alteración de la función normal del intestino, que incluye tanto la alteración de la absorción de líquidos como la secreción excesiva de fluidos.

E. Condiciones de Malabsorción

Las condiciones de malabsorción son un grupo diverso de trastornos que afectan la capacidad del intestino para absorber los nutrientes adecuadamente. Las causas principales de malabsorción incluyen enfermedades de la mucosa del intestino delgado, como la enfermedad celíaca, la sprue tropical, la enfermedad de Whipple, y la enteropatía eosinofílica, así como resecciones intestinales, que resultan en una reducción de la superficie de absorción del intestino. Otras causas de malabsorción incluyen la obstrucción linfática, que puede ocurrir debido a cánceres (como el linfoma) o enfermedades como la sarcoidosis, así como el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado y la insuficiencia pancreática, en la que el páncreas no produce suficientes enzimas digestivas para descomponer los nutrientes.

Los pacientes con malabsorción suelen presentar pérdida de peso significativa, diarrea osmótica (debido a la absorción insuficiente de nutrientes y la retención de agua), esteatorrea (heces grasas debido a la mala absorción de grasas) y deficiencias nutricionales (como deficiencia de vitaminas liposolubles y minerales). La presencia de diarrea en ausencia de pérdida de peso importante hace poco probable que la diarrea sea causada por malabsorción.

La diarrea relacionada con malabsorción tiende a mejorar cuando los alimentos problemáticos (como el gluten en la enfermedad celíaca) son eliminados de la dieta o cuando el tratamiento adecuado, como la suplementación con enzimas pancreáticas en la insuficiencia pancreática, se instaura. En algunos casos, el tratamiento para la causa subyacente, como los antibióticos para el sobrecrecimiento bacteriano o los inmunosupresores para la sarcoidosis, puede aliviar la diarrea y mejorar la absorción de nutrientes.

F. Trastornos de Motilidad (Incluyendo Síndrome del Intestino Irritable)

El síndrome del intestino irritable es la causa más común de diarrea crónica en adultos jóvenes. Este trastorno debe considerarse en pacientes que presentan dolor abdominal en la zona inferior del abdomen y hábitos intestinales alterados, pero sin signos de enfermedad orgánica grave, como pérdida de peso, diarrea nocturna, anemia o sangrado gastrointestinal. El síndrome del intestino irritable es un trastorno funcional del tracto gastrointestinal caracterizado por síntomas como diarrea intermitente, estreñimiento o una combinación de ambos, en los que los resultados de las pruebas diagnósticas suelen ser normales, es decir, no hay evidencia de enfermedad estructural o inflamatoria. Aunque la causa exacta de este trastorno es desconocida, se cree que factores como la disfunción de la motilidad intestinal, la hipersensibilidad visceral y el estrés psicosocial juegan un papel importante en su aparición.

Además, los trastornos de motilidad intestinal secundarios a enfermedades sistémicas, como trastornos metabólicos (por ejemplo, diabetes), enteritis por radioterapia o cirugía gastrointestinal, pueden provocar diarrea. En estos casos, la diarrea puede ser el resultado de un tránsito intestinal acelerado, en el que los alimentos y líquidos no permanecen lo suficiente en el intestino para una adecuada absorción de nutrientes, lo que lleva a una desequilibrio en los electrolitos y deshidratación. Además, ciertos trastornos pueden causar estasis del contenido intestinal, lo que puede fomentar el sobrecrecimiento bacteriano, y dar lugar a malabsorción de nutrientes.

G. Infecciones Crónicas

Las infecciones parasitarias crónicas son una causa importante de diarrea persistente. Varios parásitos intestinales son capaces de inducir diarrea a través de diferentes mecanismos, que van desde la alteración directa de la mucosa intestinal hasta la inmunidad comprometida que permite infecciones crónicas. Entre los parásitos más comunes que pueden causar diarrea se incluyen los protozoos Giardia lamblia, Entamoeba histolytica y Cyclospora, así como los nematodos intestinales como Strongyloides stercoralis y Capillaria philippinensis, especialmente en pacientes de regiones endémicas. La eosinofilia en estos pacientes puede ser una pista importante para la identificación de infecciones parasitarias, ya que los nematodos suelen inducir una respuesta inmunitaria que incluye un aumento de eosinófilos.

Además, infecciones bacterianas crónicas, como las causadas por Clostridioides difficile, son responsables de un porcentaje significativo de diarreas persistentes, especialmente en personas que han recibido antibióticos recientemente o que están hospitalizadas. En casos más raros, Aeromonas y Plesiomonas también pueden ser responsables de infecciones crónicas que afectan al tracto gastrointestinal y que provocan diarrea.

Los pacientes inmunocomprometidos, como aquellos con VIH/SIDA, trasplantados o que reciben tratamientos inmunosupresores, son particularmente vulnerables a una serie de patógenos infecciosos que pueden causar diarrea aguda o crónica. Estos incluyen microorganismos como Microsporidia, Cryptosporidium, Citomegalovirus (CMV), Cystoisospora belli (anteriormente conocida como Isospora belli), Cyclospora, y Mycobacterium avium complex. Estos patógenos tienen la capacidad de causar infecciones persistentes en individuos con sistemas inmunitarios debilitados, lo que puede resultar en diarrea crónica, malabsorción y desnutrición.

H. Condiciones Sistémicas

Las enfermedades sistémicas crónicas también pueden ser responsables de la diarrea persistente. Entre las condiciones sistémicas que pueden causar diarrea se incluyen trastornos tiroideos, diabetes mellitus y trastornos vasculares del colágeno (como el lupus eritematoso sistémico o la esclerodermia). Estos trastornos afectan la función intestinal a través de diversos mecanismos, como alteraciones en la motilidad intestinal, que pueden resultar en tránsito intestinal acelerado o anómalo, o por alteraciones en la absorción intestinal, que pueden llevar a la malabsorción de nutrientes y, como consecuencia, diarrea crónica.

En el caso de los trastornos tiroideos, especialmente el hipertiroidismo, el aumento en los niveles de hormonas tiroideas acelera el metabolismo, lo que puede inducir un aumento en la motilidad intestinal y diarrea.
La diabetes mellitus, particularmente en sus formas más avanzadas, puede inducir un daño en los nervios del tracto gastrointestinal (neuropatía autonómica), lo que altera la motilidad intestinal y puede llevar a la diarrea crónica.
En los trastornos vasculares del colágeno, como la esclerodermia, los cambios en la estructura del tejido intestinal pueden causar una disminución de la motilidad, provocando una mayor retención de contenido intestinal, lo que favorece el sobrecrecimiento bacteriano y la malabsorción, con diarrea como uno de los síntomas predominantes.

Manifestaciones clínicas

La historia clínica detallada y el examen físico son fundamentales en la evaluación de la diarrea crónica, ya que suelen proporcionar pistas cruciales sobre la patofisiología subyacente, lo que a su vez orienta el diagnóstico y las pruebas adicionales que deben realizarse. Un aspecto clave en la historia clínica es determinar el patrón de la diarrea, ya que esto puede diferenciar entre diversas etiologías. Por ejemplo, la diarrea continua o persistente, especialmente si se presenta por la noche o en ayunas, puede ser indicativa de un trastorno inflamatorio o una enfermedad crónica del intestino, como la enfermedad inflamatoria intestinal. En contraste, la diarrea intermitente o relacionada con las comidas podría sugerir síndrome del intestino irritable (SII) o una intolerancia alimentaria, como la intolerancia a la lactosa.

Además, es importante tener en cuenta las características de las heces, ya que su aspecto puede ofrecer pistas diagnósticas adicionales. Por ejemplo, las heces grasas o malolientes sugieren un trastorno de malabsorción, como la enfermedad celíaca o insuficiencia pancreática. La presencia de sangre o pus en las heces es característica de procesos inflamatorios, como la enfermedad inflamatoria intestinal o una infección bacteriana invasiva. Las heces acuosas sin sangre o pus, por otro lado, son más típicas de un trastorno secretor, que puede estar relacionado con una infección bacteriana, un tumor endocrino o una colitis microscópica.

El dolor abdominal es otro síntoma importante que puede ayudar a diferenciar las causas de diarrea crónica. La dolencia abdominal recurrente, especialmente cuando está asociada a cambios en el patrón de evacuación, es una característica frecuente del síndrome del intestino irritable, mientras que la inflamación intestinal relacionada con la enfermedad inflamatoria intestinal (como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa) también se acompaña de dolor, aunque con características más agudas o persistentes, a menudo acompañadas de fiebre y pérdida de peso.

Además de los síntomas gastrointestinales, el historial médico del paciente debe incluir una revisión detallada de los medicamentos, ya que ciertos fármacos, como los antibióticos, laxantes o quimioterapia, pueden inducir diarrea. Igualmente, la dieta del paciente y los estrés psicósocial reciente son factores importantes, ya que cambios dietéticos o situaciones estresantes pueden exacerbar o desencadenar síntomas de trastornos funcionales como el síndrome del intestino irritable.

El examen físico se centra en evaluar la presencia de signos de desnutrición, como pérdida de peso significativa, deshidratación, o alteraciones en los electrolitos, que pueden estar asociadas a diarreas crónicas graves o prolongadas. Además, el examen físico puede revelar signos de enfermedad inflamatoria intestinal (EII), como la palpación abdominal dolorosa en áreas específicas del abdomen, o la presencia de masas abdominales, lo cual podría sugerir un proceso inflamatorio o incluso neoplásico. La presencia de sangrado en el recto o la palpación de masas abdominales también puede ser indicativa de enfermedades graves que requieren una evaluación más profunda.

Dado que la diarrea crónica puede ser causada por una amplia variedad de condiciones, el enfoque diagnóstico posterior debe basarse en una evaluación de la sospecha clínica. En primer lugar, se deben considerar las causas más comunes de diarrea crónica, como los medicamentos, el síndrome del intestino irritable y la intolerancia a la lactosa. La presencia de diarrea nocturna, pérdida de peso inexplicada, anemia o un test de sangre oculta en heces positivo (que indica posible sangrado gastrointestinal) es incompatible con estos trastornos más comunes y sugiere la necesidad de una evaluación más exhaustiva. Estos síntomas pueden ser indicativos de trastornos más graves, como enfermedades inflamatorias intestinales, infecciones crónicas, o incluso neoplasias intestinales, y requieren un abordaje diagnóstico más específico, que podría incluir análisis de heces, endoscopia, y biopsias intestinales.

El diagnóstico de la diarrea crónica es un proceso multidisciplinario que involucra un enfoque detallado tanto clínico como de pruebas complementarias. La evaluación adecuada en las primeras etapas, basada en la historia clínica y el examen físico, puede orientar al médico hacia la causa subyacente más probable y, por ende, permitir un tratamiento más efectivo y dirigido.

Exámenes diagnósticos

Los primeros tests diagnósticos en pacientes con diarrea crónica deben ser escogidos de manera estratégica para poder identificar posibles causas subyacentes de manera eficiente. Las pruebas de laboratorio rutinarias son fundamentales en la evaluación inicial, ya que proporcionan una visión general del estado del paciente y pueden sugerir la presencia de desórdenes subyacentes importantes. Entre estas pruebas, la hemograma completo (CBC) es esencial para evaluar la presencia de anemia, que puede ser indicativa de síndromes de malabsorción o condiciones inflamatorias crónicas, como las enfermedades inflamatorias intestinales. El perfil bioquímico sérico es igualmente crucial, ya que mide los electrolitos séricos, que son fundamentales para evaluar el balance de líquidos y el riesgo de deshidratación o alteraciones ácido-base, comunes en diversas formas de diarrea. Los niveles de calcio y fósforo también deben ser revisados, ya que las alteraciones en estos pueden indicar trastornos metabólicos o deficiencias nutricionales asociadas a diarrea crónica.

El nivel de albúmina sérica es otro marcador importante, ya que su descenso puede ser señal de malabsorción, enteropatías con pérdida de proteínas o condiciones inflamatorias crónicas. Un bajo nivel de albúmina también es típico en pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales graves o con procesos de perdida proteica intestinal, lo que implica una mayor investigación en estos pacientes. Además, la prueba de tiempo de protrombina con INR es importante para evaluar la función hepática y la capacidad de coagulación, dado que algunos trastornos crónicos pueden afectar la absorción de vitamina K, lo que puede resultar en alteraciones de la coagulación.

El perfil de hormona estimulante de la tiroides (TSH) debe incluirse en la evaluación inicial, ya que tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden provocar síntomas gastrointestinales, incluida la diarrea. Las pruebas de serología para la enfermedad celíaca, como la prueba de anticuerpos IgA contra la transglutaminasa tisular (IgA anti-tTG), son esenciales en la evaluación de la diarrea crónica, incluso en ausencia de signos evidentes de malabsorción, ya que la enfermedad celíaca puede ser asintomática o manifestarse de manera atípica.

Los niveles séricos de vitaminas, en particular vitamina A y vitamina D, también deben evaluarse, ya que las deficiencias de estas vitaminas son comunes en trastornos de malabsorción y pueden tener consecuencias sistémicas significativas. Por ejemplo, la deficiencia de vitamina D está frecuentemente asociada con enfermedades crónicas del intestino y puede afectar la absorción de calcio, lo que, a su vez, puede influir en la salud ósea.

Los niveles elevados de la proteína reactiva C (CRP) y de la velocidad de sedimentación globular (ESR) son indicativos de inflamación sistémica, y ambos son útiles para sugerir la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal(EII), como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa, que pueden presentar diarrea crónica, junto con otros síntomas inflamatorios como dolor abdominal y pérdida de peso.

Un hallazgo particularmente importante en el diagnóstico diferencial de la diarrea crónica es la medición de los niveles séricos en ayunas del precursor de los ácidos biliares 7αC4. Niveles elevados de 7αC4 (superiores a 48 ng/mL) son fuertemente predictivos de la diarrea asociada con ácidos biliares, una condición que ocurre cuando los ácidos biliares no son absorbidos correctamente en el intestino delgado y pasan al colon, lo que provoca una secreción excesiva de líquidos y la consiguiente diarrea.

Estudios rutinarios de heces

Los estudios rutinarios de heces desempeñan un papel crucial en la evaluación diagnóstica de los pacientes con diarrea crónica, ya que permiten identificar la presencia de diversas infecciones o alteraciones patológicas que pueden ser responsables de este síntoma. El análisis de las muestras de heces debe abordar varios componentes clave que proporcionan información valiosa para diferenciar entre las diversas causas de diarrea y guiar al clínico hacia un diagnóstico preciso.

Análisis de huevas y parásitos

Uno de los primeros elementos a evaluar es la presencia de huevas de parásitos en las heces. Las infecciones parasitarias son una causa común de diarrea crónica y se pueden asociar a parásitos como Giardia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium y Cyclospora. Estos parásitos son responsables de alteraciones en la mucosa intestinal que pueden resultar en diarrea crónica, con o sin otros síntomas como dolor abdominal y distensión. Para detectar estos patógenos, se puede emplear pruebas de PCR multiplex en heces, que permiten detectar una variedad de patógenos mediante amplificación de su material genético. Esta técnica tiene la ventaja de proporcionar resultados rápidos (generalmente entre 1 y 5 horas) y de poder identificar múltiples organismos patógenos simultáneamente, lo que facilita un diagnóstico integral. En lugares donde no se dispone de tecnología de PCR, la microscopía con tinciones especiales sigue siendo un método eficaz. Por ejemplo, la tinción de ácido resistente o la tinción tricrómica permite observar directamente los parásitos en la muestra fecal, lo que ayuda en la identificación de protozoos y helmintos.

Gap osmótico

El gap osmótico es otro indicador clave en el análisis de las heces. Este parámetro se calcula mediante la medición de los electrolitos fecales, y su interpretación es crucial para entender el mecanismo subyacente de la diarrea. En condiciones normales, los componentes osmolíticos de las heces corresponden principalmente a electrolitos como el sodio, el potasio y el cloruro. Sin embargo, si el gap osmótico es elevado (mayor a 75 mOsm/kg), sugiere la presencia de diarrea osmótica, un tipo de diarrea en la que el intestino retiene agua debido a la presencia de sustancias osmóticamente activas que no pueden ser absorbidas adecuadamente. Estas sustancias incluyen ciertos azúcares no digeribles, como los carbohidratos mal absorbidos (por ejemplo, la lactosa o el sorbitol), que arrastran agua hacia el intestino, generando un aumento en el volumen de las heces y diarrea acuosa. El hallazgo de un gap osmótico elevado es indicativo de un trastorno de malabsorción, como la intolerancia a la lactosa, o de ingestión excesiva de laxantes.

Tinción de grasa fecal

La tinción de grasa fecal (tinción de Sudan) también es un aspecto importante del análisis de heces, ya que permite identificar la presencia de grasa no absorbida en las heces, lo que es un signo de malabsorción. La grasa fecal es un marcador de la capacidad del sistema digestivo para absorber lípidos. La presencia de una gran cantidad de grasa en las heces (esteatorrea) es indicativa de trastornos en los cuales los nutrientes no se absorben adecuadamente en el intestino delgado. Entre las causas comunes de este tipo de malabsorción se encuentran las enfermedades pancreáticas crónicas, como la insuficiencia pancreática, en la cual la secreción de enzimas pancreáticas esenciales para la digestión de las grasas está comprometida.

En los pacientes con tinción de grasa fecal positiva o cuando se sospecha de pancreatitis crónica, es recomendable medir los niveles de elastasa pancreática fecal, que está disminuida en pacientes con insuficiencia pancreática. La medición de esta enzima ayuda a confirmar el diagnóstico de insuficiencia pancreática, un trastorno que afecta la capacidad del páncreas para secretar enzimas digestivas necesarias para la descomposición de los nutrientes.

Presencia de leucocitos fecales, calprotectina y lactoferrina

El análisis de las heces para detectar leucocitos fecales o la medición de calprotectina o lactoferrina también puede proporcionar indicios importantes sobre el origen de la diarrea. Los leucocitos fecales son células del sistema inmunológico que aparecen en las heces en respuesta a procesos inflamatorios en el intestino. Su presencia sugiere una diarrea inflamatoria, lo que puede estar relacionado con enfermedades inflamatorias intestinales (como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa) o infecciones bacterianas invasivas.

La calprotectina fecal y la lactoferrina son proteínas liberadas por los leucocitos en el intestino durante un proceso inflamatorio. Su medición es especialmente útil para diferenciar entre diarrea de origen inflamatorio y otras causas de diarrea no inflamatoria. Niveles elevados de calprotectina o lactoferrina en las heces son altamente sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal, un trastorno en el cual el intestino experimenta una inflamación crónica que afecta la absorción de nutrientes y provoca diarrea, dolor abdominal y otras manifestaciones clínicas.

Endoscopia

El examen endoscópico y la biopsia de la mucosa son procedimientos diagnósticos fundamentales en la evaluación de pacientes con diarrea crónica persistente, ya que permiten examinar directamente la mucosa intestinal y obtener muestras para el análisis histopatológico, lo que facilita el diagnóstico de diversas enfermedades subyacentes. Estos estudios son particularmente útiles para excluir una serie de condiciones que pueden ser responsables de la diarrea crónica y, por lo tanto, guiar el tratamiento adecuado.

Colonoscopia con biopsia mucosa

La colonoscopia es una de las herramientas más importantes en el diagnóstico de enfermedades que afectan el intestino grueso, tales como enfermedad inflamatoria intestinal (IBD), que incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Estas patologías se caracterizan por una inflamación crónica del tracto gastrointestinal, que puede manifestarse con síntomas como diarrea persistente, dolor abdominal, pérdida de peso y sangre en las heces. En la colonoscopia, se puede observar directamente la mucosa del colon y detectar cambios característicos de estas enfermedades, como úlceras, erosiones, o patrones de inflamación.

Sin embargo, no solo las enfermedades inflamatorias intestinales deben ser evaluadas mediante colonoscopia. Otro diagnóstico diferencial importante en pacientes con diarrea crónica es la colitis microscópica, una afección que causa diarrea crónica acuosa sin hallazgos visibles a simple vista durante una colonoscopia convencional. En estos casos, la biopsia de la mucosa es esencial para obtener un diagnóstico preciso, ya que los cambios histológicos asociados con la colitis microscópica solo son evidentes al examinar las muestras de tejido bajo el microscopio.

Además de estas afecciones inflamatorias, la colonoscopia con biopsia también es esencial para descartar neoplasias colónicas o cáncer colorrectal. El cáncer de colon puede presentarse con síntomas de diarrea crónica, y la biopsia mucosa permite obtener muestras de tejido sospechoso para su análisis histológico, lo cual es crucial para detectar lesiones precoces o malignas.

Endoscopia superior y biopsia del intestino delgado

Cuando se sospecha que la diarrea crónica tiene un origen en el intestino delgado, debido a indicios de malabsorción (como el hallazgo de grasa fecal o alteraciones en las pruebas de laboratorio), se realiza una endoscopia superior con biopsia del intestino delgado. Este procedimiento permite visualizar directamente el esófago, el estómago y el duodeno, y obtener muestras de la mucosa intestinal para su análisis. La biopsia del intestino delgado es especialmente relevante cuando se sospecha de trastornos malabsortivos, como la enfermedad celíaca o la enfermedad de Whipple, que son condiciones en las que la absorción de nutrientes en el intestino delgado está comprometida.

La enfermedad celíaca, que es una afección autoinmune desencadenada por la ingestión de gluten, puede causar malabsorción crónica, diarrea y una serie de otros síntomas sistémicos. La biopsia duodenal es el estándar para el diagnóstico de esta enfermedad, ya que puede revelar atrofia de las vellosidades intestinales, un hallazgo característico de la enfermedad celíaca en fase activa.

Por otro lado, la enfermedad de Whipple es una infección bacteriana rara que afecta principalmente el intestino delgado, y se caracteriza por una malabsorción grave junto con síntomas sistémicos, como fiebre, artralgias y pérdida de peso. La biopsia intestinal en estos casos puede mostrar la presencia de Tropheryma whipplei, la bacteria causante de la enfermedad, en los macrófagos del intestino.

Evaluación en pacientes inmunocomprometidos

En los pacientes inmunocomprometidos, como aquellos con SIDA avanzado, la endoscopia superior y la biopsia intestinal adquieren una relevancia especial. En estos casos, la diarrea crónica puede ser causada por infecciones oportunistas, que son más frecuentes debido a la función inmunológica alterada. Entre los patógenos que pueden causar diarrea en pacientes con SIDA se encuentran Cryptosporidium, microsporidia y Mycobacterium aviumintracellulare (M avium), todos ellos agentes infecciosos que afectan principalmente a los intestinos en este grupo de pacientes.

Cryptosporidium es un protozoo que causa diarrea acuosa crónica en individuos inmunocomprometidos.
Microsporidia son un grupo de parásitos intracelulares que también pueden infectar el tracto gastrointestinal, provocando diarrea crónica en estos pacientes.
Mycobacterium aviumintracellulare es un complejo bacteriano que puede ocasionar una infección intestinal crónica, con diarrea como uno de los síntomas predominantes.

En estos pacientes, la biopsia intestinal permite la identificación directa de estos patógenos y facilita un diagnóstico preciso, lo que es crucial para instaurar el tratamiento adecuado.

Estudios adicionales

Cuando, a pesar de realizar un análisis exhaustivo inicial, la causa de la diarrea crónica persiste sin explicación clara, puede ser necesario realizar estudios adicionales para llegar a un diagnóstico definitivo. Estos estudios permiten evaluar más a fondo diversas condiciones que pueden estar contribuyendo a los síntomas y guiar el tratamiento adecuado. A continuación, se detallan algunos de los estudios complementarios más importantes que pueden llevarse a cabo:

1. Cuantificación de la cantidad total de heces y grasa en la recolección de 24 horas

La recolección de heces durante un periodo de 24 horas es una herramienta útil para evaluar la cantidad total de heces eliminadas y, de manera más específica, la cantidad de grasa presente en las heces. El peso total de las heces en 24 horas puede ofrecer pistas sobre la naturaleza de la diarrea:

Peso fecal menor de 200 a 300 gramos por 24 horas: Este resultado excluye la diarrea patológica y sugiere un trastorno funcional, como el síndrome del intestino irritable (IBS). En este caso, la diarrea no se asocia con una pérdida excesiva de líquidos o nutrientes y puede ser el resultado de alteraciones en la motilidad intestinal o la respuesta visceral a factores psicosociales.
Peso fecal mayor de 1000 a 1500 gramos por 24 horas: Un volumen fecal tan elevado sugiere un proceso secreto de alto volumen, lo que podría incluir tumores neuroendocrinos que secretan hormonas y sustancias que estimulan la secreción intestinal excesiva, como la vipoma (tumor secreto de péptido intestinal vasoactivo) o los tumores pancreáticos neuroendocrinos.
Determinación de grasa fecal superior a 10 gramos por 24 horas: Este hallazgo confirma un trastorno de malabsorción, en el que los nutrientes, especialmente las grasas, no se absorben adecuadamente en el intestino, lo que lleva a una excreción excesiva de grasa en las heces. Un diagnóstico común en este contexto podría ser la insuficiencia pancreática o enfermedades que afectan la mucosa intestinal, como la enfermedad celíaca.
Elastasa fecal menor de 100 microgramos por gramo: Este valor es indicativo de insuficiencia pancreática, un trastorno en el que el páncreas no produce suficientes enzimas digestivas, lo que lleva a una mala digestión de los nutrientes y a la presencia de grasa en las heces.

2. Otras pruebas de imagen

Las pruebas de imagen son esenciales para obtener una evaluación más detallada de la estructura y el funcionamiento del sistema gastrointestinal. Algunas de las imágenes más útiles incluyen:

Radiografía abdominal simple con calcificación: La presencia de calcificación en una radiografía abdominal puede confirmar el diagnóstico de pancreatitis crónica, una condición que puede llevar a diarrea debido a la disfunción pancreática y la malabsorción resultante. Sin embargo, se requiere de estudios adicionales para confirmar la extensión o la gravedad de la enfermedad.
Tomografía computarizada (TC) y ultrasonografía endoscópica: Estos estudios son más sensibles para el diagnóstico de pancreatitis crónica y también se utilizan para identificar cáncer pancreático, un tumor que puede presentarse con síntomas gastrointestinales, incluida la diarrea. Además, estas técnicas pueden detectar otras anomalías, como páncreas divisum o quistes pancreáticos.
Enterografía por TC o resonancia magnética (RM): Estas técnicas son útiles para la evaluación del intestino delgado, especialmente en casos de enfermedad de Crohn, linfoma intestinal, carcinoide (tumores neuroendocrinos) y divertículos yeyunales. Estos trastornos pueden afectar la absorción de nutrientes y causar diarrea crónica.
Tomografía computarizada para tumores neuroendocrinos: Los tumores neuroendocrinos, como los carcinoides o los VIPomas, pueden localizarse mediante una tomografía computarizada, lo que ayuda a identificar su tamaño, localización y la posible afectación de otros órganos.
Exploración con tomografía por emisión de positrones (PET) con receptor de somatostatina: Este tipo de PET es especialmente útil para detectar metástasis de tumores neuroendocrinos, ya que estos tumores a menudo tienen receptores de somatostatina en su superficie, que pueden ser visualizados utilizando esta técnica de imagen.
Cintilografía con homotaurocolato-75Se: Esta prueba mide la absorción de sales biliares y se utiliza para diagnosticar la malabsorción de sales biliares. Si la retención a los siete días es inferior al 11%, esto sugiere una malabsorción de sales biliares, un trastorno en el que la absorción de las sales biliares en el intestino está comprometida, lo que lleva a diarrea crónica.

3. Pruebas de laboratorio

Además de las pruebas de imagen, algunos análisis de laboratorio específicos pueden ser útiles para identificar las causas subyacentes de la diarrea crónica:

Pruebas serológicas para tumores neuroendocrinos: Los tumores neuroendocrinos son una causa rara de diarrea secretora, pero deben considerarse en pacientes con diarrea crónica de alto volumen (más de un litro al día) y con un gap osmótico normal (lo que indica que no hay una causa osmótica). En estos casos, se pueden medir los secretagogos asociados con estos tumores, que son sustancias que estimulan la secreción intestinal:
- Chromogranina A: Para los tumores neuroendocrinos pancreáticos.
- Péptido intestinal vasoactivo (VIP): Para VIPomas.
- Calcitonina: Para el carcinoma medular de tiroides.
- Gastrina: Para el síndrome de Zollinger-Ellison.
- Ácido 5-hidroxiindolacético en orina (5-HIAA): Para el carcinoide.
Prueba de aliento para sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado: El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO, por sus siglas en inglés) puede diagnosticarse mediante una prueba de aliento con glucosa o lactulosa, aunque estos exámenes pueden presentar una alta tasa de falsos positivos, lo que limita su utilidad. Un diagnóstico definitivo de SIBO se obtiene a través de la aspiración de contenido intestinal para cultivo bacteriano cuantitativo, tanto aeróbico como anaeróbico.

Tratamiento

El tratamiento farmacológico de la diarrea crónica tiene como objetivo reducir la frecuencia y la gravedad de los episodios diarreicos, mejorando la calidad de vida del paciente. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los agentes antidiarreicos deben ser seleccionados de acuerdo con la causa subyacente de la diarrea, ya que diferentes mecanismos patofisiológicos pueden ser responsables de la misma.

1. Opioides

Los opioides son uno de los grupos más comunes de medicamentos utilizados para controlar la diarrea crónica. Actúan inhibiendo la motilidad intestinal a través de los receptores opioides en el tracto gastrointestinal, lo que aumenta el tiempo de tránsito intestinal y facilita la absorción de líquidos y electrolitos. Los opioides son seguros para la mayoría de los pacientes con diarrea crónica de curso estable, siempre que se utilicen con precaución y bajo supervisión médica.

Loperamida: Este medicamento es un agonista de los receptores opioides que se utiliza ampliamente en el tratamiento de la diarrea. Se administra inicialmente a una dosis de 4 mg por vía oral y, luego, se puede continuar con 2 mg después de cada evacuación líquida, sin exceder los 16 mg diarios. La loperamida es eficaz porque reduce la motilidad intestinal y mejora la absorción de agua, ayudando a disminuir la frecuencia de las deposiciones. Su uso es seguro en la mayoría de los pacientes, excepto en aquellos con diarrea infecciosa causada por ciertos patógenos como la Shigella o Clostridium difficile, donde el uso de antidiarreicos podría empeorar el cuadro.
Difenoxilato con atropina: El difenoxilato es otro opioide utilizado para tratar la diarrea crónica. Se administra una tableta de 2.5 mg tres o cuatro veces al día según sea necesario. La atropina se agrega para disuadir el uso excesivo del medicamento debido a sus efectos sedantes y anticolinérgicos. Este medicamento también actúa reduciendo la motilidad intestinal, lo que permite una mayor absorción de líquidos.
Codeína y tintura desodorizada de opio: La codeína y la tintura de opio son opiáceos que también pueden usarse para tratar la diarrea crónica en casos más graves o cuando otros tratamientos han fallado. Sin embargo, estos medicamentos se evitan generalmente debido al riesgo de habituación y dependencia. La codeína se administra en dosis de 15 a 60 mg cada 4 horas, y la tintura de opio se da en dosis de 0.3 a 1.2 ml cada 6 horas, según sea necesario. A pesar de su efectividad en algunos casos de diarrea crónica resistente, su uso debe ser limitado y monitorizado debido a los riesgos asociados con la adicción.

2. Agonistas adrenérgicos alfa-2: Clonidina

La clonidina es un agonista alfa-2 adrenérgico que se utiliza en ciertos tipos de diarrea crónica, especialmente aquellas de tipo secretor. Actúa inhibiendo la secreción de electrolitos intestinales, lo que ayuda a reducir la diarrea acuosa. La clonidina se puede administrar de 0.1 a 0.3 mg por vía oral dos veces al día, o a través de un parche transdérmico que libera entre 0.1 y 0.2 mg por día. Este medicamento ha mostrado eficacia en el tratamiento de diarreas secretoras secundarias a diabetes, cryptosporidiosis, o trastornos relacionados con neuroendocrinos. Al reducir la secreción de líquidos en el intestino, la clonidina puede ser útil en ciertos pacientes con diarrea crónica que no responden a otros tratamientos.

3. Analogo de somatostatina: Octreotido

El octreotido es un análogo de la somatostatina, una hormona que regula la liberación de varios péptidos gastrointestinales y la secreción de fluidos en el tracto intestinal. Este medicamento se utiliza para tratar diarreas secretoras de alto volumen causadas por tumores neuroendocrinos (como los VIPomas y los carcinoides). El octreotido actúa inhibiendo la secreción intestinal de líquidos y electrolitos, mientras estimula la absorción de estos en el intestino. Esto reduce significativamente la diarrea acuosa en estos pacientes. Se administra por vía subcutánea en dosis de entre 50 y 250 microgramos, tres veces al día. Es especialmente útil en pacientes con diarrea crónica debido a tumores neuroendocrinos, los cuales pueden ser resistentes a otros tratamientos.

4. Agentes secuestradores de sales biliares

Las sales biliares son componentes esenciales para la digestión de las grasas en el intestino delgado. Sin embargo, cuando hay un exceso de sales biliares en el colon, puede producirse diarrea secretora, lo que ocurre, por ejemplo, en casos de resección intestinal o enfermedades que afectan al íleon, como la enfermedad de Crohn o ciertas resecciones quirúrgicas. En estos casos, los secuestradores de sales biliares, como colestiramina, colestipol y colesevelam, se utilizan para ligar las sales biliares en el intestino y prevenir su acción irritante en el colon.

Colestiramina se administra en dosis de 2 a 4 g al día.
Colestipol se toma en dosis de 1 a 2 g una a tres veces al día.
Colesevelam generalmente se administra en dosis de 625 mg, 1 a 3 tabletas una o dos veces al día.

Estos medicamentos pueden ser útiles en la diarrea inducida por sales biliares, que puede ser idiopática o secundaria a resección intestinal, y también pueden ser una opción de tratamiento en pacientes con síndrome de intestino corto.

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Fuente y lecturas recomendadas:

BouSaba J et al. Impact of bile acid diarrhea in patients with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome on symptoms and quality of life. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;20:2083. [PMID: 34871814]
Burgers K et al. Chronic diarrhea in adults: evaluation and differential diagnosis. Am Fam Physician. 2020;15:472. [PMID: 32293842]
Ferris A et al. Approach to diarrhea. Prim Care. 2023;50:447. [PMID: 37516513]
Moon RC et al. Epidemiology and economic burden of acute infectious gastroenteritis among adults treated in outpatient settings in US health systems. Am J Gastroenterol. 2023;118:1069. [PMID: 36728224]