La meningitis tuberculosa suele presentar un predominio en la base del encéfalo, una característica que se explica por varios mecanismos patológicos específicos de esta forma de infección. Esta localización preferente está relacionada tanto con la anatomía de las meninges como con el comportamiento del agente infeccioso, Mycobacterium tuberculosis.
En muchos casos, la meningitis tuberculosa se desarrolla a partir de la ruptura de un tuberculoma meníngeo, una lesión granulomatosa que se forma en las meninges como resultado de una siembra hematógena previa de bacilos tuberculosos. Esta diseminación hematógena ocurre típicamente desde un foco primario pulmonar, donde la infección inicial se establece tras la inhalación del bacilo. A través del torrente sanguíneo, los bacilos alcanzan el sistema nervioso central y se depositan en la superficie meníngea, particularmente en regiones basales, donde el flujo sanguíneo es más lento y propicio para la implantación de microorganismos.
Además, la base del encéfalo contiene espacios subaracnoideos más amplios y ricos en líquido cefalorraquídeo, lo que facilita la acumulación y propagación del exudado inflamatorio característico de esta enfermedad. Este exudado, denso y caseoso, tiende a acumularse en cisternas basales como la cisterna interpeduncular y la cisterna quiasmática, provocando una intensa inflamación y fibrosis que pueden comprometer estructuras neurológicas vitales, incluidos los nervios craneales y los vasos sanguíneos cerebrales.
Otra vía patogénica relevante es la diseminación miliar de Mycobacterium tuberculosis, que ocurre cuando los bacilos se distribuyen ampliamente a través del sistema circulatorio, generando múltiples focos infecciosos en diversos órganos, incluido el encéfalo. En este contexto, la inflamación meníngea puede ser más difusa, pero con frecuencia también se concentra en las regiones basales debido a los mismos factores anatómicos y fisiológicos ya descritos.
Manifestaciones clínicas
El inicio de la meningitis tuberculosa suele ser insidioso y progresivo, lo que dificulta su reconocimiento temprano. A diferencia de otras formas de meningitis de aparición súbita, esta variante se caracteriza por un curso clínico subagudo, en el cual los síntomas iniciales son vagos y poco específicos, reflejando un proceso inflamatorio de instalación lenta en el sistema nervioso central.
En las primeras fases de la enfermedad, es común observar signos generales de afectación sistémica, como apatía, irritabilidad, pérdida del apetito y fiebre persistente. Estos síntomas reflejan la respuesta inflamatoria del organismo a la presencia del bacilo de la tuberculosis en el espacio subaracnoideo. A medida que la infección progresa y el exudado inflamatorio se acumula en las cisternas basales del encéfalo, comienzan a aparecer manifestaciones neurológicas más específicas.
Entre los signos neurológicos iniciales destacan la cefalea progresiva, de carácter difuso y resistente a analgésicos comunes, y los vómitos, que frecuentemente se deben al aumento de la presión intracraneal. En esta etapa también pueden surgir crisis convulsivas, especialmente en niños, y alteraciones del estado de conciencia, que van desde la somnolencia hasta el coma en casos avanzados. Estas manifestaciones reflejan el compromiso creciente de las estructuras cerebrales por efecto de la inflamación, el edema cerebral y la obstrucción del flujo del líquido cefalorraquídeo.
En pacientes de mayor edad, la presentación clínica puede incluir desde el inicio cambios conductuales notables, como desorientación, retraimiento social o alteraciones del juicio, lo que puede ser interpretado erróneamente como un trastorno psiquiátrico o demencia de inicio agudo. Con el avance del proceso inflamatorio, se desarrollan signos más característicos de meningitis, como rigidez de nuca, que refleja la irritación meníngea, y parálisis de nervios craneales, consecuencia de la inflamación o compresión de estos nervios en su trayecto por la base del cráneo.
No es infrecuente encontrar, al momento del diagnóstico, evidencia clínica o radiológica de tuberculosis activa en otros órganos, especialmente en los pulmones, o antecedentes personales de infección tuberculosa, lo que apoya la sospecha clínica de meningitis tuberculosa. Estos antecedentes son particularmente relevantes, ya que indican una posible reactivación de una infección latente o una diseminación hematógena desde un foco extrapulmonar activo.
Exámenes diagnósticos
El análisis del líquido cefalorraquídeo ofrece hallazgos característicos que reflejan la naturaleza inflamatoria crónica de la infección y que, si bien no siempre son diagnósticos por sí solos, constituyen una herramienta esencial para orientar el diagnóstico clínico.
El líquido cefalorraquídeo obtenido mediante punción lumbar suele presentar una coloración amarillenta, conocida como xantocromía, que se debe a la presencia de proteínas en concentraciones elevadas y a la degradación de productos hemáticos. Al realizar la medición de la presión de apertura durante la punción, esta suele encontrarse aumentada, lo cual sugiere hipertensión intracraneal secundaria a la inflamación meníngea y a la obstrucción del flujo del líquido cefalorraquídeo, particularmente a nivel de las cisternas basales.
Desde el punto de vista citológico, el recuento celular se encuentra típicamente entre 100 y 500 células por microlitro, con un predominio de linfocitos, lo que refleja una respuesta inmunitaria propia de infecciones crónicas. Sin embargo, en las fases más tempranas de la enfermedad, puede observarse una proporción significativa de neutrófilos, lo cual puede inducir a error y hacer pensar en una etiología bacteriana clásica. Esta evolución del perfil celular es clave para comprender la dinámica del proceso inflamatorio en la meningitis tuberculosa.
La concentración de proteínas en el líquido cefalorraquídeo se encuentra aumentada de manera considerable, como resultado de la alteración de la barrera hematoencefálica y de la exudación de proteínas plasmáticas. A su vez, la concentración de glucosa suele estar disminuida, debido tanto al consumo metabólico por parte de los bacilos como al deterioro del transporte activo de glucosa hacia el espacio subaracnoideo. Esta tríada —hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia y pleocitosis linfocitaria— constituye un patrón clásico, aunque no exclusivo, de meningitis tuberculosa.
Desde el punto de vista microbiológico, el diagnóstico etiológico directo presenta importantes limitaciones. La tinción de Ziehl-Neelsen para la detección de bacilos ácido-alcohol resistentes en el líquido cefalorraquídeo tiene una sensibilidad baja, y en muchos casos puede resultar negativa, incluso en presencia de infección activa. Asimismo, los cultivos convencionales, aunque más sensibles, requieren tiempo prolongado para el crecimiento de Mycobacterium tuberculosis, y su rendimiento diagnóstico rara vez supera el sesenta por ciento.
Ante estas limitaciones, las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, como la reacción en cadena de la polimerasa, han emergido como herramientas valiosas, ya que permiten la detección rápida y específica del material genético del bacilo tuberculoso. Aunque una prueba positiva tiene un gran valor diagnóstico, un resultado negativo no descarta la infección, por lo que debe interpretarse en el contexto clínico y con otros datos de laboratorio.
Los estudios radiográficos del tórax, como la radiografía convencional, pueden mostrar hallazgos compatibles con tuberculosis pulmonar activa o residual, tales como infiltrados apicales, cavitaciones o adenopatías hiliares. No obstante, es importante señalar que una radiografía de tórax normal no excluye la posibilidad de tuberculosis del sistema nervioso central, ya que en algunos casos el foco primario puede estar inactivo o ser extrapulmonar.
Las pruebas inmunológicas como la prueba cutánea de la tuberculina o los ensayos de liberación de interferón gamma son útiles para evidenciar exposición previa al bacilo, pero tienen una utilidad limitada en el diagnóstico de meningitis tuberculosa activa. Estas pruebas no permiten diferenciar entre una infección latente y una enfermedad activa, y pueden arrojar resultados negativos incluso en presencia de infección del sistema nervioso central, especialmente en pacientes inmunodeprimidos.
Diagnóstico diferencial
La meningitis tuberculosa representa un desafío diagnóstico considerable debido a la inespecificidad de su presentación clínica inicial y a la superposición de sus características con otras formas de meningitis. Puede ser fácilmente confundida con meningitis de diversas etiologías, tanto infecciosas como no infecciosas, especialmente aquellas que cursan con un patrón subagudo o crónico. Sin embargo, existen elementos clínicos, citológicos y contextuales que, al ser considerados en conjunto, pueden orientar hacia esta forma particular de meningitis.
Una de las principales características distintivas de la meningitis tuberculosa es su inicio insidioso y progresivo. A diferencia de la meningitis bacteriana aguda, que se manifiesta de forma abrupta y con síntomas intensos desde el comienzo, la meningitis tuberculosa se desarrolla lentamente, a lo largo de días o incluso semanas. Este curso clínico gradual suele presentarse con síntomas generales como febrícula persistente, fatiga, cambios en el estado de ánimo o del comportamiento, y manifestaciones neurológicas inespecíficas que evolucionan de forma paulatina hacia un compromiso más profundo del sistema nervioso central.
Desde el punto de vista del líquido cefalorraquídeo, uno de los hallazgos más característicos es la pleocitosis de predominio linfocitario. Si bien este patrón no es exclusivo de la tuberculosis, su presencia, junto con una elevación de proteínas y una disminución de la glucosa en el líquido cefalorraquídeo, sugiere una meningitis de evolución crónica. Este perfil bioquímico puede encontrarse también en otras meningitis granulomatosas, pero es menos típico en las formas bacterianas agudas, donde predomina la respuesta neutrofílica y los cambios bioquímicos son más extremos.
La presencia de tuberculosis activa en otros órganos, particularmente en los pulmones, o la existencia de antecedentes personales de tuberculosis, constituyen datos clave para la orientación diagnóstica. Una radiografía de tórax con signos compatibles o un historial de exposición al Mycobacterium tuberculosis refuerzan la sospecha clínica, especialmente en pacientes provenientes de áreas endémicas o con factores de riesgo como inmunosupresión o desnutrición.
No obstante, el diagnóstico diferencial de la meningitis tuberculosa debe considerar otras entidades con un curso clínico similar. Entre ellas se incluyen las meningitis fúngicas, como la criptococosis, que también presentan evolución subaguda y pleocitosis linfocitaria, pero que se asocian con mayor frecuencia a inmunosupresión grave, como en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Asimismo, las meningitis causadas por otros agentes granulomatosos, como la neurosífilis o la meningitis por Brucella, pueden imitar el cuadro clínico de la tuberculosis.
Otro diagnóstico diferencial importante es la meningitis carcinomatosa, en la que células malignas infiltran las meninges, produciendo síntomas neurológicos progresivos y alteraciones del líquido cefalorraquídeo que pueden parecerse a las observadas en la tuberculosis. En este caso, la detección de células neoplásicas en el líquido cefalorraquídeo mediante citología puede establecer el diagnóstico definitivo.
Complicaciones
Las complicaciones neurológicas de la meningitis tuberculosa son frecuentes y, en muchos casos, responsables de una elevada morbilidad a largo plazo. Estas complicaciones derivan, en gran medida, del patrón anatómico y fisiopatológico característico de la enfermedad, en el cual el exudado inflamatorio se deposita de manera preferencial en las regiones basales del encéfalo, afectando tanto a las meninges como a los vasos sanguíneos cerebrales y a estructuras nerviosas clave.
Una de las complicaciones más comunes es la aparición de crisis convulsivas. Estas pueden manifestarse en cualquier fase de la enfermedad, pero son más frecuentes cuando existe compromiso cortical, isquemia cerebral o hipertensión intracraneal. Las convulsiones reflejan una irritación directa del parénquima cerebral por el proceso inflamatorio, así como posibles focos de encefalitis o infartos secundarios a la vasculitis que acompaña a esta forma de meningitis.
Otra manifestación importante es la parálisis de nervios craneales, que ocurre como consecuencia de la inflamación del exudado basal, el cual rodea y comprime los trayectos de estos nervios a medida que emergen del tronco encefálico. Los nervios más frecuentemente comprometidos son el tercero, el sexto y el séptimo par craneal, lo que puede dar lugar a oftalmoplejía, diplopía o parálisis facial, respectivamente. Este fenómeno no solo es indicativo de la localización basal del proceso inflamatorio, sino que también constituye un signo de progresión de la enfermedad.
El accidente cerebrovascular es otra complicación temida de la meningitis tuberculosa. Se produce como resultado de una arteritis que afecta a los vasos del polígono de Willis, especialmente a las arterias perforantes que irrigan estructuras profundas del encéfalo, como los ganglios basales y el tálamo. La inflamación de las paredes vasculares conduce a estenosis, trombosis y, en consecuencia, a infartos isquémicos, cuyas secuelas pueden ser graves e irreversibles. Esta vasculopatía se conoce como «vasculitis de las arterias perforantes» y es una de las principales causas de déficit neurológico focal en estos pacientes.
Además, la obstrucción del flujo normal del líquido cefalorraquídeo constituye una complicación estructural crítica. El exudado denso y caseoso que se acumula en las cisternas basales puede bloquear la circulación del líquido cefalorraquídeo, particularmente a nivel de los ventrículos y de los acueductos, dando lugar a una hidrocefalia de tipo obstructivo. Esta condición se manifiesta clínicamente con signos de hipertensión intracraneal, como cefalea, vómitos y alteraciones del estado de conciencia, y puede evolucionar hacia un deterioro cognitivo progresivo si no se trata de manera oportuna, por ejemplo, mediante derivación ventricular.
Tratamiento
El diagnóstico presuntivo seguido del inicio inmediato de un tratamiento antituberculoso empírico representa una estrategia crucial para mejorar la supervivencia y reducir el riesgo de secuelas neurológicas permanentes en pacientes con meningitis tuberculosa. Dado que esta forma de meningitis suele presentar un curso clínico progresivo y que las pruebas diagnósticas definitivas, como los cultivos de líquido cefalorraquídeo, con frecuencia resultan negativas o tardan semanas en arrojar resultados, la decisión terapéutica debe basarse en una evaluación clínica integral y en la sospecha fundada de la enfermedad.
En situaciones en las que el contexto clínico, epidemiológico y analítico sugiere fuertemente una meningitis tuberculosa —como la presencia de síntomas neurológicos subagudos, pleocitosis linfocitaria en el líquido cefalorraquídeo, hipoglucorraquia, antecedentes de tuberculosis o hallazgos radiológicos compatibles— es imperativo iniciar sin demora un esquema completo de tratamiento antituberculoso, incluso en ausencia de confirmación microbiológica. Postergar el tratamiento a la espera de pruebas definitivas puede permitir la progresión irreversible del daño neurológico, comprometiendo seriamente el pronóstico funcional y vital del paciente.
Los esquemas terapéuticos utilizados para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar han demostrado también ser eficaces en la meningitis tuberculosa, siempre que se ajusten a las particularidades farmacocinéticas del sistema nervioso central. Fármacos como la rifampicina, la isoniazida y la pirazinamida tienen una excelente penetración en el líquido cefalorraquídeo, incluso en presencia de una barrera hematoencefálica relativamente intacta, lo que les permite alcanzar concentraciones terapéuticas adecuadas en el espacio subaracnoideo. La isoniazida, en particular, posee una acción bactericida potente y atraviesa con facilidad las barreras biológicas, lo que la convierte en un pilar del tratamiento. La pirazinamida, además de su buena penetración, contribuye significativamente a la esterilización temprana del foco meníngeo.
El etambutol, aunque presenta una penetración más variable, puede alcanzar niveles eficaces cuando se administra en dosis adecuadas, y ha mostrado utilidad clínica como parte del esquema de tratamiento. En cambio, los aminoglucósidos, como la estreptomicina, tienen una penetración limitada en el sistema nervioso central, especialmente en ausencia de inflamación meníngea, lo que reduce su utilidad en este contexto.
Es importante destacar que los regímenes terapéuticos que no incluyen tanto isoniazida como rifampicina tienden a ser menos predecibles en términos de eficacia y, por lo general, requieren una duración prolongada del tratamiento para lograr resultados comparables. Por esta razón, estos fármacos son considerados fundamentales en cualquier esquema destinado a tratar la meningitis tuberculosa.
Adicionalmente, se ha demostrado que el uso de corticosteroides como tratamiento complementario reduce de manera significativa la inflamación meníngea, disminuye la incidencia de complicaciones graves —como la hidrocefalia y los infartos cerebrales— y mejora la supervivencia, especialmente en pacientes con formas moderadas o graves de la enfermedad. La dexametasona es el corticosteroide más utilizado en este contexto, y se administra siguiendo un esquema descendente de dosis a lo largo de varias semanas, lo que permite controlar la inflamación sin comprometer la capacidad del sistema inmunológico para combatir la infección.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Heemskerk AD et al. Intensified antituberculosis therapy in adults with tuberculous meningitis. N Engl J Med. 2016;374:124. [PMID: 26760084]
- Khonga M et al. Xpert MTB/RIF Ultra: a gamechanger for tuberculous meningitis? Lancet Infect Dis. 2018;18:6. [PMID: 28919337]
- Prasad K et al. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4:CD002244. [PMID: 27121755]
- VH et al. Tuberculous meningitis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. [PMID: 31082059]
