La radiografía de tórax constituye una herramienta fundamental en el abordaje diagnóstico de las enfermedades pulmonares. Se trata de un estudio radiológico de primera línea que permite obtener una visión global de las estructuras intratorácicas, siendo especialmente útil por su accesibilidad, rapidez, bajo costo y capacidad para proporcionar información diagnóstica valiosa en tiempo real. Su utilidad se extiende desde la evaluación inicial en pacientes con síntomas respiratorios inespecíficos hasta el seguimiento de enfermedades pulmonares crónicas o la identificación de complicaciones agudas.
Desde el punto de vista técnico, una radiografía de tórax estándar debe realizarse en posición erguida, durante una inspiración máxima, y con un haz de rayos de alta energía, lo que garantiza una adecuada penetración de las estructuras torácicas. Las proyecciones convencionales incluyen la vista posteroanterior y la lateral, las cuales son complementarias y permiten una mejor delimitación de las lesiones, al reducir la superposición de estructuras. La proyección lateral es particularmente útil para explorar regiones que pueden pasar desapercibidas en la vista frontal, como los lóbulos inferiores, las áreas retrocardíacas o la región paravertebral.
Cuando el estado clínico del paciente no permite la bipedestación, como en unidades de cuidados intensivos, se recurre a proyecciones anteroposteriores en posición supina o semiincorporada, utilizando equipos portátiles. Estas imágenes, aunque menos precisas, son esenciales para monitorizar la evolución clínica del paciente crítico. Sin embargo, presentan limitaciones inherentes: mayor riesgo de artefactos por movimiento respiratorio, exposición desigual del campo pulmonar, menor nitidez, y una distorsión en la percepción del tamaño de las estructuras mediastínicas, especialmente del corazón, que suele aparecer agrandado por efecto de magnificación.
La interpretación sistemática de una radiografía de tórax es crucial para evitar omisiones diagnósticas. El análisis debe iniciar con una revisión técnica que evalúe aspectos como la calidad de la inspiración, el centrado anatómico y la penetración del haz de rayos. Una radiografía óptima permite visualizar las vértebras torácicas a través de la silueta cardíaca y evidencia un número mínimo de espacios intercostales visibles, lo que indica una adecuada expansión pulmonar. La correcta alineación de las apófisis espinosas con respecto a las clavículas es indicativa de una imagen bien centrada, sin rotación.
Superada esta etapa técnica, la lectura clínica se realiza de manera ordenada, iniciando por el esqueleto torácico y las partes blandas, donde pueden evidenciarse fracturas costales, lesiones osteolíticas, masas de partes blandas o signos indirectos de patologías subyacentes. Posteriormente, se exploran el mediastino y la silueta cardíaca, analizando su forma, tamaño y contornos, así como los hilios pulmonares, cuya morfología puede alterarse en presencia de adenopatías o procesos vasculares. Finalmente, se examinan los campos pulmonares en busca de opacidades, hiperclaridades, engrosamientos pleurales, derrames o signos indirectos de colapso o hiperinsuflación.
Interpretación
En el estudio radiológico del tórax, la interpretación adecuada de las imágenes requiere no solo un análisis estructurado de las distintas regiones anatómicas, sino también la identificación de determinados signos radiológicos que actúan como claves semiológicas. Estos signos permiten inferir la naturaleza de las alteraciones pulmonares, orientar el diagnóstico diferencial y, en muchos casos, localizar con precisión la región anatómica comprometida.
Uno de los signos más representativos es el broncograma aéreo, un hallazgo característico de los procesos que afectan el espacio alveolar. En condiciones normales, los bronquios no son visibles en las radiografías debido a que están rodeados por alvéolos llenos de aire, ambos con similar radiolucidez. Sin embargo, cuando los alvéolos se llenan de material de mayor densidad —como líquido, exudado inflamatorio, sangre o células tumorales— se produce una consolidación del parénquima pulmonar. En este contexto, los bronquios, que permanecen permeables y llenos de aire, se hacen visibles como estructuras tubulares de baja densidad dentro del área de consolidación. Este contraste entre bronquios aireados y alvéolos ocupados permite identificar el broncograma aéreo, altamente sugestivo de un proceso alveolar activo, como la neumonía o el edema pulmonar.
Otro signo esencial en la interpretación radiográfica es el signo de la silueta, que se basa en principios de contraste radiológico. Las estructuras anatómicas que poseen densidades diferentes generan contornos claramente visibles en la imagen, gracias al plano de separación entre ellas. Cuando dos estructuras de similar densidad se encuentran en contacto directo, este plano desaparece y, por tanto, su contorno se vuelve indistinguible. Este fenómeno, conocido como pérdida de la silueta, es un indicador valioso para la localización de lesiones dentro del tórax. Por ejemplo, la desaparición del borde derecho del corazón suele indicar una consolidación del lóbulo medio, mientras que la pérdida del borde del diafragma puede sugerir afectación del lóbulo inferior.
Además de estos signos, la radiología torácica se apoya en el análisis de patrones densitométricos, es decir, en los cambios en la opacidad del parénquima pulmonar que se reflejan como alteraciones en la densidad radiológica. Estos cambios pueden manifestarse como aumento o disminución de la densidad.
Las áreas de disminución de la densidad aparecen como zonas más radiolúcidas, lo que sugiere la presencia de espacios llenos de aire o destrucción del tejido pulmonar. Estas alteraciones pueden presentarse de forma localizada, como en el caso de bullas (dilataciones aéreas por destrucción alveolar), quistes pulmonares o cavitaciones (áreas necróticas dentro de consolidaciones, como ocurre en ciertas infecciones o tumores). Cuando la disminución de la densidad es difusa, suele asociarse a enfisema pulmonar, una entidad que conlleva pérdida de la arquitectura alveolar y atrapamiento aéreo generalizado.
Por otro lado, los patrones de aumento de densidad radiológica son más frecuentes en la práctica clínica y se clasifican en función del tipo de afectación pulmonar. El patrón nodular se refiere a lesiones bien definidas con morfología redondeada; cuando miden menos de tres centímetros se denominan nódulos, y si superan esta medida se clasifican como masas, con implicaciones clínicas importantes debido a la posible etiología tumoral. El patrón alveolar, ya mencionado en relación con el broncograma aéreo, representa una ocupación del espacio aéreo por material de mayor densidad, y puede deberse a causas infecciosas, hemorrágicas, edematosas o neoplásicas. Finalmente, el patrón intersticial refleja la afectación del tejido conectivo que sostiene los alvéolos y vasos pulmonares. Este se manifiesta como una trama reticulonodular fina o gruesa, y puede ser signo de enfermedades intersticiales difusas, infecciones crónicas o diseminaciones tumorales como la linfangitis carcinomatosa.
Otros estudios y proyecciones radiológicas
Para completar el estudio radiológico del tórax, en ciertas situaciones clínicas específicas se recurre a proyecciones adicionales que permiten resolver dudas diagnósticas o valorar fenómenos dinámicos. Las radiografías en inspiración y espiración se utilizan para detectar la presencia de neumotórax, ya que durante la espiración se reduce el volumen pulmonar y el aire libre en la cavidad pleural se hace más evidente. Las radiografías en decúbito lateral son especialmente útiles para evaluar derrames pleurales pequeños, ya que el líquido tiende a desplazarse por gravedad, facilitando su identificación. Las proyecciones lordóticas, que permitían la evaluación de los vértices pulmonares ocultos en las proyecciones estándar, han perdido relevancia clínica con el advenimiento de técnicas de imagen más precisas, como la tomografía computarizada o la ecografía torácica. Finalmente, la fluoroscopia pulmonar, una técnica dinámica que permite observar el movimiento de estructuras torácicas en tiempo real, conserva una indicación muy concreta: el estudio de la movilidad diafragmática, útil para diagnosticar disfunciones como la parálisis diafragmática unilateral o bilateral.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
