Concepto
El parto es el proceso que conduce al nacimiento de un ser humano que inicia al presentarse las contracciones uterinas regulares y termina con el alumbramiento del recién nacido y la expulsión de la placenta.
Cambios en la estructura del suelo pélvico antes del parto que reflejan las adaptaciones necesarias para el alumbramiento vaginal.
Los cambios necesarios en la posición de la parte de presentación para desplazarse por el canal pélvico constituyen los mecanismos del parto. Los movimientos cardinales del parto son:
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- el encajamiento
- el descenso
- la flexión
- la rotación interna
- la extensión
- la rotación externa
- la expulsión
Los movimientos cardinales del parto no son secuenciales se superponen en forma temporal.
Relación del feto respecto al canal del parto
La posición del feto con respecto al canal del parto es fundamental para la vía del parto. Las relaciones importantes para el mecanismo del parto incluyen:
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- estática
- presentación
- actitud
- posición fetales.
La estática fetal describe la relación del eje largo del feto con el de la madre y puede ser:
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- Longitudinal. Se presenta en el 99% de los partos a término.
- Transversal. es menos frecuente y los factores predisponentes son multiparidad, placenta previa, hidramnios y anomalías uterinas.
- Oblicua. esta estática es inestable y puede convertirse en longitudinal o transversal durante el parto.
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La presentación es la parte del cuerpo fetal que se encuentra en el canal del parto o más próximo a él, se puede determinar al palparse a través del cuello uterino durante la exploración vaginal. Esta puede ser:
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- Cefálica
- Pélvica
- Hombro
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En estáticas longitudinales, la parte de presentación es la cabeza o las nalgas del feto (presentaciones cefálica y pélvica respectivamente).
En estática transversal, el hombro es la parte de presentación.
La presentación cefálica se clasifica según la relación entre la cabeza y el cuerpo del feto.
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- Presentación de vértice u occipital cuando la cabeza se flexiona de modo que el mentón toque el tórax, la fontanela occipital es la parte de presentación.
- Presentación de cara cuando el cuello del feto está extendido y el occipucio y la espalda entran en contacto, la cara es la parte de presentación.
- Presentación sincipital cuando el cuello sólo está parcialmente flexionado, la fontanela anterior es la parte de presentación.
- Presentación de frente cuando el cuello sólo está parcialmente extendido, la frente es la parte de presentación.
Las presentaciones sincipital y de frente suelen ser transitorias, pues a medida que avanza el parto, la mayoría de las veces se convierten en presentaciones de vértice o de cara por flexión o extensión del cuello.
El feto orienta su polaridad para que su polo podálico más voluminoso y móvil quede en el fondo uterino donde el espacio es más amplio.
Las contracciones uterinas producen modificaciones importantes en la actitud o el hábito fetal, en especial después de que ha descendido a la pelvis.
La incidencia de la presentación pelviana es de alrededor del 3% en productos a término. Los tres tipos son:
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- presentación pelviana franca
- presentación pelviana completa
- presentación pelviana de pie
Actitud o hábito es una postura característica del feto que asume en los últimos meses del embarazo como resultado del modo de crecimiento del feto y su adaptación a la cavidad uterina.
La actitud característica es en la cual el feto forma una masa ovoide que corresponde aproximadamente a la forma de la cavidad uterina doblado sobre sí mismo; espalda convexa; la cabeza flexionada; el mentón está casi en contacto con el pecho; los muslos se flexionan sobre el abdomen y las piernas se doblan en las rodillas; los brazos por lo general se encuentran en el pecho o paralelos a los lados; y el cordón umbilical llena el espacio entre las extremidades.
Las diferentes presentaciones provocan un cambio progresivo en la actitud fetal que va de un contorno convexo (flexionado) a un contorno cóncavo (extendido) de la columna vertebral.
La posición se refiere a la relación de una porción de la parte de presentación fetal (occipucio fetal, el mentón o sacro) en las presentaciones de vértice, cara y pelviana que se encuentren hacia el lado derecho o izquierdo del canal del parto. Con cada presentación puede haber dos posiciones: derecha o izquierda.
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- occipital izquierda y derecha
- mentoniana izquierda y derecha
- sacra izquierda y derecha
La posición toma también en cuenta la relación de una porción dada de la parte de presentación con la porción anterior, transversal o posterior de la pelvis materna por lo que combinadas tenemos seis variedades de cada una de las tres presentaciones.
Dos tercios de todas las presentaciones de vértice están en la posición occipital izquierda, y un tercio en la derecha.
La estática transversal puede referirse con espalda hacia arriba o espalda hacia abajo.
En las presentaciones de hombro, el acromion (escápula) es la porción del feto elegida arbitrariamente para la orientación con la pelvis materna, pueden dirigirse hacia atrás o hacia adelante y hacia arriba o hacia abajo aunque suelen referirse simplemente por: presentación de hombro.
Evaluación
Para el diagnóstico de la presentación y la posición del feto se puede realizar examen abdominal utilizando las cuatro maniobras de Leopold.
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- La primera maniobra se realiza palpando el fondo uterino, permitiendo la identificación de la estática fetal y la determinación de cuál polo fetal lo está ocupando. La cabeza se siente dura, redonda y móvil. Las nalgas se palpan como una gran masa redondeada.
- La segunda maniobra se realiza palpando a ambos lados del abdomen materno y se ejerce una presión suave pero profunda para identificar la espalda que se aprecia como una estructura dura y resistente; o numerosas partes móviles pequeñas e irregulares, que corresponde a las extremidades fetales.
- La tercera maniobra se realiza palpando con el pulgar y los dedos de una mano la parte inferior del abdomen materno justo por encima de la sínfisis del pubis para identificar la presentación fetal. Cuando la presentación no está encajada, se sentirá una masa móvil.
- La cuarta maniobra se realiza posicionándose frente a los pies de la madre y con los dedos de ambas manos se colocan en los lados de la parte de presentación ejerciendo una presión profunda en dirección del eje de la entrada pélvica para determinar el grado de descenso.
La dificultad para realizar las maniobras de Leopold se presentan en pacientes obesas, con volumen del líquido amniótico es excesivo o cuando la placenta está insertada de manera anterior.
Cuando inicia el trabajo de parto una vez que haya dilatación cervical se puede determinar las presentaciones mediante el examen vaginal.
Las presentaciones de vértice y sus posiciones se identifican por la palpación de las suturas y fontanelas fetales. Las presentaciones faciales y de nalgas se identifican mediante la palpación de los rasgos faciales o el sacro y el perineo fetales.
El examen vaginal comprende cuatro maniobras:
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- Primero, el examinador inserta dos dedos en la vagina para identificar la parte de presentación.
- Segundo, si la presentación es de vértice, los dedos se dirigen hacia atrás y posteriormente se deslizan hacia adelante sobre la cabeza del feto hacia la sínfisis materna hasta que los dedos cruzan la sutura sagital para seguir su curso y orientación.
- Tercero, se determinan las posiciones de las dos fontanelas que se encuentran en cada extremo de la sutura sagital.
- Cuarto, se determina la estación o el grado en que la parte de presentación ha descendido a la pelvis.
En la mayoría de los casos, el vértice entra en la pelvis con la sutura sagital que se encuentra en el diámetro pélvico transverso. La posición occipitotransversa izquierda es más frecuente que la posición occipitotransversa derecha.
Encajamiento se refiere al mecanismo mediante el cual, en una presentación cefálica, el diámetro biparietal pasa a través de la entrada pélvica. La cabeza del feto penetra casi siempre en la entrada de la pelvis ya sea de forma transversal u oblicua.
