Pancreatitis crónica

Pancreatitis crónica
Pancreatitis crónica

La pancreatitis crónica es una enfermedad inflamatoria del páncreas caracterizada por la progresiva y persistente inflamación del órgano, que con el tiempo lleva a la destrucción irreversible de su estructura y función. Esta condición se distingue de la pancreatitis aguda, en la que la inflamación es temporal y puede resolverse, ya que en la pancreatitis crónica la inflamación persiste a lo largo del tiempo y afecta de manera progresiva tanto la función exocrina (producción de enzimas digestivas) como la función endocrina (regulación de la glucosa a través de la insulina).

El proceso inflamatorio crónico provoca fibrosis (cicatrización) del tejido pancreático, lo que conduce a la pérdida de la capacidad del páncreas para realizar sus funciones normales. A medida que la enfermedad avanza, puede haber una disminución en la producción de enzimas digestivas, lo que genera malabsorción de nutrientes y diarrea. Además, la insuficiencia endocrina puede resultar en diabetes mellitus, ya que las células productoras de insulina (islotes de Langerhans) también se ven afectadas.

 

Causas y factores de riesgo

Uno de los factores más prevalentes y conocidos en el desarrollo de pancreatitis crónica es el consumo excesivo y prolongado de alcohol. Se estima que entre el 45 y el 80% de los casos de pancreatitis crónica tienen una relación directa con el alcoholismo. El alcohol es un agente tóxico que, cuando se consume en grandes cantidades y durante períodos prolongados, induce daño en las células acinares del páncreas, que son las encargadas de la secreción de enzimas digestivas. El consumo excesivo de alcohol altera la función de estas células, y el daño repetido a lo largo del tiempo genera una respuesta inflamatoria crónica que contribuye al desarrollo de fibrosis y pérdida de la función pancreática.

Aunque el riesgo de desarrollar pancreatitis crónica aumenta con la cantidad y la duración del consumo de alcohol, no todos los individuos que consumen alcohol en exceso desarrollan la enfermedad. De hecho, solo entre el 5% y el 10% de los bebedores crónicos de alcohol desarrollan pancreatitis crónica. Esto sugiere que además del alcohol, deben existir otros factores predisponentes que intervengan en la patogénesis de la enfermedad. La susceptibilidad genética, las alteraciones en la función del sistema inmune, la presencia de otras comorbilidades, y factores ambientales podrían jugar un papel fundamental en la manifestación de la pancreatitis en estos individuos.

El consumo de tabaco también ha sido identificado como un factor de riesgo para la pancreatitis crónica. En particular, el tabaco no solo aumenta el riesgo de pancreatitis crónica idiopática, es decir, aquella cuyo origen no está relacionado con causas obvias como el alcohol o las obstrucciones pancreáticas, sino que también acelera la progresión de la pancreatitis crónica asociada al alcohol. El mecanismo exacto mediante el cual el tabaco contribuye a la enfermedad no está completamente claro, pero se sabe que el humo del tabaco contiene sustancias que generan un estrés oxidativo, lo que puede agravar el daño pancreático y promover la inflamación crónica.

En casos menos comunes, la pancreatitis crónica puede ser desencadenada por enfermedades metabólicas como el hiperparatiroidismo. Aproximadamente el 2% de los pacientes con esta condición desarrollan pancreatitis crónica. El hiperparatiroidismo provoca niveles elevados de calcio en sangre (hipercalcemia), lo que puede inducir la formación de cálculos pancreáticos y la obstrucción de los conductos del páncreas, favoreciendo la aparición de la inflamación crónica del órgano. El exceso de calcio también puede interferir en las funciones celulares del páncreas, promoviendo la fibrosis y el daño crónico.

En regiones tropicales de África y Asia, se observa un fenómeno particular conocido como pancreatitis tropical, que está fuertemente asociada con la desnutrición. En estas áreas, la malnutrición y la deficiencia de nutrientes esenciales pueden alterar la función del páncreas y predisponer al desarrollo de pancreatitis crónica. La insuficiencia de antioxidantes y otras moléculas protectoras en estas regiones podría contribuir a una mayor susceptibilidad al daño pancreático. Este tipo de pancreatitis es particularmente prevalente en áreas donde las deficiencias nutricionales son comunes, y su prevalencia es mucho mayor que en las sociedades occidentales.

En los países occidentales, la obesidad es un factor de riesgo emergente para la pancreatitis crónica. En estos individuos, la acumulación excesiva de grasa corporal puede llevar a la esteatosis pancreática, un estado en el cual el tejido pancreático se ve infiltrado por células de grasa. La esteatosis pancreática puede deteriorar la función exocrina del páncreas, llevando a insuficiencia pancreática exocrina, y aumentar el riesgo de insuficiencia endocrina. A largo plazo, la esteatosis puede progresar a pancreatitis crónica, y además se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar cáncer pancreático. La relación entre obesidad, esteatosis pancreática y pancreatitis crónica destaca la importancia de la prevención y el tratamiento adecuado de la obesidad para reducir los riesgos de enfermedades pancreáticas en las sociedades occidentales.

La pancreatitis crónica obstructiva es otra forma de esta enfermedad, que ocurre cuando una estenosis (estrechamiento), un cálculo (piedra) o un tumor bloquean los conductos pancreáticos. La obstrucción de los conductos impide el flujo normal de las secreciones pancreáticas, lo que genera una acumulación de enzimas digestivas dentro del páncreas. Esto provoca inflamación local, daño en las células pancreáticas y, con el tiempo, fibrosis. Esta forma de pancreatitis crónica puede estar relacionada con diversas condiciones, incluyendo enfermedades benignas, como la pancreatitis biliar, o enfermedades malignas, como el cáncer pancreático.

La pancreatitis autoinmune es una enfermedad poco común pero clínicamente relevante que se caracteriza por la inflamación crónica del páncreas, mediada por mecanismos autoinmunitarios. Esta forma de pancreatitis se asocia frecuentemente con una serie de características inmunológicas, como la hipergammaglobulinemia, particularmente la elevación de la inmunoglobulina G4 (IgG4), la presencia de autoanticuerpos y la coexistencia con otras enfermedades autoinmunes. La identificación de estas características es fundamental para diferenciarla de otras formas de pancreatitis crónica y establecer un diagnóstico certero. La respuesta favorable a los corticosteroides es otra de las características distintivas de la pancreatitis autoinmune, lo que sugiere un componente inflamatorio mediado por células del sistema inmune.

En términos generales, la pancreatitis autoinmune se clasifica en dos tipos principales: la pancreatitis autoinmune tipo 1 y tipo 2. La pancreatitis autoinmune tipo 1, también conocida como pancreatitis esclerosante linfoplasmocítica, es una enfermedad multisistémica que se presenta principalmente en pacientes mayores de 60 años. Esta condición se caracteriza por la infiltración de células linfoplasmocíticas y la fibrosis del páncreas, lo que da lugar a una pérdida progresiva de su función. En la biopsia pancreática de estos pacientes, se observa un patrón característico de fibrosis junto con la estenosis (estrechamiento) de los conductos biliares, que está asociado con la fibrosis retroperitoneal, y la presencia de lesiones en órganos extrapancreáticos, como los riñones y las glándulas salivales. Este tipo de pancreatitis se considera la manifestación pancreática de la enfermedad relacionada con IgG4, una condición que involucra la producción excesiva de IgG4, una subclase de inmunoglobulina G asociada con reacciones autoinmunitarias. La elevación de IgG4 y la infiltración de células inflamatorias en el páncreas son características distintivas que permiten diferenciar la pancreatitis autoinmune tipo 1 de otras formas de pancreatitis crónica. La enfermedad suele presentar una alta tasa de recaídas después del tratamiento, lo que resalta la naturaleza crónica y recidivante de la condición.

Por otro lado, la pancreatitis autoinmune tipo 2, también denominada «pancreatitis crónica idiopática centrada en los conductos», es una forma más localizada de la enfermedad que afecta exclusivamente al páncreas. Este tipo de pancreatitis se presenta principalmente en pacientes de entre 40 y 50 años y se caracteriza por una intensa infiltración linfoplasmocítica centrada en los conductos pancreáticos, observable en la biopsia. A diferencia de la tipo 1, la pancreatitis autoinmune tipo 2 no está asociada con la elevación de IgG4 y no presenta involucramiento sistémico. Además, en aproximadamente el 25% de los casos, esta enfermedad se asocia con enfermedades inflamatorias intestinales, como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa. Una característica frecuente de la pancreatitis autoinmune tipo 2 es la presencia de una masa pancreática de tipo tumoral, lo que puede dificultar su diagnóstico y llevar a la confusión con un cáncer pancreático. Afortunadamente, este tipo de pancreatitis tiene una tasa de recaídas significativamente más baja que la tipo 1 después del tratamiento con corticosteroides.

Existen además casos más raros de pancreatitis autoinmune tipo 3, que se presenta como una complicación secundaria del tratamiento con inhibidores de los puntos de control inmunitarios, una clase de medicamentos empleados en la inmunoterapia del cáncer. Estos inhibidores, como los anticuerpos monoclonales contra PD-1 o PD-L1, pueden inducir una pancreatitis autoinmune, aunque en muchos casos la enfermedad es asintomática y se presenta con una atrofia pancreática rápida. Este fenómeno es relativamente infrecuente, pero resalta el impacto potencial de las terapias inmunológicas sobre la función pancreática.

Entre el 10% y el 30% de los casos de pancreatitis crónica se consideran idiopáticos, lo que significa que no se puede identificar una causa clara, como el consumo excesivo de alcohol, las infecciones o las obstrucciones del conducto pancreático. Esta clasificación de «idiopática» puede dividirse en dos grandes grupos, dependiendo de la edad de inicio de la enfermedad: los casos de inicio temprano y los de inicio tardío.

Pancreatitis crónica idiopática de inicio temprano se refiere a los casos en los que la enfermedad se presenta a una edad media de aproximadamente 20 años. En estos pacientes, la pancreatitis se desarrolla de manera temprana, sin una causa obvia que la explique, como un abuso crónico de alcohol o una obstrucción de los conductos pancreáticos. Este tipo de pancreatitis crónica es particularmente interesante porque se ha identificado que en casi la mitad de los casos de inicio temprano, los factores genéticos juegan un papel fundamental. De hecho, se han encontrado variantes patogénicas en varios genes que predisponen al páncreas a sufrir daño crónico y fibrosis. Entre estos genes, el gen CFTR, que codifica para el regulador de conductancia transmembrana de la fibrosis quística, está relacionado con una forma de pancreatitis crónica que se observa en personas con la fibrosis quística, en donde las mutaciones del gen CFTR alteran la función pancreática desde etapas tempranas de la vida, contribuyendo a la inflamación crónica del páncreas. Además, otras variantes genéticas implicadas en la pancreatitis crónica temprana incluyen el gen SPINK1 (inhibidor de la tripsina secretoria pancreática), que es crucial para regular las enzimas digestivas producidas por el páncreas y evitar la autodigestión del órgano. Las mutaciones en este gen pueden llevar a una activación prematura de las enzimas pancreáticas, lo que genera una respuesta inflamatoria crónica en el páncreas.

Otros genes relacionados con la pancreatitis crónica idiopática de inicio temprano incluyen el gen CTRC, que codifica la quimotripsina-C, otra enzima pancreática involucrada en la digestión de proteínas. Las mutaciones en este gen se han asociado con un riesgo aumentado de pancreatitis, ya que pueden alterar el procesamiento de las proteínas digestivas y provocar una activación prematura o inadecuada de las enzimas. Asimismo, el gen CPA1, que codifica la carboxipeptidasa A1, una enzima pancreática, y el gen UGT1A7, que se involucra en la metabolización de compuestos tóxicos, también se han asociado con un mayor riesgo de pancreatitis crónica, aunque su contribución es aún objeto de investigación. Estos factores genéticos predisponen a los individuos a una disfunción en el sistema digestivo pancreático, lo que resulta en inflamación crónica, fibrosis y daño irreversible a las células pancreáticas.

Por otro lado, la pancreatitis crónica idiopática de inicio tardío es aquella que se presenta en personas de alrededor de 58 años de edad. En estos casos, la enfermedad suele desarrollarse más tarde en la vida y también se observa que entre una cuarta parte de los casos, los factores genéticos tienen un impacto considerable. Si bien las mutaciones genéticas son igualmente relevantes en este grupo, la prevalencia de estas mutaciones es algo menor en comparación con los casos de inicio temprano. Sin embargo, los mismos genes que predisponen a la pancreatitis crónica en pacientes más jóvenes, como el gen SPINK1, CTRC, y CPA1, también pueden influir en el inicio tardío de la enfermedad, aunque con una penetrancia más variable.

Además de los factores genéticos, en los casos idiopáticos de pancreatitis crónica, tanto de inicio temprano como tardío, otros factores ambientales y conductuales pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad, aunque estos no son completamente comprendidos. Se cree que la interacción entre predisposición genética y factores como el tabaquismo, infecciones virales, alteraciones metabólicas, y posibles exposiciones a sustancias tóxicas o dietas inadecuadas podría desencadenar la inflamación pancreática crónica en individuos susceptibles.

Por otro lado, la pancreatitis hereditaria es un tipo específico de pancreatitis crónica que se transmite de forma autosómica dominante, lo que significa que basta con heredar una sola copia del gen mutado para desarrollar la enfermedad. Este tipo de pancreatitis crónica se asocia con variantes patogénicas en el gen PRSS1, que codifica para la tripsinógena catiónica, una de las principales enzimas digestivas del páncreas. Las mutaciones en este gen, particularmente las que afectan su capacidad para ser activada adecuadamente, pueden generar una sobreproducción de tripsina activa dentro del páncreas, lo que lleva a la autodigestión del tejido pancreático. Esto desencadena un proceso inflamatorio crónico que da lugar a la fibrosis y a la pérdida progresiva de función pancreática. La penetrancia de esta mutación puede variar, lo que significa que no todos los portadores del gen mutado desarrollarán pancreatitis, pero aquellos que lo hagan suelen presentar una enfermedad crónica y recurrente desde una edad temprana.

 

Patogénesis

La patogénesis de la pancreatitis crónica es aún objeto de estudio, pero una hipótesis ampliamente aceptada que ayuda a explicar el proceso de evolución de la enfermedad es la hipótesis del Evento de Pancreatitis Aguda Centinela (SAPE, por sus siglas en inglés: Sentinel Acute Pancreatitis Event).

Según esta hipótesis, el primer episodio de pancreatitis aguda, denominado «evento centinela», desencadena un proceso inflamatorio en el páncreas que, a lo largo del tiempo, puede resultar en daño celular, necrosis e inflamación crónica, seguido de fibrosis. La pancreatitis aguda inicial actúa como el «evento centinela», un desencadenante que marca el comienzo de una serie de eventos patológicos que, en lugar de resolverse completamente, se perpetúan con el tiempo. Este proceso se ha descrito como un ciclo de «necrosis-fibrosis», en el que la necrosis del tejido pancreático debido a la inflamación inicial lleva a la reparación del tejido a través de la fibrosis. Sin embargo, esta fibrosis no es completamente efectiva en la restauración de la función pancreática, sino que más bien contribuye a la progresiva pérdida de la función exocrina y endocrina del páncreas.

Este ciclo de daño repetido y reparación defectuosa conduce a un proceso autoperpetuado en el cual cada episodio sucesivo de pancreatitis aguda agrava el daño del tejido pancreático, instaurando una inflamación crónica. A medida que el daño aumenta, las células acinares del páncreas, responsables de la producción de enzimas digestivas, comienzan a perder su capacidad funcional, lo que lleva a una insuficiencia pancreática exocrina. Este deterioro de la función exocrina es una de las principales características de la pancreatitis crónica, manifestándose en una digestión deficiente y en la malabsorción de nutrientes. Además, el daño progresivo afecta las células productoras de insulina en los islotes de Langerhans, lo que eventualmente puede dar lugar a insuficiencia pancreática endocrina y, en consecuencia, a la aparición de diabetes mellitus. En los casos asociados al alcoholismo, este proceso suele ocurrir más rápidamente que en otros tipos de pancreatitis crónica, lo que subraya el papel tóxico del alcohol en la aceleración del daño pancreático.

La evolución de la pancreatitis crónica puede seguir un curso clínico variable. En algunos pacientes, después de varios episodios de pancreatitis aguda, el dolor crónico puede continuar a lo largo de los años. Este dolor es uno de los síntomas más característicos de la enfermedad y suele ser intermitente, pero con el tiempo puede volverse constante, afectando significativamente la calidad de vida del paciente. Sin embargo, en muchos casos, tras un largo período de dolor crónico, los síntomas pueden disminuir o incluso resolverse espontáneamente, aunque la función pancreática siga comprometida. En otras situaciones, la resolución del dolor solo ocurre después de la intervención quirúrgica, que puede consistir en la eliminación de cálculos pancreáticos, la corrección de obstrucciones en los conductos pancreáticos o, en casos más graves, la resección parcial del páncreas.

En términos de progresión de la enfermedad, la pancreatitis crónica tiene un impacto significativo en la función endocrina del páncreas. De hecho, más del 80% de los pacientes con pancreatitis crónica desarrollan diabetes mellitus dentro de los 25 años posteriores al inicio clínico de la enfermedad. Esta diabetes, también conocida como diabetes pancreática, es consecuencia del daño progresivo a los islotes de Langerhans, las estructuras del páncreas responsables de la producción de insulina. A medida que el daño se acumula, la capacidad del páncreas para secretar insulina se ve cada vez más comprometida, lo que puede resultar en hiperglucemia crónica y en el eventual desarrollo de diabetes tipo 3c, una forma de diabetes secundaria a enfermedades pancreáticas.

Además de la insuficiencia endocrina, la pancreatitis crónica también se asocia con insuficiencia exocrina, que se manifiesta en una capacidad reducida para producir y liberar enzimas digestivas, como la amilasa, la lipasa y las proteasas. Esto conduce a una malabsorción de nutrientes, con síntomas como diarrea, pérdida de peso y desnutrición, incluso en pacientes que tienen una ingesta nutricional adecuada. La insuficiencia exocrina se puede medir mediante pruebas de función pancreática, como la determinación de los niveles de elastasa fecal, que reflejan el grado de insuficiencia en la producción de enzimas pancreáticas.

El proceso patogénico subyacente a la pancreatitis crónica implica también un componente inflamatorio persistente, que involucra una serie de mediadores inflamatorios como las citoquinas, las interleucinas y los factores de crecimiento. Estos mediadores inflamatorios promueven la fibrosis, la proliferación de fibroblastos y la deposición de colágeno en el páncreas, lo que resulta en la cicatrización del tejido pancreático y en la formación de áreas de fibrosis que interfieren con la función normal del órgano. Con el tiempo, esta fibrosis extensa puede llevar a la pérdida de la arquitectura del páncreas y a la sustitución del tejido funcional por tejido conectivo no funcional.

 

Manifestaciones clínicas

La pancreatitis crónica se presenta típicamente con una serie de hallazgos clínicos que reflejan tanto el daño inflamatorio progresivo al páncreas como la pérdida de su función exocrina y endocrina. Los síntomas y signos más comunes incluyen episodios persistentes o recurrentes de dolor abdominal, particularmente en la región epigástrica y el cuadrante superior izquierdo del abdomen, lo cual es uno de los primeros indicios de disfunción pancreática.

El dolor abdominal es el síntoma más característico de la pancreatitis crónica y se manifiesta como episodios de dolor agudo que pueden variar en intensidad y duración. El dolor suele localizarse en la zona epigástrica, es decir, en la parte superior del abdomen, y a menudo se irradia hacia la espalda, lo que refleja la anatomía y la disposición de los nervios pancreáticos. Este dolor es resultado de la inflamación crónica, la fibrosis y la distensión de los conductos pancreáticos, que irritan las terminaciones nerviosas en la región. A medida que la enfermedad progresa, el dolor puede volverse más persistente y menos intermitente, lo que indica una mayor pérdida de función pancreática y una exacerbación de la fibrosis y la necrosis del tejido pancreático.

En los primeros estadios de la enfermedad, los episodios de dolor suelen ser agudos y pueden durar desde unas pocas horas hasta varios días, desencadenados por factores como la ingesta de alimentos grasos o el consumo de alcohol. Con el tiempo, sin embargo, el dolor puede volverse casi constante, lo que refleja un daño más extenso y una inflamación crónica que afecta al órgano de manera irreversible. Además del dolor, los pacientes pueden experimentar anorexia (pérdida del apetito), un síntoma común que refleja tanto la incomodidad abdominal como el impacto general de la enfermedad sobre la digestión y el metabolismo.

Durante los episodios de pancreatitis crónica, pueden observarse otros signos clínicos que acompañan al dolor y los síntomas digestivos. La sensibilidad en la región epigástrica es común, y algunos pacientes pueden presentar una leve rigidez muscular debido a la inflamación localizada. Este signo de rigidez muscular es indicativo de la respuesta defensiva del cuerpo ante el dolor y la inflamación en el área del abdomen. Además, puede aparecer un ileo, que se caracteriza por la ausencia de movimiento intestinal y la incapacidad para evacuar normalmente. El ileo puede ser causado por la irritación o la inflamación en los órganos abdominales, lo que afecta la motilidad gastrointestinal.

En términos de los trastornos digestivos, los pacientes con pancreatitis crónica a menudo experimentan una serie de síntomas gastrointestinales, como náuseas, vómitos, estreñimiento y flatulencia. Estos síntomas reflejan tanto la inflamación del páncreas como el impacto de la enfermedad sobre la función exocrina del órgano, es decir, su capacidad para producir las enzimas necesarias para la digestión de los alimentos. La pérdida de peso es otro síntoma común, especialmente en las etapas más avanzadas de la enfermedad, y se debe a la malabsorción de nutrientes, lo que ocurre cuando la función digestiva del páncreas se ve comprometida debido a la destrucción progresiva de su tejido funcional.

A medida que la pancreatitis crónica progresa, pueden surgir complicaciones relacionadas con la insuficiencia pancreática exocrina. La insuficiencia exocrina se refiere a la incapacidad del páncreas para secretar cantidades adecuadas de enzimas digestivas, como la amilasa, lipasa y proteasas, lo que interfiere con la digestión y la absorción adecuada de los nutrientes. Uno de los signos más evidentes de insuficiencia pancreática exocrina en las etapas tardías es la esteatorrea, que se caracteriza por heces voluminosas, malolientes, grasosas y flotantes. Este trastorno ocurre porque la malabsorción de grasas y otros nutrientes provoca que estos se eliminen sin digerir en las heces. La esteatorrea es un indicador claro de que el páncreas ya no está produciendo suficiente cantidad de enzimas digestivas para descomponer las grasas, lo que afecta negativamente la absorción intestinal y lleva a la pérdida de peso y deficiencias nutricionales.

Exámenes diagnósticos

Laboratorio

Los análisis de sangre y de heces desempeñan un papel crucial en el diagnóstico y manejo de la enfermedad, ayudando a los clínicos a evaluar la severidad del daño pancreático y a guiar las decisiones terapéuticas. Sin embargo, es importante señalar que los resultados de estas pruebas pueden variar considerablemente entre los pacientes y, en muchos casos, los valores normales no excluyen el diagnóstico de pancreatitis crónica.

Durante los episodios agudos de pancreatitis, es común observar un aumento de las concentraciones séricas de amilasa y lipasa. La amilasa es una enzima que facilita la descomposición de los carbohidratos, mientras que la lipasa es responsable de la digestión de las grasas. Ambas enzimas son producidas principalmente en el páncreas, y su elevación en la sangre refleja un daño agudo o inflamación del tejido pancreático que libera estas enzimas al torrente sanguíneo.

Sin embargo, el hallazgo de valores elevados de amilasa y lipasa no siempre es indicativo de pancreatitis crónica, ya que estos niveles también pueden aumentar en otros trastornos abdominales, como la enfermedad biliar o la insuficiencia renal. Además, en el contexto de la pancreatitis crónica, los valores de amilasa y lipasa pueden no estar elevados, especialmente en los pacientes con insuficiencia pancreática exocrina avanzada, en donde la producción de estas enzimas puede estar reducida. Por lo tanto, la normalidad de los niveles de amilasa y lipasa séricas no debe descartarse como diagnóstico de pancreatitis crónica, y su interpretación debe ser contextualizada con otros hallazgos clínicos y de laboratorio.

En los pacientes con pancreatitis crónica, especialmente aquellos que desarrollan obstrucción del conducto pancreático o de los conductos biliares, es frecuente observar elevaciones de los niveles de fosfatasa alcalina y bilirrubina en sangre. La fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra en varios tejidos, incluidos los conductos hepáticos y pancreáticos, y su elevación es indicativa de obstrucción biliar o alteraciones en el flujo biliar. La bilirrubina, por su parte, es un producto de desecho de la descomposición de los glóbulos rojos, y su elevación refleja una alteración en la eliminación de este compuesto por parte del hígado, que en este contexto puede ser provocada por una compresión de los conductos biliares debido a la fibrosis pancreática o a la inflamación crónica.

Cuando la pancreatitis crónica está asociada con una estenosis (estrechamiento) del conducto pancreático o de la vía biliar, esta obstrucción puede causar un aumento de la presión en el sistema biliar, lo que, a su vez, lleva a un retraso en el drenaje de la bilis y, por lo tanto, a una acumulación de bilirrubina en la sangre. En algunos casos, esta obstrucción puede manifestarse como ictericia (coloración amarillenta de la piel y los ojos), que se observa cuando los niveles de bilirrubina alcanzan niveles suficientemente altos.

La glucosuria, o la presencia de glucosa en la orina, es otro hallazgo importante que puede estar presente en los pacientes con pancreatitis crónica. Este signo es consecuencia de la insuficiencia pancreática endocrina, específicamente de la pérdida de la función de las células productoras de insulina en los islotes de Langerhans del páncreas. A medida que el daño a estas células progresa, el páncreas se vuelve incapaz de producir suficiente insulina para regular los niveles de glucosa en sangre, lo que lleva a una hiperglucemia y, en última instancia, a la aparición de glucosuria. Aunque la glucosuria no es un hallazgo exclusivo de la pancreatitis crónica, su presencia en el contexto de la enfermedad puede ser indicativa de insuficiencia pancreática endocrina y de la aparición de diabetes mellitus.

A medida que la pancreatitis crónica progresa y afecta la función exocrina del páncreas, se reduce la producción de enzimas digestivas, lo que interfiere con la capacidad del intestino para digerir y absorber las grasas adecuadamente. Esta malabsorción de grasas se manifiesta clínicamente como esteatorrea, que se caracteriza por heces voluminosas, malolientes, grasosas y flotantes. El análisis químico de las heces, mediante la medición de los niveles de grasa, es una herramienta diagnóstica para evaluar la gravedad de la insuficiencia pancreática exocrina.

La insuficiencia pancreática exocrina generalmente se confirma mediante la medición de la elastasa fecal, una enzima que normalmente es producida por el páncreas y que se encuentra en las heces. En los pacientes con pancreatitis crónica, los niveles de elastasa fecal suelen estar significativamente reducidos. Un valor de elastasa fecal inferior a 100 microgramos por gramo de heces es indicativo de insuficiencia pancreática exocrina, lo que refuerza el diagnóstico de pancreatitis crónica y permite diferenciarla de otras condiciones. En algunos casos, se puede realizar una prueba de estimulación con secretina para evaluar la función pancreática, que tiene un alto valor predictivo negativo, especialmente cuando se utiliza para excluir la presencia de pancreatitis crónica aguda temprana.

En el diagnóstico de la pancreatitis crónica, especialmente en casos donde la etiología no es clara, las pruebas genéticas pueden ser útiles. Las variantes patogénicas en el gen PRSS1, que codifica para la tripsinógena, son conocidas por estar asociadas con pancreatitis hereditaria. En estos casos, la identificación de mutaciones en el gen PRSS1 puede ser crucial para el diagnóstico y para el manejo de la enfermedad, ya que la pancreatitis hereditaria se transmite de manera autosómica dominante y puede ayudar a identificar a otros miembros de la familia en riesgo.

Además, las mutaciones en los genes CFTR y SPINK1, aunque no están completamente comprendidas en cuanto a sus mecanismos patogénicos, también se han asociado con pancreatitis crónica, especialmente en pacientes jóvenes sin factores de riesgo claros, como el consumo excesivo de alcohol. Aunque las pruebas para mutaciones en estos genes pueden ser útiles, no se recomiendan de rutina, sino en casos específicos donde la etiología de la enfermedad es incierta y el paciente es relativamente joven.

La pancreatitis autoinmune, en particular la tipo 1, está asociada con un perfil de autoanticuerpos característico. La elevación de los niveles de IgG4, junto con la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos contra la lactoferrina y anhidrasa carbónica II, es común en estos pacientes. Estos autoanticuerpos pueden ser útiles para distinguir la pancreatitis autoinmune de otras formas de pancreatitis crónica. En algunos casos, la biopsia pancreática puede ser necesaria para confirmar el diagnóstico, mostrando un infiltrado inflamatorio linfoplasmocítico con tinción característica de IgG4, que es también detectable en las biopsias de la papila mayor, los conductos biliares y las glándulas salivales.

 

Imagen

La tomografía computarizada es una herramienta diagnóstica de alta sensibilidad para la pancreatitis crónica. En los pacientes con esta condición, la TC puede detectar una serie de hallazgos característicos, entre los que se incluyen las calcificaciones pancreáticas, que son depósitos de calcio que se producen debido a la pancreatolitiasis, una complicación frecuente de la pancreatitis crónica. Aunque las radiografías simples pueden mostrar estas calcificaciones en aproximadamente el 30% de los pacientes, la TC tiene la ventaja de ser más sensible y de poder visualizar calcificaciones que podrían no ser evidentes en las radiografías convencionales. Además de las calcificaciones, la TC también permite identificar otras alteraciones estructurales en el páncreas, como la dilatación de los conductos pancreáticos y la heterogeneidad o atrofia del parénquima pancreático, que son indicativas de daño crónico del tejido pancreático debido a la inflamación persistente.

En casos de pancreatitis crónica más avanzada, la TC también puede detectar complicaciones adicionales, como pseudquistes o abscesos, que son acumulaciones de líquido o pus que se forman como resultado de la inflamación crónica. Sin embargo, en ocasiones, los hallazgos en la TC pueden generar sospechas de otras patologías, como el cáncer pancreático. Este fenómeno es conocido como «pancreatitis crónica tumefactiva», donde la inflamación crónica del páncreas genera una masa o engrosamiento de la glándula que puede ser confundida con una neoplasia pancreática. En estos casos, se debe considerar la posibilidad de realizar más estudios para excluir o confirmar la presencia de un tumor maligno.

La resonancia magnética es otra modalidad de imagen altamente eficaz para evaluar la pancreatitis crónica. La RM, en particular cuando se realiza con la técnica de colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), puede proporcionar imágenes detalladas de los conductos pancreáticos y biliares. Esta técnica es especialmente útil para identificar dilataciones de los conductos pancreáticos y para observar el estado de los conductos en casos de obstrucción o estenosis, que son comunes en la pancreatitis crónica. Al igual que la TC, la RM puede identificar alteraciones en la estructura del páncreas, como la atrofia o la fibrosis, que son características de la enfermedad crónica.

La resonancia magnética mejorada con secretina se ha considerado una herramienta complementaria en ciertos casos, ya que la administración de esta hormona ayuda a estimular la secreción de bicarbonato y enzimas pancreáticas, lo que permite evaluar mejor la función pancreática y la morfología de los conductos. Esta técnica es particularmente útil en pacientes con pancreatitis crónica en fases tempranas o en aquellos con síntomas poco claros, ya que puede proporcionar información más precisa sobre la función exocrina del páncreas.

En situaciones en las que la tomografía computarizada o la resonancia magnética no proporcionan información concluyente, la ecografía endoscópica puede ser una herramienta útil para evaluar el páncreas de manera más detallada. La ecografía endoscópica permite una visualización directa de la glándula pancreática y los conductos pancreáticos mediante un endoscopio que se introduce a través del tracto gastrointestinal. Esta técnica tiene una mayor resolución que la ecografía convencional y es especialmente útil para detectar cálculos pancreáticos y pequeños pseudquistes que podrían no ser visibles en otros estudios de imágenes.

Los criterios ecográficos endoscópicos, como los definidos por el sistema de clasificación “Rosemont”, se utilizan para ayudar a establecer el diagnóstico de pancreatitis crónica. Los hallazgos típicos en la ecografía endoscópica incluyen la presencia de focos hiperecoicos con sombra, que son indicativos de cálculos dentro del conducto pancreático, así como lobulaciones con un aspecto de panal en el parénquima pancreático, lo que refleja la fibrosis y el daño estructural en la glándula. Estos hallazgos, junto con el contexto clínico y otros resultados de pruebas, pueden confirmar el diagnóstico de pancreatitis crónica y ayudar a diferenciarla de otras enfermedades pancreáticas.

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es otro procedimiento diagnóstico útil para la pancreatitis crónica, aunque rara vez se utiliza como una herramienta diagnóstica primaria. La CPRE es especialmente sensible para detectar alteraciones en los conductos pancreáticos, como la dilatación de los conductos, la presencia de cálculos intraductales, estenosis o pseudquistes. Esta técnica combina la visualización endoscópica con el uso de medios de contraste para obtener imágenes radiológicas detalladas de los conductos pancreáticos y biliares.

Sin embargo, la CPRE no siempre es necesaria para el diagnóstico inicial de pancreatitis crónica, ya que los hallazgos clínicos y los estudios de imagen previos, como la TC y la RM, suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico. Además, la CPRE es un procedimiento invasivo y puede acarrear riesgos, como pancreatitis inducida por el procedimiento, infecciones o sangrados. A pesar de su alta sensibilidad, la CPRE rara vez se utiliza en pacientes con formas de pancreatitis crónica menos graves o cuando los resultados de los estudios no invasivos son concluyentes. Cabe señalar que en algunos pacientes con pancreatitis crónica de «cambio mínimo», es posible que los resultados de la CPRE sean normales, a pesar de la presencia de daño pancreático subyacente.

Biopsia

La histología, a través de la biopsia pancreática, es crucial en situaciones donde los estudios de imágenes, como la tomografía computarizada o la resonancia magnética, no ofrecen una imagen clara o no permiten hacer una distinción definitiva entre las diferentes formas de pancreatitis crónica o entre pancreatitis crónica y cáncer pancreático. Aunque las pruebas de imagen pueden identificar cambios estructurales y funcionales en el páncreas, estas imágenes no siempre permiten visualizar la inflamación subyacente, la infiltración celular o los cambios en el parénquima pancreático que son característicos de la pancreatitis autoinmune. En estos casos, la biopsia es el método más confiable para identificar los hallazgos patológicos específicos de la enfermedad, como la presencia de infiltrados linfoplasmocíticos, fibrosis, y cambios en los conductos pancreáticos, lo que ayuda a confirmar el diagnóstico.

Complicaciones

A medida que la enfermedad progresa, se pueden desarrollar diversas complicaciones, algunas de las cuales pueden tener un impacto significativo en la calidad de vida del paciente y en su pronóstico general. Entre las complicaciones más comunes y graves de la pancreatitis crónica se incluyen la adicción a los opioides, la diabetes mellitus, la formación de pseudquistes pancreáticos, la insuficiencia pancreática exocrina, la malnutrición, entre otras.

La adicción a los opioides es una complicación común en pacientes con pancreatitis crónica, especialmente en aquellos que experimentan dolor abdominal severo y persistente. El dolor asociado con la pancreatitis crónica, a menudo de naturaleza intensa y recurrente, puede ser difícil de controlar con analgésicos no opioides. Debido a esta necesidad de alivio del dolor, muchos pacientes recurren al uso de opioides, lo que puede conducir a una dependencia y adicción a estas sustancias. Esta adicción es particularmente problemática, ya que no solo agrava la calidad de vida de los pacientes, sino que también puede contribuir a la progresión de la enfermedad, ya que el uso excesivo de opioides puede tener efectos adversos sobre el sistema gastrointestinal, la motilidad intestinal, y otros órganos, además de la toxicidad asociada a los fármacos a largo plazo.

La diabetes mellitus es otra complicación frecuente en los pacientes con pancreatitis crónica. La función endocrina del páncreas se ve comprometida a medida que avanza la fibrosis y la destrucción del tejido pancreático. Esta disfunción en la producción de insulina, la hormona responsable de regular los niveles de glucosa en la sangre, puede llevar al desarrollo de diabetes mellitus. En muchos casos, la diabetes en estos pacientes es difícil de controlar, con fluctuaciones en los niveles de glucosa que pueden volverse inestables. A medida que los islotes de Langerhans se destruyen, la producción de insulina disminuye, lo que contribuye a la hiperglucemia crónica. La diabetes asociada con pancreatitis crónica puede requerir tratamiento con insulina, y la regulación de los niveles de glucosa puede ser compleja debido a la progresión de la insuficiencia pancreática.

Los pseudquistes pancreáticos y los abscesos son otras complicaciones frecuentes de la pancreatitis crónica. Los pseudquistes son acumulaciones de líquido que se desarrollan debido a la necrosis del tejido pancreático y a la obstrucción de los conductos pancreáticos. Estos quistes pueden aumentar de tamaño con el tiempo, comprimiendo estructuras cercanas y causando dolor abdominal, infecciones secundarias, o incluso rupturas que pueden llevar a complicaciones graves. Los abscesos, que son colecciones de pus, pueden formarse a partir de infecciones secundarias dentro del páncreas o en las estructuras adyacentes. La presencia de pseudquistes o abscesos pancreáticos puede requerir intervención quirúrgica o drenaje para prevenir infecciones sistémicas y otras complicaciones potencialmente mortales.

Otra complicación importante de la pancreatitis crónica es la elevación de las enzimas hepáticas colestáticas, que se asocia con la obstrucción de los conductos biliares debido a la fibrosis pancreática o la compresión de los conductos por pseudquistes o masas tumorales. La colestasis puede dar lugar a una acumulación de bilirrubina en la sangre, lo que a su vez provoca ictericia, una condición caracterizada por la coloración amarillenta de la piel y los ojos. La obstrucción crónica del conducto biliar puede comprometer la función hepática y también afectar la digestión de las grasas, debido a la reducción en la liberación de bilis desde el hígado hacia el intestino.

La estenosis del conducto biliar es otra complicación derivada de la pancreatitis crónica, que ocurre debido a la fibrosis y la inflamación crónica que afectan los conductos pancreáticos y biliares. Este estrechamiento de los conductos puede causar una obstrucción parcial o total del flujo biliar, lo que puede resultar en colestasis, ictericia y un aumento de las enzimas hepáticas colestáticas. En algunos casos, la estenosis puede requerir tratamiento quirúrgico o intervenciones endoscópicas para aliviar la obstrucción y restaurar el flujo adecuado de bilis.

La insuficiencia pancreática exocrina es una complicación característica de la pancreatitis crónica avanzada, donde la capacidad del páncreas para secretar enzimas digestivas, como la lipasa, amilasa y tripsina, se ve comprometida. Esta insuficiencia lleva a la maldigestión de los nutrientes, especialmente las grasas, lo que se manifiesta como esteatorrea, una condición en la que las heces se vuelven voluminosas, grasosas y malolientes debido a la mala absorción de las grasas. La insuficiencia pancreática exocrina también puede asociarse con la deficiencia de vitaminas liposolubles (A, D, E, K), que son esenciales para diversas funciones corporales. El tratamiento con enzimas pancreáticas exocrinas suele ser necesario para manejar esta complicación y mejorar la absorción de nutrientes.

La malnutrición es una complicación frecuente de la pancreatitis crónica debido a la insuficiencia pancreática exocrina, que interfiere con la capacidad del cuerpo para digerir y absorber los nutrientes de los alimentos. Además, la presencia de dolor abdominal crónico, pérdida de apetito (anorexia), y otros síntomas gastrointestinales pueden contribuir a la ingesta insuficiente de alimentos y a la pérdida de peso. La malnutrición puede empeorar el estado general de los pacientes, disminuir su capacidad para hacer frente a las infecciones y complicaciones, y aumentar el riesgo de otras enfermedades asociadas.

La osteoporosis es una complicación común en los pacientes con pancreatitis crónica, especialmente en aquellos con insuficiencia pancreática exocrina y malnutrición. La falta de absorción adecuada de nutrientes esenciales, como el calcio y la vitamina D, debido a la disfunción del páncreas, puede llevar a una disminución de la densidad ósea, lo que aumenta el riesgo de fracturas. La osteoporosis es una preocupación a largo plazo en los pacientes con pancreatitis crónica, ya que puede afectar su movilidad y calidad de vida.

La úlcera péptica es otra complicación frecuente de la pancreatitis crónica, especialmente en aquellos pacientes que usan analgésicos no esteroides antiinflamatorios (AINEs) o que están sometidos a estrés crónico debido al dolor abdominal persistente. La inflamación del revestimiento del estómago o del duodeno puede dar lugar a úlceras, que pueden ser dolorosas y, en casos graves, provocar hemorragias o perforaciones.

El riesgo de cáncer pancreático es significativamente más alto en los pacientes con pancreatitis crónica, y este riesgo aumenta con el tiempo. Aproximadamente el 5% de los pacientes desarrollan cáncer pancreático después de 20 años de evolución de la pancreatitis crónica, lo que sugiere que la inflamación crónica y la fibrosis pueden ser factores predisponentes al desarrollo de neoplasias malignas en el páncreas. Además, el consumo prolongado de tabaco y alcohol, que son factores de riesgo bien establecidos para la pancreatitis crónica, también contribuyen al aumento del riesgo de cáncer pancreático en estos pacientes.

En los pacientes con pancreatitis hereditaria, el riesgo de cáncer pancreático es aún mayor. Se estima que alrededor del 19% de estos pacientes desarrollan cáncer pancreático después de los 70 años, especialmente si han experimentado varios episodios de pancreatitis a lo largo de su vida.

Tratamiento

El tratamiento de la pancreatitis crónica es un enfoque integral que busca aliviar los síntomas, prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Dada la naturaleza multisistémica de esta enfermedad, el tratamiento se enfoca en múltiples aspectos, desde la modulación del dolor hasta la corrección de las disfunciones pancreáticas y endocrinas, así como la prevención de futuras recaídas.

Dieta y Abstinencia de Alcohol

Una de las primeras medidas médicas en el tratamiento de la pancreatitis crónica es la prescripción de una dieta baja en grasas. Esta recomendación tiene una base científica sólida, ya que las grasas son especialmente difíciles de digerir para un páncreas comprometido. En la pancreatitis crónica, la capacidad exocrina del páncreas para producir las enzimas digestivas necesarias para la descomposición de las grasas se ve reducida, lo que conduce a la esteatorrea, un síntoma común de malabsorción de grasas. Al reducir la ingesta de grasas, se alivia el estrés sobre un órgano ya dañado y se puede mitigar la aparición de este tipo de maldigestión. Además, una dieta baja en grasas ayuda a prevenir los episodios dolorosos recurrentes que los pacientes suelen experimentar.

El alcohol es un factor desencadenante común de los ataques de pancreatitis, por lo que está absolutamente prohibido en pacientes con esta enfermedad. El consumo de alcohol no solo precipita la inflamación pancreática aguda, sino que también contribuye al daño progresivo del tejido pancreático, lo que acelera la transición hacia la pancreatitis crónica. Incluso pequeñas cantidades de alcohol pueden inducir ataques y empeorar los síntomas, por lo que su completa abstinencia es una parte esencial del tratamiento.

Manejo del Dolor

El manejo del dolor es otro pilar importante en el tratamiento de la pancreatitis crónica, dado que el dolor recurrente es uno de los síntomas más debilitantes. Los opioides se deben evitar siempre que sea posible debido al riesgo de dependencia y adicción, así como a la posibilidad de efectos adversos a largo plazo, como la constipación y la depresión respiratoria. En su lugar, se prefieren analgésicos no opioides. El paracetamol y los antiinflamatorios no esteroides(AINEs) son agentes de primera línea, ya que tienen un efecto analgésico eficaz y relativamente seguro cuando se utilizan en dosis adecuadas.

Cuando el dolor es más intenso y no se controla con estos medicamentos, se pueden utilizar opioides débiles como el tramadol. Además, se pueden emplear agentes modificadores del dolor, como los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), y medicamentos como gabapentina o pregabalina, que ayudan a controlar el dolor neuropático asociado a la pancreatitis crónica, especialmente cuando el dolor tiene una naturaleza más persistente o irradiada.

En pacientes con dolor crónico y conductos no dilatados, donde las intervenciones endoscópicas y quirúrgicas no proporcionan alivio suficiente, se pueden considerar opciones adicionales como el bloqueo nervioso del plexo celíaco. Este procedimiento se realiza bajo guía de tomografía computarizada (TC) o ultrasonografía endoscópica (EUS) y puede proporcionar un alivio del dolor en aproximadamente el 50% de los pacientes, aunque los efectos suelen ser de corta duración.

En algunos casos, se ha reportado que una sesión única de radioterapia dirigida al páncreas puede aliviar el dolor refractario, aunque esta opción sigue siendo controversial y no está ampliamente aceptada como tratamiento estándar.

Tratamiento de la Insuficiencia Pancreática Exocrina

La insuficiencia pancreática exocrina, que resulta de la destrucción de las células acinares encargadas de producir las enzimas digestivas, es una complicación común y grave en la pancreatitis crónica. Se trata mediante terapia de reemplazo enzimático pancreático, que se basa en la administración de enzimas pancreáticas sintéticas, principalmente lipasa, amilasa y proteasas, para ayudar a los pacientes a digerir los alimentos y absorber los nutrientes correctamente.

La lipasa, en particular, es el componente más relevante del tratamiento de reemplazo, y debe administrarse en dosis altas. En general, se recomienda una dosis mínima de 40,000 unidades de lipasa con cada comida, aunque en algunos casos, especialmente en pacientes con malabsorción grave, puede ser necesaria una dosis superior, incluso de hasta 90,000 unidades o más. Las cápsulas de enzimas pancreáticas deben tomarse al principio, durante y al final de las comidaspara garantizar la máxima eficacia.

En algunos casos, los pacientes pueden beneficiarse de la administración concomitante de antagonistas de los receptores H2 (como la famotidina), inhibidores de la bomba de protones (como el omeprazol) o bicarbonato de sodio para reducir la acidez gástrica. La acidez gástrica puede inactivar las enzimas pancreáticas, y al reducirla, se mejora la absorción de las enzimas y se reduce la esteatorrea (heces grasosas y malolientes), que es un síntoma de malabsorción de grasas. En ciertos casos, como en la pancreatitis asociada al alcohol y la fibrosis quística, las preparaciones de enzimas microencapsuladas con recubrimiento entérico pueden ofrecer ventajas adicionales, ya que protegen las enzimas de la degradación prematura en el estómago, mejorando su eficacia en el intestino.

Manejo de la Pancreatitis Autoinmune

En casos de pancreatitis autoinmune, que es una forma rara de pancreatitis crónica, el tratamiento se basa principalmente en el uso de corticosteroides. La prednisona es el fármaco de elección y se administra inicialmente en dosis altas de 40 mg/día por vía oral durante 1-2 meses, con una reducción gradual de la dosis en intervalos de 5 mg cada 2-4 semanas para evitar efectos adversos a largo plazo y la supresión adrenal. En aproximadamente el 45% de los casos de pancreatitis autoinmune tipo 1, especialmente aquellos con colangitis asociada a IgG4, los pacientes experimentan recaídas a pesar del tratamiento con corticosteroides. En estos casos, se puede recurrir a rituximab, un medicamento biológico que actúa sobre el sistema inmunológico, tanto para inducir la remisión inicial como para mantenerla. Alternativamente, el uso de azatioprina o corticosteroides a baja dosis a largo plazo también puede reducir el riesgo de recaídas.

Tratamiento de la Diabetes Mellitus Asociada

La diabetes mellitus asociada con la pancreatitis crónica debe ser tratada adecuadamente para evitar complicaciones adicionales. El tratamiento suele ser similar al de la diabetes tipo 2, con insulina o medicamentos orales que ayuden a regular los niveles de glucosa en sangre. La monitorización frecuente de los niveles de glucosa es crucial, ya que la función del páncreas endocrino se deteriora a medida que avanza la enfermedad.

Terapia Endoscópica

La terapia endoscópica tiene un papel fundamental en el tratamiento de la pancreatitis crónica, ya que permite intervenir de manera mínimamente invasiva en diversas complicaciones de la enfermedad, particularmente aquellas relacionadas con la obstrucción de la vía biliar y el conducto pancreático. Uno de los principales objetivos de la intervención endoscópica es asegurar el flujo libre de bilis hacia el duodeno. En pacientes con obstrucción distal del conducto biliar, causada por la fibrosis o las piedras en el conducto, el uso de stents plásticos o stents metálicos autoexpandibles totalmente cubiertos puede permitir la descompresión de la vía biliar, restableciendo el drenaje de la bilis hacia el duodeno y aliviando la ictericia y otras complicaciones asociadas.

Cuando el conducto pancreático está obstruido, ya sea por cálculos pancreáticos o por un estrechamiento que impide el flujo adecuado de las enzimas, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se utiliza para identificar las obstrucciones. En estos casos, se puede realizar la dilatación del conducto, la colocación de stents para mantener el conducto permeable, y la litotricia de las piedras en el conducto pancreático, con la finalidad de fragmentarlas y permitir su eliminación. Además, si el bloqueo es grave y persistente, puede ser necesario realizar una resección quirúrgica de la cola del páncreas, con la implantación del extremo distal del conducto mediante un procedimiento de pancreato-yeyunostomía, lo que implica la creación de una conexión entre el páncreas y el yeyuno para facilitar el drenaje de las enzimas pancreáticas.

La efectividad de la terapia endoscópica varía, y en muchos casos se estima que tiene éxito en aproximadamente el 50% de los pacientes. La principal limitación de esta intervención radica en la dilatación y obstrucción del conducto pancreático, donde el tratamiento endoscópico puede no ser completamente efectivo y pueden requerirse opciones quirúrgicas más invasivas. No obstante, para algunos pacientes con dolor y obstrucción del conducto pancreático, la esfinteroplastia pancreática (dilatación del esfínter de Oddi) y la fragmentación de piedras por litotricia endoscópicapueden resultar en una mejora significativa en el control del dolor.

Tratamiento Quirúrgico

Cuando la terapia endoscópica no tiene éxito o cuando la enfermedad se encuentra en una etapa más avanzada, puede ser necesario recurrir a intervenciones quirúrgicas. El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo no solo aliviar el dolor, sino también corregir las complicaciones anatómicas y fisiológicas de la pancreatitis crónica, como la obstrucción del conducto pancreático, los pseudocistes o la fibrosis que afecta la función del páncreas. En estos casos, existen varias opciones quirúrgicas, siendo la más común la pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple), que implica la resección de la cabeza del páncreas, el duodeno, una porción del conducto biliar y el estómago, seguido de la reconstrucción de la vía digestiva.

Sin embargo, en pacientes con dilatación difusa del conducto pancreático, se puede optar por una anastomosis entre el conducto pancreático y un segmento del yeyuno, un procedimiento conocido como Puestow modificado. Este procedimiento permite que el conducto pancreático drenaje directamente hacia el intestino, aliviando la presión interna del conducto y reduciendo la posibilidad de futuros episodios de dolor. En algunos casos, este procedimiento puede combinarse con una resección de la cabeza del páncreas, conocido como procedimiento de Beger o Frey, lo cual mejora aún más el drenaje pancreático y alivia el dolor en un porcentaje considerable de pacientes (aproximadamente el 80%).

En casos avanzados de pancreatitis crónica, donde el páncreas está gravemente afectado y la función del órgano se encuentra comprometida de manera irreversible, se puede considerar una pancreatectomía subtotal o total. En estas intervenciones, se reseca una porción significativa o la totalidad del páncreas. Sin embargo, esta opción se asocia con la insuficiencia pancreática exocrina y diabetes mellitus como complicaciones inevitables, ya que la eliminación del páncreas afecta tanto la producción de enzimas digestivas como la de insulina. Una opción que se ha explorado es el autotransplante de islotes, que consiste en aislar las células productoras de insulina del páncreas y trasplantarlas en el hígado del paciente, pero esta técnica sigue siendo experimental y no está exenta de riesgos y complicaciones.

Drenaje de Pseudocistes y Otras Complicaciones

El drenaje endoscópico o quirúrgico también es esencial en el manejo de pseudocistes pancreáticos que resultan de la inflamación crónica del páncreas. Los pseudocistes son cavidades llenas de líquido que se forman en el páncreas debido a la fuga de enzimas pancreáticas. Cuando los pseudocistes son grandes (mayores de 6 cm) o sintomáticos, se recomienda el drenaje. En muchos casos, el drenaje endoscópico es el tratamiento de elección y se puede realizar bajo guía de ultrasonografía endoscópica, que ayuda a localizar el sitio óptimo para realizar el drenaje. Si el drenaje endoscópico no es posible o no tiene éxito, puede ser necesaria una intervención quirúrgica para eliminar el pseudociste y prevenir complicaciones como infecciones o ruptura.

Además, las complicaciones asociadas a la ruptura del conducto pancreático, como ascitis pancreática o fístulas pancreático-pleurales, también pueden tratarse mediante el drenaje endoscópico. La colocación de un stent endoscópico en el conducto pancreático roto permite el drenaje de los líquidos acumulados y alivia la presión en el área afectada.

 

Pronóstico

La pancreatitis crónica es una enfermedad devastadora, tanto desde el punto de vista físico como emocional, que frecuentemente lleva a una discapacidad significativa y a una esperanza de vida reducida. En su curso más avanzado, la principal causa de muerte en estos pacientes es el cáncer pancreático, dado que la pancreatitis crónica aumenta el riesgo de desarrollar esta neoplasia agresiva. A medida que la enfermedad progresa, el daño irreversible al páncreas compromete funciones vitales, como la secreción de enzimas digestivas y de insulina, lo que contribuye tanto a la insuficiencia pancreática exocrina como a la diabetes mellitus. Sin embargo, no todos los casos de pancreatitis crónica tienen un pronóstico negativo; aquellos en los que la causa subyacente puede ser corregida tienen una esperanza de vida más favorable.

El pronóstico de la pancreatitis crónica es significativamente mejor cuando la enfermedad se debe a una causa remediable. Un ejemplo claro de esto son los casos de pancreatitis recurrente causados por condiciones como la colelitiasis (presencia de cálculos en la vesícula biliar) o la coledocolitiasis (cálculos en el conducto biliar), que pueden resolverse mediante la colecistectomía o procedimientos endoscópicos para remover los cálculos. De manera similar, la estenosis del esfínter de Oddi, que impide el flujo normal de las secreciones pancreáticas y biliares, también puede ser tratada mediante intervención quirúrgica o endoscópica, mejorando el pronóstico. En pacientes con hipertiroidismo, una afección metabólica que también puede desencadenar episodios de pancreatitis, el tratamiento adecuado de la función tiroidea suele llevar a la resolución de los síntomas pancreáticos.

El pronóstico también es relativamente favorable en los pacientes con pancreatitis autoinmune, una forma de la enfermedad que responde bien al tratamiento con corticosteroides. En estos casos, el tratamiento adecuado puede llevar a la remisión completa de la enfermedad, y el riesgo de insuficiencia pancreática o de cáncer pancreático es considerablemente más bajo que en otras formas de pancreatitis crónica. De manera similar, la pancreatitis crónica idiopática (aquella de origen desconocido) a menudo tiene un curso más indolente, sin la progresión hacia complicaciones graves, especialmente si la inflamación no afecta extensamente el parénquima pancreático.

Otro aspecto importante en el manejo de la pancreatitis crónica es la identificación y tratamiento de factores de riesgo adicionales, como la hiperlipidemia, especialmente cuando la dislipidemia se asocia con la aparición de ataques recurrentes de pancreatitis. En estos pacientes, el control adecuado de los niveles lipídicos puede disminuir la frecuencia y gravedad de los episodios, lo que mejora el pronóstico general y la calidad de vida. El manejo de la hiperlipidemia no solo es relevante para prevenir ataques de pancreatitis, sino también para reducir el riesgo de otras enfermedades cardiovasculares asociadas, que a menudo complican la situación clínica del paciente.

Se han desarrollado herramientas que ayudan a predecir la gravedad y la evolución de la pancreatitis crónica. Una de estas herramientas es el Chronic Pancreatitis Prognosis Score (Puntaje de Pronóstico de Pancreatitis Crónica), que se basa en varios parámetros clínicos, como el dolor crónico, los niveles de hemoglobina A1c(indicador del control de la glucosa), los niveles de proteína C reactiva (un marcador de inflamación), el índice de masa corporal (IMC) y el conteo de plaquetas. Este puntaje se ha correlacionado con las admisiones hospitalarias y con la cantidad de días de hospitalización, lo que permite una estimación más precisa del pronóstico a largo plazo y facilita la toma de decisiones terapéuticas.

El manejo del dolor es uno de los aspectos más críticos en el tratamiento de la pancreatitis crónica, ya que la presencia de dolor constante está fuertemente asociada con una peor calidad de vida. Los pacientes con pancreatitis crónica a menudo experimentan dolor abdominal recurrente o constante, lo cual es una de las principales razones por las que se busca atención médica. En particular, el dolor puede ser mucho más grave en aquellos que tienen un conducto pancreático dilatado y que podrían beneficiarse de procedimientos descompresivos para aliviar la presión sobre el páncreas. Sin embargo, el dolor también es un síntoma frecuente en aquellos con pancreatitis crónica asociada al alcohol, y el tratamiento puede verse complicado por la adicción a los opioides, que a menudo se utiliza para controlar el dolor, pero que a su vez puede generar dependencia y otros efectos adversos.

En términos de la calidad de vida, aquellos pacientes que experimentan dolor constante, que tienen una discapacidad o desempleo relacionados con el dolor, o que fuman actualmente, tienden a tener una peor calidad de vida. El dolor intermitente, en comparación, permite a los pacientes un mayor grado de funcionalidad y participación en actividades cotidianas, lo que resulta en una mejor calidad de vida. Además, las comorbilidades, como la diabetes mellitus, las enfermedades cardiovasculares o la osteoporosis (una complicación frecuente debido a la malnutrición y la absorción deficiente de nutrientes), también pueden empeorar la calidad de vida y reducir la esperanza de vida, ya que estas condiciones son comunes en los pacientes con pancreatitis crónica.

El riesgo de desarrollar cáncer pancreático en pacientes con pancreatitis crónica es significativo. Se estima que entre el 5% y el 10% de los pacientes con pancreatitis crónica desarrollarán cáncer pancreático en algún momento de su vida. Este riesgo es especialmente alto en aquellos con pancreatitis crónica relacionada con el alcoholismo, debido a los efectos tóxicos crónicos del alcohol en el páncreas, que inducen inflamación crónica y daño celular, lo que favorece el desarrollo de mutaciones malignas. En los pacientes con pancreatitis hereditaria, el riesgo de cáncer pancreático aumenta con la edad, y es considerablemente más alto después de los 50 años, alcanzando un 19% a los 70 años.

El diagnóstico precoz de cáncer pancreático es un desafío, ya que los síntomas en las etapas iniciales son inespecíficos y a menudo se confunden con las manifestaciones de la pancreatitis crónica. La pancreatitis crónica tumefactiva puede simular un tumor pancreático, lo que puede llevar a diagnósticos erróneos. Es crucial un seguimiento constante y la evaluación mediante imágenes avanzadas o biopsias para detectar el cáncer en sus primeras etapas, lo que mejora las posibilidades de tratamiento y supervivencia.

 

 

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Fuente y lecturas recomendadas:
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