Causas de sangrado del tubo digestivo alto
La hemorragia gastrointestinal superior aguda es una de las principales causas de hospitalización. Aunque la tasa de mortalidad por hemorragia gastrointestinal superior no variceal ha disminuido de manera constante durante los últimos 20 años, alcanzando un 2.1%, esta tasa podría estar aumentando nuevamente debido al uso generalizado de terapias anticoagulantes y antiplaquetarias. El uso de estos medicamentos puede aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas, especialmente cuando se administran en pacientes con condiciones médicas preexistentes. Además, la mortalidad es significativamente mayor en pacientes mayores de 60 años y en aquellos en los que se desarrolla la hemorragia durante la hospitalización, un factor que sugiere una mayor gravedad de la condición y una posible complicación de una enfermedad subyacente.
A pesar de la gravedad del evento, los pacientes con hemorragia gastrointestinal superior rara vez mueren directamente por exanguinación (pérdida masiva de sangre), sino más comúnmente debido a complicaciones asociadas con enfermedades subyacentes, como insuficiencia hepática, insuficiencia renal o afecciones cardiovasculares. Es decir, la hemorragia en sí misma es un factor desencadenante que empeora el estado general de salud de los pacientes, pero las muertes suelen estar relacionadas con condiciones crónicas que ya estaban presentes antes del episodio hemorrágico.
Los síntomas clínicos más comunes en los pacientes con hemorragia gastrointestinal superior incluyen hematemesis(vómito con sangre) o melena (heces negras y alquitranadas). La hematemesis puede presentarse de dos formas: como sangre roja brillante, que indica sangrado reciente y activo, o como material en forma de «posos de café», que es sangre parcialmente digerida por los ácidos gástricos. La melena, por otro lado, ocurre cuando se pierde una cantidad relativamente pequeña de sangre (entre 50 y 100 mL) en el tracto gastrointestinal superior, lo que permite que la sangre sea digerida parcialmente antes de ser excretada en las heces. Por el contrario, la hematochezia (sangre roja en las heces) suele sugerir una fuente de sangrado en el tracto gastrointestinal inferior, como el colon, aunque en alrededor del 10% de los casos de hemorragia gastrointestinal superior grave, los pacientes pueden presentar hematochezia debido a que la sangre recorre una larga distancia a través del tracto digestivo y llega al recto antes de ser completamente digerida.
En términos de la gravedad del episodio hemorrágico, se estima que alrededor del 80% de los pacientes con hemorragia gastrointestinal superior tienen una hemorragia autolimitada, es decir, que la pérdida de sangre cesa espontáneamente sin intervención médica o endoscópica. Sin embargo, en el 20% restante, que experimentan hemorragias continuas o de mayor gravedad, es necesario un tratamiento médico urgente y una evaluación endoscópica para localizar la fuente de sangrado y tratarla de manera efectiva.
La evaluación y manejo oportuno de la hemorragia gastrointestinal superior son cruciales, y aquellos pacientes que presentan sangrado más de 48 horas antes de la consulta médica suelen tener un riesgo mucho menor de recurrencia de la hemorragia, lo que sugiere que el sangrado se detuvo por sí solo o que la fuente de la hemorragia es menos activa. En estos pacientes, el riesgo de nuevas hemorragias agudas es bajo, lo que puede influir en las decisiones de tratamiento y en la necesidad de intervenciones urgentes.
Las úlceras pépticas son una de las principales causas de sangrado gastrointestinal superior, representando alrededor del 40% de los casos graves de hemorragia en esta área. A pesar de su prevalencia, la tasa de mortalidad asociada con el sangrado de úlceras pépticas es relativamente baja, con una cifra general inferior al 5%. En los últimos años, en América del Norte, la incidencia de hemorragias causadas por úlceras pépticas ha experimentado un descenso notable, gracias a los avances en el tratamiento y manejo de las infecciones por Helicobacter pylori y a la profilaxis con inhibidores de la bomba de protones (IBPs) en pacientes de alto riesgo. El erradicamiento de Helicobacter pylori, una de las principales causas de úlceras pépticas, y la administración preventiva de fármacos que reducen la secreción gástrica han sido determinantes en la disminución de las úlceras gástricas y duodenales, lo que a su vez ha reducido la frecuencia de hemorragias graves originadas en estas úlceras.
Por otro lado, la hipertensión portal es responsable de aproximadamente entre el 10% y el 20% de los casos de hemorragia gastrointestinal superior. En la mayoría de los casos, el sangrado es originado por varices esofágicas, aunque también puede proceder con menor frecuencia de varices gástricas o duodenales, así como de una afección conocida como gastropatía hipertensiva portal. Estas varices son venas dilatadas que se desarrollan debido al aumento de la presión en el sistema venoso portal, una consecuencia común de la cirrosis hepática. Se estima que aproximadamente el 25% de los pacientes con cirrosis presentan varices esofágicas de tamaño medio a grande, y de estos, alrededor del 30% experimentan un episodio de hemorragia variceal aguda en un período de dos años. La hemorragia de varices esofágicas es una complicación grave, ya que puede ser de difícil control y representar un riesgo inmediato para la vida del paciente.
A pesar de los avances en la atención médica, la mortalidad hospitalaria en pacientes con sangrado de varices esofágicas ha sido considerablemente alta, aunque ha disminuido en las últimas dos décadas, pasando del 40% al 15% gracias a mejoras en los cuidados intensivos, la monitorización de la presión portal, y el tratamiento endoscópico y farmacológico. Sin embargo, incluso con los avances en la atención, la tasa de mortalidad a largo plazo sigue siendo alarmantemente alta, alcanzando entre el 60% y el 80% a los 1-4 años debido a la recurrencia de hemorragias o a complicaciones adicionales de la enfermedad hepática crónica, como la insuficiencia hepática o la progresión a hepatocarcinoma.
Las laceraciones de la unión gastroesofágica son responsables de un 5–10% de los casos de sangrado gastrointestinal superior. Estas lesiones son especialmente relevantes en la práctica clínica, ya que suelen estar asociadas con episodios de vómitos intensos o el consumo excesivo de alcohol. Los pacientes que presentan este tipo de laceraciones, comúnmente reportan antecedentes de consumo crónico o excesivo de alcohol, lo que puede inducir a episodios de vómitos violentos o esfuerzo abdominal, conocidos como «retching». Estas laceraciones son típicamente superficiales y afectan la mucosa en la zona de la unión entre el esófago y el estómago, pudiendo provocar hemorragias significativas. Sin embargo, cabe destacar que menos del 10% de los pacientes con este tipo de lesión presentan hemorragias continuas o recurrentes, lo que sugiere que, en muchos casos, las laceraciones pueden cicatrizar espontáneamente o no generar complicaciones mayores tras el episodio inicial de sangrado.
Las anomalías vasculares constituyen una fuente importante de sangrado agudo o crónico en el tracto gastrointestinal. Estas anomalías vasculares, aunque menos comunes que otras causas, están presentes a lo largo de todo el tracto digestivo y pueden ser responsables de hasta un 7% de los casos de sangrado agudo en la parte superior del tracto gastrointestinal. Una de las más frecuentes son las angioectasias, también conocidas como angiodisplasias, que son vasos submucosos aberrantes y distorsionados que miden entre 1 y 10 milímetros. Estas alteraciones vasculares son producto de una obstrucción crónica o intermitente de las venas submucosas, lo que provoca una dilatación anómala de los vasos sanguíneos. Estas lesiones tienen una apariencia estrellada de color rojo brillante y se encuentran principalmente en el colon derecho, aunque pueden estar presentes en cualquier segmento del tracto gastrointestinal. Su naturaleza crónica e intermitente contribuye a episodios de sangrado que pueden ser leves o recurrentes, dependiendo de la localización y la extensión de la anomalía vascular.
En cuanto a las ectasias vasculares gástricas, conocidas como GAVE (por sus siglas en inglés, Gastric Antral Vascular Ectasias), se caracterizan por la dilatación de los capilares mucosos en el antro gástrico, siendo su aparición comúnmente asociada con hipertensión portal. Estas lesiones presentan una apariencia en forma de rayas rojas difusas en la mucosa del antro gástrico y pueden estar relacionadas con enfermedades hepáticas crónicas o trastornos que afectan el flujo sanguíneo portal. La presencia de GAVE puede dar lugar a episodios de hemorragia gastrointestinal crónica, especialmente en pacientes con cirrosis hepática, siendo un hallazgo clínico relevante en estos casos.
Las telangiectasias, por su parte, son pequeñas lesiones rojas en forma de cereza, causadas por la dilatación de venas pequeñas, también conocidas como vénulas. Estas lesiones pueden estar presentes en una variedad de condiciones sistémicas, como la telangiectasia hemorrágica hereditaria o el síndrome CREST (un subtipo de esclerosis sistémica), o pueden ocurrir de manera esporádica sin una causa subyacente aparente. Las telangiectasias suelen ser de pequeño tamaño, pero cuando están ubicadas en áreas clave del tracto gastrointestinal, pueden dar lugar a hemorragias, aunque estas suelen ser de menor intensidad y más fácilmente controlables en comparación con otras formas de sangrado gastrointestinal.
Una causa menos común pero sumamente relevante en el contexto de hemorragias gastrointestinales recurrentes es la lesión de Dieulafoy. Esta lesión se caracteriza por una arteria submucosa aberrante y de gran calibre, que se encuentra más frecuentemente en la región proximal del estómago. La arteria en cuestión, por su tamaño y disposición anómala, puede provocar episodios de sangrado intermitente y recurrente, ya que su localización en una zona donde la mucosa gástrica es relativamente frágil, favorece la ruptura y el sangrado. La hemorragia asociada a las lesiones de Dieulafoy es a menudo difícil de identificar debido a su naturaleza impredecible, pero es importante considerar esta posible causa en pacientes con sangrado gástrico recurrente sin una explicación clara.
Los tumores gástricos son responsables de aproximadamente el 1% de los casos de hemorragias en el tracto gastrointestinal superior. Aunque esta cifra es relativamente baja en comparación con otras causas de sangrado, la importancia clínica de las neoplasias gástricas radica en su capacidad para provocar hemorragias graves, especialmente en etapas avanzadas de la enfermedad. Los neoplasmas gástricos, que incluyen tanto cáncer gástrico como otros tumores benignos, pueden invadir la mucosa gástrica y las estructuras vasculares subyacentes, lo que lleva a sangrados significativos. El cáncer gástrico, en particular, es una de las principales causas de sangrado gastrointestinal, a menudo asociado con una presentación tardía de la enfermedad debido a la falta de síntomas específicos en sus primeras etapas. En general, el sangrado por tumores gástricos suele ser crónico y gradual, lo que contribuye a una anemia progresiva antes de que se identifique el sangrado masivo.
La gastritis erosiva, que es una inflamación superficial de la mucosa gástrica, esta constituye una causa relativamente inusual de sangrado gastrointestinal grave, representando menos del 5% de los casos de hemorragia aguda en el tracto gastrointestinal superior. La gastritis erosiva, por su parte, se asocia con una amplia variedad de factores causales, entre los cuales se incluyen el uso prolongado de antiinflamatorios no esteroides (medicamentos conocidos por su capacidad para interferir con la protección de la mucosa gástrica), el consumo excesivo de alcohol, o enfermedades graves tanto médicas como quirúrgicas, que inducen lo que se denomina «enfermedad mucosa relacionada con el estrés». En estos casos, las erosiones en la mucosa gástrica son superficiales, lo que significa que no siempre conducen a hemorragias graves, pero sí pueden causar pérdidas crónicas de sangre a través de la mucosa dañada, lo que contribuye a la anemia crónica en algunos pacientes. Aunque el sangrado por gastritis erosiva rara vez es masivo, la persistencia de este tipo de lesiones puede llevar a episodios de sangrado intermitentes o menores, que con el tiempo pueden resultar en una pérdida significativa de sangre.
La esofagitis erosiva severa, que ocurre debido al reflujo gastroesofágico crónico, puede ocasionar hemorragias significativas en el tracto gastrointestinal superior, aunque este es un evento raro. En la mayoría de los casos, el reflujo ácido crónico produce daños en la mucosa esofágica, pero solo en situaciones de esofagitis erosiva grave, generalmente en pacientes que están postrados en cama durante períodos prolongados, se puede observar sangrado importante. En estos casos, la persistencia de la irritación de la mucosa por los ácidos estomacales puede llevar a la erosión y ulceración de la mucosa esofágica, lo que finalmente puede resultar en hemorragias importantes. No obstante, este tipo de sangrado es menos frecuente en comparación con otras causas de hemorragia en el tracto gastrointestinal superior.
Un factor importante que debe considerarse en el contexto de hemorragias del tracto gastrointestinal superior es la fístula aortoentérica. Esta complicación rara ocurre en aproximadamente el 2% de los casos tras la colocación de un injerto para tratar un aneurisma de la aorta abdominal. Sin embargo, en casos más raros, una fístula aortoentérica puede ser la presentación inicial de un aneurisma aórtico no tratado, lo que puede resultar en sangrados masivos y a menudo fatales. La fístula aortoentérica implica la comunicación anómala entre la aorta y el tracto gastrointestinal, lo que facilita el paso de sangre desde la aorta hacia el lumen intestinal, provocando hemorragias gastrointestinales graves que requieren intervención quirúrgica urgente.
Además, existen causas menos comunes de hemorragia gastrointestinal superior que, aunque raras, son significativas y deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial. Entre estas, se encuentra la hemobilia, que es el sangrado procedente de los conductos biliares debido a diversos factores, tales como tumores hepáticos, angiomas o trauma penetrante en el área hepática. La hemobilia puede generar episodios de sangrado agudo en el tracto gastrointestinal superior, con una presentación clínica que puede confundirse con otras formas de hemorragia gastrointestinal. Asimismo, los tumores pancreáticos y los pseudoaneurismas pancreáticos, que en algunos casos pueden originar lo que se conoce como «hemosuccus pancreático», representan otras causas poco frecuentes de sangrado en el tracto gastrointestinal superior. Estos pseudoaneurismas son formaciones anormales en los vasos sanguíneos que irrigan el páncreas y que, al romperse, provocan sangrado en el intestino delgado, lo que puede generar hemorragias gastrointestinales recurrentes.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
