Dispepsia

Dispepsia
Dispepsia

La dispepsia es un término utilizado en medicina para describir un conjunto de síntomas que implican dolor o malestar en la parte superior del abdomen, específicamente en la región epigástrica. Este malestar puede manifestarse como dolor agudo, crónico o recurrente, persistiendo durante al menos un mes para ser considerado clínicamente relevante.

Epidemiológicamente, la dispepsia afecta a una parte significativa de la población adulta, con una prevalencia estimada del 10-20%. Esto la convierte en un problema médico común, representando aproximadamente el 3% de las consultas médicas generales.

Los síntomas característicos de la dispepsia incluyen dolor epigástrico que puede estar acompañado de acidez estomacal (ardor retroesternal), náuseas, sensación de plenitud posprandial o vómitos. Es importante destacar que la acidez estomacal como síntoma principal casi siempre indica la presencia de reflujo gastroesofágico, y debe ser diferenciada de la dispepsia en términos clínicos y diagnósticos.

La evaluación adecuada de la dispepsia implica un enfoque integral que considera tanto la historia clínica detallada como la realización de exámenes complementarios según sea necesario. La identificación precisa de los síntomas y la determinación de la causa subyacente son fundamentales para el manejo efectivo de esta condición, que puede variar desde causas benignas hasta enfermedades más serias como úlceras pépticas, enfermedad por reflujo gastroesofágico o incluso cáncer gástrico en casos menos frecuentes.

 

Etiología

La etiología de la dispepsia puede ser amplia y diversa, lo que hace necesario un enfoque exhaustivo para identificar su causa subyacente.

A. Intolerancia Alimentaria o a Medicamentos

La intolerancia alimentaria o a medicamentos puede ser una causa común de dispepsia. Los mecanismos implicados en esta categoría incluyen:

1. Intolerancia Alimentaria

  • Comer en Exceso: La ingesta excesiva de alimentos puede sobrecargar el sistema digestivo, provocando síntomas como malestar estomacal y sensación de plenitud.
  • Comer Demasiado Rápido: La rápida ingesta de alimentos puede causar aerofagia (ingestión de aire), lo que contribuye a la distensión abdominal y al malestar gástrico.
  • Alimentos Ricos en Grasas: Los alimentos grasos ralentizan el vaciamiento gástrico, aumentando la sensación de saciedad y causando síntomas dispepticos.
  • Situaciones Estresantes: El estrés puede alterar la motilidad gástrica y aumentar la secreción de ácido gástrico, exacerbando los síntomas de dispepsia.
  • Consumo de Alcohol y Café: El alcohol y el café pueden irritar la mucosa gástrica y aumentar la producción de ácido, lo que puede resultar en dolor abdominal y malestar.

2. Medicamentos

  • Anti-inflamatorios No Esteroideos (AINEs): Los AINEs pueden causar irritación gástrica y ulceraciones, contribuyendo a la dispepsia.
  • Antibióticos: Estos pueden alterar la flora intestinal normal, produciendo síntomas como náuseas y dolor abdominal.
  • Anticonceptivos Orales y Otros Medicamentos Hormonales: Estos medicamentos pueden afectar la motilidad gástrica y la producción de ácido, causando síntomas dispepticos.
  • Medicamentos para la Hipertensión: Algunos medicamentos antihipertensivos, como los inhibidores de la ECA, pueden inducir dispepsia en algunos pacientes.
B. Dispepsia Funcional

La dispepsia funcional es aquella en la que no se encuentra una causa orgánica específica mediante exámenes diagnósticos. Representa hasta el 75% de los casos de dispepsia crónica. Los mecanismos propuestos para esta condición incluyen:

  • Sensibilidad Aumentada a Estímulos Viscerales: Las personas con dispepsia funcional pueden tener una percepción exagerada de las señales gástricas normales.
  • Retraso en el Vaciamiento Gástrico: Un vaciamiento gástrico lento puede causar síntomas como plenitud temprana, hinchazón y malestar.
  • Falta de Acomodación a los Alimentos: La incapacidad del estómago para adaptarse al volumen de alimentos puede llevar a la dispepsia.
  • Factores Psicosociales: El estrés y la ansiedad pueden contribuir a la aparición de síntomas dispepticos.
  • Infección Enterica Previa: La dispepsia funcional puede surgir después de una infección gastrointestinal, como una gastroenteritis, que provoca alteraciones persistentes en la función gástrica.
C. Disfunción del Tracto Gastrointestinal Luminal

Las condiciones que afectan directamente al tracto gastrointestinal luminal pueden ser responsables de la dispepsia. Estas incluyen:

  • Enfermedad Ulcerosa Péptica

La enfermedad ulcerosa péptica, que abarca úlceras gástricas y duodenales, está presente en un 5-15% de los pacientes con dispepsia. La etiología de las úlceras pépticas incluye un exceso de ácido gástrico, infección por Helicobacter pylori, y uso de AINEs.

  • Reflujo Gastroesofágico

El reflujo gastroesofágico afecta hasta al 20% de los pacientes con dispepsia. Esta condición se caracteriza por el retorno del contenido gástrico al esófago, lo que puede causar dolor epigástrico y malestar sin la presencia de ardor estomacal.

El cáncer gástrico o esofágico es una causa rara de dispepsia, con una prevalencia menor al 1% en personas menores de 60 años. Su diagnóstico se realiza a través de técnicas de imagen y endoscopia.

  • Gastroparesia

La gastroparesia, a menudo asociada con diabetes mellitus, implica un vaciamiento gástrico lento que puede provocar plenitud temprana, náuseas y malestar estomacal.

  • Infecciones Parasitarias

Las infecciones parasitarias como Giardia, Strongyloides y Anisakis pueden afectar el tracto gastrointestinal, causando síntomas dispepticos.

D. Infección por Helicobacter pylori

La infección crónica por Helicobacter pylori es una causa importante de enfermedad ulcerosa péptica, pero también puede ser responsable de dispepsia en ausencia de úlcera péptica.

Helicobacter pylori es una bacteria gramnegativa que coloniza la mucosa gástrica. La infección crónica puede inducir inflamación crónica (gastritis crónica) que, a su vez, puede resultar en síntomas dispepticos. La bacteria genera ureasa, que descompone la urea en amoníaco, neutralizando el ácido gástrico y creando un ambiente propicio para su persistencia. Esta inflamación crónica puede ser asintomática en muchos individuos, pero en algunos casos, puede llevar a síntomas de dispepsia, como dolor abdominal, náuseas y sensación de plenitud.

E. Enfermedad Pancreática

Las enfermedades pancreáticas pueden causar dispepsia a través de diversos mecanismos:

  • Carcinoma Pancreático

El carcinoma pancreático puede presentarse con síntomas dispepticos, como dolor epigástrico crónico, que puede ser más severo y irradiarse hacia la espalda. Este tipo de dolor está generalmente asociado con pérdida de peso rápida, anorexia, y a veces esteatorrea (heces grasosas) e ictericia (coloración amarillenta de la piel y ojos).

La pancreatitis crónica, una inflamación persistente del páncreas, también puede causar dolor epigástrico crónico. Este dolor suele ser severo, puede irradiarse hacia la espalda, y a menudo está asociado con síntomas como pérdida de peso y esteatorrea.

F. Enfermedad de la Vía Biliar

Las enfermedades de la vía biliar pueden causar dispepsia, a menudo con síntomas agudos. Las condiciones relevantes incluyen:

La presencia de cálculos en la vesícula biliar puede causar dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho, que puede presentarse de forma abrupta. El dolor puede ser intenso y estar asociado con náuseas y vómitos.

  • Coledocolitiasis (Cálculos en el Conducto Biliar Común)

Los cálculos en el conducto biliar común pueden causar dolor epigástrico severo, a menudo acompañado de ictericia y a veces fiebre.

G. Otras Condiciones

Además de las causas mencionadas, varias otras condiciones médicas pueden presentar dispepsia como un síntoma:

La diabetes mellitus puede estar asociada con gastroparesia, que a su vez causa síntomas dispepticos.

  • Enfermedades Tiroideas

Las disfunciones tiroideas, tanto hipotiroidismo como hipertiroidismo, pueden influir en la motilidad gástrica y causar síntomas dispepticos.

  • Enfermedad Renal Crónica

La enfermedad renal crónica puede estar acompañada de dispepsia debido a la acumulación de toxinas y cambios en el equilibrio ácido-base.

La isquemia miocárdica puede presentar síntomas abdominales similares a la dispepsia, incluyendo dolor epigástrico que a veces puede ser confundido con problemas digestivos.

  • Malignidad Intraabdominal

El cáncer en cualquier parte del tracto gastrointestinal o estructuras cercanas puede manifestarse como dispepsia, a menudo en etapas avanzadas de la enfermedad.

  • Vólvulo Gástrico o Hernia Paraesofágica

Estas condiciones pueden causar obstrucción gástrica o compresión, resultando en síntomas dispepticos.

  • Isquemia Gástrica o Intestinal Crónica

La isquemia en el tracto gastrointestinal puede llevar a síntomas de dispepsia, que son el resultado de una insuficiente irrigación sanguínea.

  • Embarazo

Durante el embarazo, los cambios hormonales y la presión del útero sobre el estómago pueden causar síntomas dispepticos.

 

Manifestaciones clínicas

La dispépsia es un término genérico que describe una serie de síntomas abdominales superiores que pueden incluir dolor o malestar epigástrico, saciedad temprana, acidez estomacal, náuseas y vómitos. Debido a la naturaleza inespecífica y amplia de estos síntomas, la historia clínica tiene una utilidad diagnóstica limitada, aunque sigue siendo una herramienta crucial en la evaluación inicial del paciente. A continuación, se exploran las razones detrás de esta limitación y se describen los aspectos clínicos que deben ser considerados para llegar a un diagnóstico preciso.

Los síntomas dispépticos son diversos y pueden reflejar una variedad de condiciones clínicas, lo que complica la capacidad de la historia clínica para ofrecer un diagnóstico definitivo. La dispépsia puede ser causada por trastornos orgánicos del tracto gastrointestinal superior o por dispepsia funcional, una condición en la que no se identifica una causa orgánica específica. Esta amplia gama de posibles causas hace que la historia clínica, por sí sola, no siempre pueda distinguir entre estas diferentes etiologías.

Los síntomas clásicos de la dispépsia incluyen:

  • Dolor epigástrico: Un dolor en la región superior central del abdomen.
  • Saciedad postprandial: Sensación de plenitud excesiva después de comer.
  • Acidez estomacal: Sensación de ardor en la región torácica, relacionada con el reflujo ácido.
  • Náuseas y vómitos: Sensación de malestar estomacal que puede llevar al vómito.

Cada uno de estos síntomas puede ser causado por diversas patologías, desde enfermedades benignas como la dispepsia funcional hasta afecciones graves como úlceras pépticas o cáncer gástrico. La historia clínica, que se basa en la descripción subjetiva de los síntomas por parte del paciente, puede no proporcionar suficiente información para distinguir entre estas causas.

A pesar de sus limitaciones, una historia clínica bien realizada puede revelar información valiosa que orienta hacia un diagnóstico más preciso. Los aspectos clave de la historia clínica incluyen:

  • Cronicidad de los Síntomas:
    • La duración de los síntomas puede indicar la presencia de una afección crónica o aguda. La dispepsia crónica podría estar asociada con trastornos como la gastritis crónica, mientras que los síntomas agudos podrían ser indicativos de afecciones como úlceras agudas o infecciones.
  • Ubicación del Dolor Epigástrico:
    • La ubicación precisa del dolor puede ayudar a diferenciar entre condiciones. Por ejemplo, el dolor epigástrico difuso puede ser más común en la dispepsia funcional, mientras que el dolor localizado puede sugerir problemas como úlceras gástricas o duodenales.
  • Calidad del Dolor:
    • La naturaleza del dolor (quemante, punzante, sordo) puede ofrecer pistas sobre la causa subyacente. El dolor ardoroso puede ser típico del reflujo gastroesofágico, mientras que el dolor tipo cólico podría estar asociado con problemas gastrointestinales funcionales.
  • Relación con las Comidas:
    • Los síntomas que se relacionan estrechamente con las comidas pueden indicar trastornos como úlceras pépticas o gastritis. La dispepsia funcional puede no mostrar una clara correlación con los alimentos.

 

La historia clínica debe también explorar la presencia de síntomas adicionales y factores de riesgo:

  • Síntomas Acompañantes: La presencia de síntomas como saciedad postprandial excesiva, acidez estomacal, náuseas o vómitos puede ayudar a determinar la presencia de condiciones asociadas como el síndrome de intestino irritable o la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
  • Pérdida de peso y vómitos persistentes: Estos síntomas sugieren una enfermedad más grave y justifican una evaluación más exhaustiva, como una endoscopia o una tomografía computarizada abdominal.
  • Disfagia progresiva, hematemesis o melena: Estos síntomas son indicadores de posibles afecciones graves, como cáncer esofágico o úlceras sangrantes, que requieren una evaluación urgente.
  • Medicamentos y Consumo de Alcohol: Es importante identificar medicamentos que puedan ser irritantes gástricos o el consumo excesivo de alcohol, ya que ambos pueden contribuir a los síntomas dispépticos.
  • Historia Familiar: La presencia de antecedentes familiares de cáncer gastrointestinal puede aumentar el riesgo de enfermedades graves y debe ser parte de la evaluación clínica.
  • Factores Psicosociales: Cambios en el empleo, discordias maritales, abuso físico o sexual, y condiciones psicológicas como ansiedad y depresión pueden influir en la presentación de síntomas dispépticos. Los pacientes con dispepsia funcional a menudo tienen una mayor carga de síntomas extragastrointestinales y pueden presentar signos de ansiedad o depresión.

 

Aunque la historia clínica es una herramienta inicial importante, su capacidad para diferenciar entre dispepsia funcional y trastornos gastrointestinales orgánicos es limitada. Los síntomas por sí solos no son suficientes para establecer un diagnóstico claro, ya que tanto la dispepsia funcional como las enfermedades orgánicas pueden presentar síntomas similares.

El examen físico en pacientes con dispepsia suele ser poco revelador. La identificación de signos físicos como pérdida de peso, organomegalia, o masas abdominales, así como pruebas de sangre oculta en heces, pueden indicar afecciones graves que requieren investigaciones adicionales. Sin embargo, en muchos casos, el examen físico puede no revelar detalles suficientes para llegar a un diagnóstico concluyente.

 

Exámenes complementarios

En pacientes menores de 60 años con dispepsia no complicada, donde el cáncer gástrico es poco frecuente, es recomendable iniciar la evaluación con una prueba no invasiva para Helicobacter pylori, como la prueba de aliento de urea o la prueba de antígeno fecal. Esto se fundamenta en la eficacia de estas pruebas, las cuales tienen una precisión del 95%.

La prueba de aliento de urea y la prueba de antígeno fecal para H. pylori son métodos ampliamente aceptados debido a su alta sensibilidad y especificidad. Su alta precisión permite identificar de manera confiable la presencia de esta bacteria, que es una causa común de dispepsia no complicada en pacientes menores de 60 años.

Cuando los resultados de estas pruebas son negativos en pacientes que no están tomando AINE (antiinflamatorios no esteroideos), se puede prácticamente descartar la enfermedad de úlcera péptica como causa de la dispepsia. Esto se debe a que la infección por H. pylori es una de las principales causas de úlceras gástricas y duodenales en esta población.

Por otro lado, en pacientes mayores de 60 años, la estrategia diagnóstica inicial es más amplia y abarca una evaluación más detallada mediante estudios de laboratorio como biometría hemática completa, electrolitos séricos, enzimas hepáticas, calcio y pruebas de función tiroidea. Esto se debe a que en esta franja etaria, las causas de dispepsia pueden ser más diversas y complejas, incluyendo condiciones como enfermedades sistémicas, efectos secundarios de medicamentos y procesos neoplásicos como el cáncer gástrico, que aumenta su incidencia con la edad.

La endoscopia superior se considera una herramienta diagnóstica esencial en pacientes mayores de 60 años que presentan dispepsia de nuevo inicio, debido al incremento del riesgo de neoplasias malignas gástricas o esofágicas en esta población. En estos pacientes, la evaluación endoscópica permite identificar posibles tumores y descartar patologías serias, considerando que la incidencia de cáncer gastrointestinal aumenta con la edad.

En contraste, en pacientes menores de 60 años, el riesgo de malignidad asociado con la dispepsia es inferior al 1%. Por esta razón, las guías clínicas recientes no recomiendan realizar endoscopias de rutina en este grupo etario. Sin embargo, se establecen excepciones para ciertos casos en los que existen «características de alarma». Estas características incluyen:

  • Pérdida de peso progresiva: Este síntoma puede indicar una enfermedad subyacente más grave.
  • Disfagia rápidamente progresiva: Dificultad para tragar que avanza rápidamente puede sugerir un proceso maligno.
  • Vómitos persistentes: Indican una posible obstrucción o complicaciones serias.
  • Evidencia de sangrado o anemia por deficiencia de hierro: Estos hallazgos pueden ser indicativos de una lesión gastrointestinal significativa.
  • Masa abdominal palpable: Puede indicar un proceso neoplásico u otra patología importante.
  • Antecedentes familiares de cáncer gastrointestinal superior: Incrementan el riesgo de desarrollar enfermedades malignas.

Además, la endoscopia también puede estar indicada si los síntomas del paciente no responden al tratamiento empírico inicial, lo que sugiere que podría existir una causa subyacente no identificada. Del mismo modo, si hay recaídas frecuentes de los síntomas tras la interrupción de la terapia empírica, esto puede justificar una evaluación endoscópica para identificar la etiología persistente de la dispepsia.

En pacientes con síntomas refractarios o pérdida progresiva de peso, es importante considerar un enfoque diagnóstico más exhaustivo. En estos casos, se recomienda realizar pruebas para detectar enfermedades como la enfermedad celíaca mediante la medición de anticuerpos específicos. Además, las pruebas de heces pueden ser útiles para identificar la presencia de óvulos y parásitos, así como para evaluar antígenos relacionados con infecciones como la Giardia, o la grasa y elastasa en heces, lo que puede indicar malabsorción.

Las imágenes abdominales, como la ultrasonografía o la tomografía computarizada (TC), se reservan para situaciones donde hay sospecha de patologías específicas, tales como enfermedad pancreática, problemas en el tracto biliar, alteraciones vasculares o vólvulo. Estas pruebas son útiles para identificar complicaciones anatómicas que podrían estar contribuyendo a los síntomas.

Los estudios de vaciado gástrico son valiosos en pacientes que experimentan náuseas y vómitos recurrentes y que no han respondido a tratamientos empíricos. Estas pruebas permiten evaluar la motilidad gástrica y determinar si existe un retraso en el vaciado que podría ser la causa de los síntomas persistentes.

Tratamiento

En pacientes menores de 60 años con dispepsia y sin características de «alarma» que justifiquen pruebas adicionales como endoscopia o imágenes abdominales, se recomienda iniciar un tratamiento empírico. Este enfoque se fundamenta en la baja probabilidad de neoplasias malignas en este grupo etario, donde el riesgo de cáncer gástrico es inferior al 1%. La terapia empírica permite abordar síntomas comunes de dispepsia sin la necesidad de procedimientos invasivos, optimizando recursos y evitando ansiedad innecesaria.

Si, tras el tratamiento empírico, los síntomas no responden o hay recaídas, se indica realizar una endoscopia superior. Este procedimiento es crucial para identificar trastornos específicos subyacentes, como úlceras pépticas, reflujo gastroesofágico o incluso cáncer, que podrían requerir un enfoque terapéutico más dirigido. Durante la endoscopia, es esencial obtener biopsias gástricas para detectar la infección por Helicobacter pylori. Si se confirma la infección, se debe iniciar un tratamiento antibacteriano adecuado.

La prueba de H. pylori es una parte fundamental del manejo en pacientes menores de 60 años con dispepsia. Si el resultado es positivo, se recomienda un régimen de tratamiento durante 14 días, el cual debe ser eficaz para asegurar la erradicación de la bacteria. La terapia de erradicación es especialmente importante para aquellos con úlceras pépticas, ya que su éxito no solo trata la infección, sino que también puede aliviar los síntomas. Sin embargo, es importante señalar que menos del 10% de los pacientes con dispepsia funcional experimentan mejoría significativa de los síntomas tras la erradicación.

En los casos en los que se obtiene un resultado negativo para H. pylori o en pacientes que continúan con dispepsia persistente después de la erradicación, se diagnostica generalmente dispepsia funcional o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) atípica. Para estos pacientes, se recomienda un tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) durante cuatro semanas, lo que puede ayudar a controlar los síntomas.

Para aquellos pacientes que presentan recaídas de síntomas tras la interrupción del tratamiento con IBP, se puede considerar la terapia intermitente o a largo plazo con estos medicamentos. Este enfoque permite un manejo más flexible de los síntomas, adaptándose a las necesidades del paciente y garantizando una calidad de vida adecuada.

Se presume que los pacientes que no presentan hallazgos significativos en la endoscopia y aquellos menores de 60 años que no responden a la erradicación de Helicobacter pylori (H. pylori) o a la terapia empírica con inhibidores de la bomba de protones tienen dispepsia funcional. La dispepsia funcional se caracteriza por la presencia de síntomas digestivos como dolor abdominal, saciedad temprana y malestar en la parte superior del abdomen, sin una causa orgánica identificable mediante métodos diagnósticos estándar como la endoscopia.

La prevalencia de dispepsia funcional en pacientes sin hallazgos significativos se debe a la complejidad de la fisiología gastrointestinal y a la interacción de factores psicológicos y psicosociales. En estos casos, los síntomas suelen ser leves e intermitentes, y algunos pacientes pueden encontrar alivio mediante cambios en el estilo de vida o en la dieta. La implementación de un diario de alimentos, donde los pacientes registran su ingesta, síntomas y eventos diarios, puede ser una herramienta valiosa. Este registro puede ayudar a identificar precipitantes dietéticos o psicosociales del dolor, permitiendo al paciente realizar modificaciones que mejoren su calidad de vida.

Las terapias a base de hierbas, como la menta y el alcaravea, se han asociado con beneficios para algunos pacientes, presentando un perfil de riesgo bajo en cuanto a efectos adversos. Sin embargo, los tratamientos farmacológicos convencionales, como los IBP y los antagonistas de los receptores H2, han mostrado una eficacia limitada en el manejo de la dispepsia funcional, lo que resalta la necesidad de explorar alternativas terapéuticas.

En una pequeña proporción de pacientes, menos del 10%, la terapia de erradicación de H. pylori puede resultar beneficiosa, pero esto no es suficiente para abordar la mayoría de los casos de dispepsia funcional. En este contexto, se ha encontrado que las dosis bajas de antidepresivos tricíclicos, como la desipramina o la nortriptilina (25-50 mg por vía oral antes de acostarse), pueden ser efectivas. Estos medicamentos pueden ayudar a moderar la sensibilidad aferente visceral, proporcionando alivio a algunos pacientes. Es importante incrementar las dosis de manera gradual para minimizar los efectos secundarios, que son comunes con este tipo de tratamientos.

Por otro lado, la metoclopramida, a dosis de 5-10 mg tres veces al día, puede ser útil para mejorar los síntomas en algunos pacientes. Sin embargo, su uso a largo plazo no se recomienda debido al riesgo de discinesia tardía, una complicación potencialmente grave asociada con el uso prolongado de medicamentos que afectan la motilidad gastrointestinal.

 

 

Homo medicus

 


 

¡Gracias por visitarnos!

 

Fuentes, referencias y lecturas recomendadas:
  1. Atieh, J., Almasri, J., & Deeb, R. (2022). Cannabidiol for functional dyspepsia with normal gastric emptying: A randomized controlled trial. American Journal of Gastroenterology, 117(8), 1296-1304. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001692 [PMID: 35537858]
  2. Chisty, A. (2021). Update on indigestion. Medical Clinics of North America, 105(1), 19-27. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2020.08.005 [PMID: 33246519]
  3. Ford, A. C., Marwaha, A., & Lim, S. S. (2021). Systematic review and network meta-analysis: Efficacy of drugs for functional dyspepsia. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 53(1), 8-21. https://doi.org/10.1111/apt.16468 [PMID: 32936964]
  4. Pasricha, P. J., Wu, J., & DeVault, K. R. (2021). Functional dyspepsia and gastroparesis in tertiary care are interchangeable syndromes with common clinical and pathological features. Gastroenterology, 160(6), 2006-2017. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2021.02.011 [PMID: 33548234]

Síguenos en X: @el_homomedicus  y @enarm_intensivo  Síguenos en instagram: homomedicus  y en Treads.net como: Homomedicus  

🟥     🟪     🟨     🟧     🟩     🟦

APRENDER CIRUGÍA

¿De cuánta utilidad te ha parecido este contenido?

¡Haz clic en una estrella para puntuarlo!

Promedio de puntuación 0 / 5. Recuento de votos: 0

Hasta ahora, ¡no hay votos!. Sé el primero en puntuar este contenido.

Ya que has encontrado útil este contenido...

¡Sígueme en los medios sociales!

Homo medicus

Conocimiento médico en evolución...

También te podría gustar...