Parto prematuro
El nacimiento prematuro se define como aquel que ocurre entre las veinte semanas y cero días hasta las treinta y seis semanas y seis días de gestación. Este fenómeno tiene diversas causas, siendo la más prominente el inicio espontáneo del trabajo de parto, que puede o no ir acompañado de la ruptura prematura de las membranas fetales. De hecho, se estima que al menos dos tercios de todos los partos prematuros son consecuencia de este tipo de labor de parto.
La prematuridad es un factor crítico en la mortalidad infantil, siendo el principal contribuyente a la misma. Los neonatos que logran sobrevivir a un nacimiento prematuro se enfrentan a un elevado riesgo de experimentar múltiples complicaciones tanto a corto como a largo plazo. Entre las complicaciones más comunes se encuentran trastornos respiratorios, dificultades en el desarrollo neurológico y problemas de crecimiento, lo que resalta la importancia de la gestación prolongada para la salud del recién nacido.
Además, la prematuridad es la razón más frecuente para la hospitalización antes del parto, lo que indica la necesidad de monitoreo y cuidado médico intensivo durante el embarazo de alto riesgo. Las tasas de mortalidad infantil y las probabilidades de desarrollar discapacidades neurológicas a largo plazo están inversamente relacionadas con la edad gestacional en el momento del nacimiento. Es decir, cuanto menor sea la edad gestacional, mayor será el riesgo de complicaciones.
En la práctica clínica contemporánea, se considera que la viabilidad del feto comienza entre las veintitrés y veinticinco semanas de gestación. Sin embargo, los infantes nacidos antes de las veintitrés semanas rara vez sobreviven, lo que subraya la crítica importancia de alcanzar al menos esta etapa del desarrollo fetal para mejorar las posibilidades de vida del neonato.
Cabe destacar que aproximadamente dos tercios de los partos prematuros ocurren entre las treinta y cuatro semanas y las treinta y seis semanas y seis días, categoría conocida como “nacimiento prematuro tardío”. Los resultados clínicos en estos casos suelen ser más favorables en comparación con los nacidos en etapas más tempranas. No obstante, incluso estos neonatos, a pesar de tener mejores perspectivas, todavía enfrentan un riesgo significativamente mayor de morbilidad y mortalidad en comparación con aquellos que nacen a término, es decir, a partir de las treinta y siete semanas de gestación. Esto pone de manifiesto la complejidad y seriedad de la prematuridad como un desafío para la salud materno-infantil, y resalta la importancia de la atención prenatal adecuada para minimizar los riesgos asociados.
Los factores de riesgo principales para el inicio espontáneo del trabajo de parto prematuro incluyen, en primer lugar, un historial previo de nacimiento prematuro. Las mujeres que han tenido partos prematuros en el pasado tienen una probabilidad significativamente aumentada de experimentar un evento similar en futuros embarazos. Otro indicador importante es la longitud del cuello uterino, que puede evaluarse mediante ultrasonido transvaginal; una longitud cervical corta se asocia con un riesgo elevado de parto prematuro.
Además de estos factores, existen otros conocidos que contribuyen al riesgo de parto prematuro. Entre ellos se encuentra la raza, siendo las mujeres de raza negra más susceptibles a tener partos prematuros en comparación con otras etnias. Las gestaciones múltiples, como los embarazos de gemelos o más, también incrementan el riesgo debido a la mayor presión sobre el útero y la posible sobrecarga de recursos.
La infección intrauterina es otro factor crítico, ya que puede provocar inflamación y contracciones uterinas, lo que puede desencadenar el trabajo de parto. El abuso de sustancias, incluido el consumo de drogas y el tabaquismo, se ha relacionado con un aumento en la incidencia de partos prematuros, ya que estas sustancias pueden afectar la salud general de la madre y del feto, así como influir en el desarrollo del embarazo.
Además, se ha documentado que la enfermedad periodontal puede incrementar el riesgo de complicaciones durante el embarazo, incluyendo el parto prematuro. Esto se debe a que las infecciones bucales pueden inducir inflamación sistémica, lo que puede afectar el tejido uterino y contribuir al inicio del trabajo de parto.
La privación socioeconómica es un factor de riesgo significativo. Las mujeres que enfrentan condiciones de vida adversas, acceso limitado a atención médica adecuada, y estrés socioeconómico pueden estar en mayor riesgo de tener partos prematuros. Es importante señalar que un número considerable de partos prematuros es precedido por la ruptura de las membranas, lo que indica la necesidad de un manejo clínico adecuado para identificar y tratar estos riesgos en la población de embarazadas.
Manifestaciones clínicas
En mujeres que presentan contracciones uterinas regulares y cambios cervicales, el diagnóstico de trabajo de parto prematuro es relativamente sencillo. Sin embargo, en pacientes de alto riesgo, los síntomas iniciales pueden incluir presión pélvica, calambres o un aumento en el flujo vaginal, lo que puede dificultar la identificación del inicio del trabajo de parto. Estos síntomas son a menudo vagos y las contracciones uterinas irregulares son comunes, lo que complica la decisión sobre qué pacientes requieren una evaluación más exhaustiva.
Para ayudar en esta distinción, se puede utilizar la medición de la fibronectina fetal en muestras cervicovaginales. Este marcador es particularmente útil cuando el resultado es negativo, es decir, cuando los niveles son inferiores a 50 ng/mL. Un resultado negativo tiene un alto valor predictivo negativo para el riesgo de parto en un plazo de siete a catorce días, con tasas que oscilan entre el 93% y el 97%. Esto significa que, en la mayoría de los casos, un resultado negativo permite tranquilizar a la paciente y recomendar su alta, ya que se considera que el riesgo inmediato de parto prematuro es bajo.
Sin embargo, es importante señalar que, debido a su baja sensibilidad, la medición de la fibronectina fetal no se recomienda como una prueba de cribado en mujeres asintomáticas. Esto se debe a que un resultado positivo no necesariamente indica un inminente inicio del trabajo de parto, lo que podría generar ansiedad innecesaria en pacientes que no presentan síntomas claros.
Tratamiento
Medidas generales
Es fundamental que los pacientes reciban educación adecuada para identificar los síntomas asociados con el trabajo de parto prematuro, ya que esto puede evitar retrasos innecesarios en su evaluación médica. Reconocer signos como contracciones uterinas regulares, presión pélvica, calambres y cambios en el flujo vaginal permite a las mujeres buscar atención médica de manera oportuna, lo que es crucial para mejorar los resultados tanto para la madre como para el bebé.
Sin embargo, en el caso de las mujeres que se consideran en riesgo aumentado de parto prematuro, los ensayos clínicos aleatorizados no han logrado demostrar que las recomendaciones de restricción de actividad tengan un impacto positivo en los resultados del embarazo. De hecho, estas recomendaciones pueden tener un efecto paradójico, aumentando el riesgo de parto prematuro. Esto puede deberse a que la inmovilización o la reducción de la actividad pueden contribuir a un mayor estrés físico y emocional, lo que, a su vez, podría desencadenar contracciones.
Cuando se trata de mujeres que presentan trabajo de parto prematuro en el umbral de viabilidad, surgen desafíos éticos y obstétricos únicos. Estos casos requieren un manejo cuidadoso y especializado, lo que implica la consulta con expertos en medicina materno-fetal y neonatología. La viabilidad del feto es un tema complejo, y las decisiones sobre la atención y el tratamiento deben ser discutidas en un contexto multidisciplinario.
Es esencial que las familias involucradas en estas situaciones sean activamente y continuamente informadas y participativas en las decisiones sobre la agresividad de los esfuerzos de resucitación. Las discusiones sobre la atención al neonato deben incluir consideraciones sobre las expectativas de vida, la calidad de vida potencial y los posibles resultados a largo plazo. La comunicación clara y el apoyo emocional son vitales para ayudar a las familias a navegar por las difíciles decisiones que deben tomar en estos momentos críticos.
Corticosteroides
La administración de corticosteroides durante el embarazo, específicamente entre las 24 y 34 semanas de gestación, se ha establecido como una intervención crucial para promover la madurez pulmonar fetal en situaciones de riesgo de parto prematuro. Este enfoque se fundamenta en la evidencia que indica que el uso de corticosteroides reduce significativamente la incidencia de complicaciones neonatales graves, como el síndrome de dificultad respiratoria, la hemorragia intracraneal y la mortalidad en infantes prematuros.
Los corticosteroides, como la betametasona y la dexametasona, tienen la capacidad de cruzar la placenta y ejercer efectos beneficiosos en el desarrollo pulmonar del feto. La betametasona se administra en una dosis de 12 miligramos por vía intramuscular, repetida una vez 24 horas después, mientras que la dexametasona se puede administrar en dosis de 6 miligramos cada 12 horas durante cuatro dosis. Ambos regímenes han demostrado ser efectivos para acelerar la maduración de los pulmones fetales, lo que resulta en una reducción de la frecuencia y gravedad del síndrome de dificultad respiratoria.
Además, se sugiere considerar la administración de corticosteroides entre las 22 y 24 semanas de gestación, aunque esta práctica es más restrictiva y se realiza en contextos clínicos específicos. En los casos en que una mujer esté en riesgo de parto prematuro en los próximos siete días y haya pasado más de 14 días desde la administración de la última dosis de corticosteroides, se debe considerar un curso repetido de estos medicamentos. Este enfoque permite proporcionar un «curso de rescate» si las condiciones clínicas lo indican, incluso tan pronto como a los siete días de la dosis anterior.
La Sociedad para la Medicina Materno-Fetal ha emitido recomendaciones claras sobre el uso de corticosteroides en contextos de parto prematuro, sugiriendo un curso único de corticosteroides a mujeres que se encuentran en una gestación única entre las 34 semanas y 36 semanas y seis días, que presenten un alto riesgo de parto prematuro en los próximos siete días. Esta estrategia busca maximizar los beneficios de la maduración pulmonar antes de que se produzca un parto prematuro, minimizando así las complicaciones asociadas.
Antibióticos
A pesar de que se ha observado que el trabajo de parto prematuro está asociado con infecciones intrauterinas en ciertos casos, no existe evidencia concluyente que indique que el uso de antibióticos pueda retrasar el parto en mujeres que presentan trabajo de parto prematuro con membranas intactas. Esto sugiere que, aunque las infecciones pueden ser un factor contribuyente en algunos partos prematuros, la administración de antibióticos no aborda la causa del trabajo de parto en sí y, por lo tanto, no es efectiva para prolongar la gestación.
Sin embargo, es esencial implementar medidas preventivas para proteger al neonato de posibles infecciones, especialmente en el contexto de la bacteriemia por estreptococos del grupo B. Por lo tanto, se recomienda que las mujeres que se encuentran en trabajo de parto prematuro reciban profilaxis antimicrobiana contra el estreptococo del grupo B, a menos que un cultivo estándar de la vagina distal y del ano haya resultado negativo para este organismo en las cinco semanas anteriores. Esta recomendación se basa en la importancia de prevenir la transmisión vertical de esta bacteria, que puede causar infecciones graves en los recién nacidos.
Dada la urgencia de la situación clínica, generalmente no hay suficiente tiempo para realizar cultivos y obtener resultados antes de la administración de antibióticos. Por lo tanto, se establece un régimen estándar de profilaxis antimicrobiana para el estreptococo del grupo B. Este régimen implica la administración intravenosa de penicilina G, comenzando con una dosis de carga de cinco millones de unidades, seguida de dos millones y medio a tres millones de unidades intravenosas cada cuatro horas hasta el momento del parto.
Para aquellas pacientes que son alérgicas a la penicilina pero no presentan un alto riesgo de anafilaxis, se puede administrar un tratamiento alternativo. En estos casos, se recomienda la administración inicial de dos gramos de cefazolina por vía intravenosa, seguido de un gramo intravenoso cada ocho horas hasta el parto. Para las pacientes con un alto riesgo de reacciones anafilácticas, la vancomicina se considera una opción viable, administrándose a una dosis de 20 miligramos por kilogramo de peso corporal cada ocho horas hasta el parto.
Otra alternativa es el uso de clindamicina, que se puede administrar a dosis de 900 miligramos por vía intravenosa cada ocho horas hasta el momento del parto, siempre que se haya confirmado previamente que el aislado del estreptococo del grupo B es susceptible a este antibiótico.
Agentes tocolíticos
El tratamiento tocolítico de primera línea para retrasar el parto prematuro se lleva a cabo mediante el uso de agonistas de los receptores beta-adrenérgicos, bloqueadores de los canales de calcio o indometacina. Estos agentes tienen la capacidad de prolongar el embarazo de manera temporal, generalmente hasta un máximo de cuarenta y ocho horas. Este tiempo adicional es crucial, ya que permite la administración de corticosteroides antenatales, los cuales son fundamentales para mejorar la madurez pulmonar del feto y reducir la morbilidad y mortalidad asociadas al nacimiento prematuro. Además, el retraso en el parto puede facilitar el transporte de la paciente a una instalación médica que esté mejor equipada para atender a los recién nacidos prematuros, optimizando así los cuidados que recibirán al nacer.
Es importante destacar que, aunque el tratamiento tocolítico puede ser efectivo para prolongar la gestación en el corto plazo, la terapia de mantenimiento, es decir, la continuación del tratamiento más allá de las cuarenta y ocho horas, no ha demostrado ser eficaz para prevenir el parto prematuro y, por lo tanto, no se recomienda. Esto se debe a que, si bien los tocolíticos pueden proporcionar un alivio temporal, no abordan las causas subyacentes del trabajo de parto prematuro y, por ende, no son una solución a largo plazo.
Antes de considerar la administración de agentes tocolíticos, es fundamental realizar una evaluación exhaustiva de la paciente para identificar condiciones que puedan justificar la inducción del parto prematuro. Existen situaciones clínicas específicas en las que el parto prematuro es no solo indicado, sino necesario para proteger la salud de la madre y del feto. Por ejemplo, en casos de preeclampsia severa, anomalías fetales letales, desprendimiento de placenta o infección intrauterina, los riesgos asociados al retraso en el parto superan con creces cualquier beneficio potencial del tratamiento tocolítico. En estas situaciones, intentar retrasar el parto sería inapropiado y podría poner en peligro tanto a la madre como al feto.
El agonista de los receptores beta-adrenérgicos terbutalina se utiliza en el manejo del trabajo de parto prematuro, administrándose por infusión intravenosa cada treinta minutos comenzando a una dosis de 2.5 microgramos por minuto, o mediante inyección subcutánea comenzando con 250 microgramos. Sin embargo, no se recomienda el uso de terbutalina en forma oral debido a la falta de eficacia comprobada y a preocupaciones sobre la seguridad materna.
El uso de terbutalina puede estar asociado con efectos secundarios serios en las pacientes. Entre estos se incluyen taquicardia, edema pulmonar, arritmias, alteraciones metabólicas como hiperglucemia e hipocalemia, e incluso la muerte. El edema pulmonar, en particular, se presenta con mayor frecuencia cuando la terbutalina se administra en combinación con corticosteroides, infusiones intravenosas de grandes volúmenes, sepsis materna o en casos de tocolisis prolongada. Estos riesgos resaltan la necesidad de un monitoreo cuidadoso de las pacientes durante el tratamiento.
Debido a estas preocupaciones la terbutalina debe ser administrada exclusivamente en un entorno hospitalario, donde las pacientes pueden ser monitoreadas de cerca por profesionales de la salud. Además, se recomienda que el tratamiento con terbutalina se interrumpa después de un periodo de cuarenta y ocho a setenta y dos horas. Este límite en la duración del tratamiento es crucial para minimizar el riesgo de efectos adversos graves, garantizando así la seguridad de la madre durante el manejo del trabajo de parto prematuro.
El nifedipino e indometacina son dos agentes tocolíticos que se han utilizado en el manejo del trabajo de parto prematuro, aunque con éxito limitado en algunos casos.
El nifedipino se administra por vía oral a una dosis de 20 miligramos cada seis horas. Actúa como un bloqueador de los canales de calcio, lo que ayuda a relajar el músculo liso del útero y, por ende, a reducir la contractilidad uterina. Sin embargo, su efectividad para prolongar el embarazo puede ser variable, y su uso debe ser monitorizado para detectar posibles efectos secundarios, que pueden incluir hipotensión, mareos y cefaleas.
Por otro lado, la indometacina se utiliza inicialmente en una dosis de 50 miligramos por vía oral, seguida de 25 miligramos cada seis horas durante un máximo de 48 horas. Este medicamento es un antiinflamatorio no esteroideo que, además de sus propiedades analgésicas y antiinflamatorias, también tiene un efecto tocolítico. Sin embargo, su uso también está asociado con una serie de riesgos potenciales, especialmente en el feto, como el cierre prematuro del conducto arterioso y la reducción del líquido amniótico.
Ambos tratamientos pueden ofrecer una prolongación del embarazo, pero su éxito no es garantizado y depende de diversos factores, incluyendo la causa subyacente del trabajo de parto prematuro y las características individuales de la paciente. La administración de estos medicamentos debe ser cuidadosamente evaluada dentro del contexto clínico general, priorizando siempre la seguridad de la madre y del feto.
El sulfato de magnesio es un medicamento que se ha utilizado comúnmente en el manejo del trabajo de parto prematuro como un agente tocolítico, aunque ya no se recomienda como primera línea de tratamiento. Sin embargo, se ha observado que este fármaco puede ofrecer beneficios adicionales, especialmente en la protección contra la parálisis cerebral en recién nacidos que han sido gestados entre las 24 y 32 semanas de gestación, cuando se administra en el momento del parto.
La administración de sulfato de magnesio se realiza mediante una infusión intravenosa, comenzando con un bolo de 4 a 6 gramos, seguido de una infusión continua de 2 gramos por hora. Aunque no es común medir los niveles de magnesio de forma rutinaria, es fundamental monitorizar la concentración de este electrolito en situaciones donde exista preocupación por toxicidad, ya que niveles elevados pueden llevar a complicaciones serias.
Dado que el sulfato de magnesio es completamente eliminado por los riñones, su uso debe ser evaluado con precaución en mujeres que presenten cualquier grado de enfermedad renal. En estas pacientes, la capacidad reducida para eliminar el fármaco puede aumentar el riesgo de toxicidad, lo que podría afectar tanto a la madre como al feto.
Prevención
Se ha observado que la terapia con progesterona puede disminuir las tasas de parto prematuro en mujeres nulíparas que presentan un cuello uterino acortado, tal como se mide mediante ultrasonido transvaginal.
No recomienda la realización universal de un tamizaje mediante ultrasonido transvaginal para medir la longitud cervical, aunque esta estrategia puede considerarse en ciertas circunstancias. Es importante señalar que la identificación de un cuello uterino corto puede ser un indicador de riesgo de parto prematuro, pero su evaluación debe hacerse de manera selectiva y no como parte de un protocolo de tamizaje general.
Además, se ha documentado que las mujeres con antecedentes de parto prematuro espontáneo y un cuello uterino acortado, es decir, menor de 25 milímetros antes de las 24 semanas de gestación, pueden beneficiarse de la colocación de un cerclaje cervical. Este procedimiento consiste en suturar el cuello uterino para proporcionar soporte mecánico y reducir el riesgo de parto prematuro. Sin embargo, es crucial aclarar que la detección incidental de una longitud cervical corta en el segundo trimestre, en ausencia de un historial previo de parto prematuro de un solo feto, no se considera diagnóstica de insuficiencia cervical, y por lo tanto, el cerclaje no está indicado en esta situación.
En el caso de gestaciones múltiples, como en los embarazos de gemelos o trillizos, no se ha demostrado ser efectiva para prolongar la gestación, y por lo tanto, esta terapia no se recomienda en este contexto. Asimismo, el cerclaje cervical no debe considerarse como una intervención preventiva para el parto prematuro si la única indicación es la presencia de múltiples gestaciones.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2024. McGraw Hill.
