El manejo eficaz del dolor en procedimientos quirúrgicos torácicos y de cuello es fundamental para mejorar los resultados clínicos, reducir complicaciones y optimizar la recuperación del paciente. Los bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido han ganado relevancia como técnicas regionales que permiten una analgesia dirigida, con menor necesidad de opioides y menores efectos adversos sistémicos. Los principales bloqueos utilizados en cirugía torácica y cervical, incluyen:
- el bloqueo del plano del músculo erector de la espina (ESP)
- los bloqueos PECS I y II, el bloqueo del plano anterior del serrato (BPAS)
- bloqueos paraesternales
- bloqueo del plexo cervical superficial (BPCS)
Bloqueo del plano del músculo erector de la espina
El bloqueo del plano del músculo erector de la espina (bloqueo ESP) representa una técnica regional avanzada y segura que ha revolucionado el manejo del dolor en pacientes sometidos tanto a intervenciones quirúrgicas torácicas como a procedimientos abdominales, así como en aquellos que han sufrido traumatismos en el tórax. Esta técnica se basa en la administración de anestésico local en un plano anatómico específico: el espacio fascial profundo al músculo erector de la espina, justo por encima de la apófisis transversa de la vértebra torácica correspondiente.
Desde un punto de vista fisiológico, el bloqueo ESP actúa sobre un entramado de estructuras nerviosas que tienen un papel fundamental en la transmisión del dolor somático y visceral. El anestésico difunde desde el sitio de inyección hacia el espacio paravertebral, alcanzando tanto las ramas dorsales como las ventrales de los nervios espinales torácicos. Estas ramas son responsables de la inervación sensitiva del tórax y la parte superior del abdomen, incluyendo estructuras musculoesqueléticas, cutáneas y viscerales. Esta difusión permite un campo analgésico amplio, que puede abarcar desde los dermatomas torácicos altos (aproximadamente T3) hasta niveles tan bajos como T10, dependiendo del volumen del agente administrado.
Uno de los principales beneficios del bloqueo ESP es su capacidad para reducir significativamente el uso de opioides sistémicos. Esto se traduce en una menor incidencia de efectos adversos relacionados con los narcóticos, como náuseas, vómitos, depresión respiratoria y alteraciones del tránsito intestinal. Además, al preservar la función motora —dado que no bloquea los nervios motores principales—, permite una recuperación más rápida y segura del paciente, especialmente en el contexto posoperatorio.
A diferencia de otros bloqueos más invasivos o técnicamente exigentes, como el bloqueo paravertebral o epidural, el ESP se caracteriza por una menor tasa de complicaciones. Su ejecución bajo guía ecográfica permite una visualización precisa de las estructuras anatómicas involucradas, lo que aumenta la seguridad del procedimiento y disminuye el riesgo de punción vascular, lesión neurológica o neumotórax.
El bloqueo ESP puede ser administrado como un bolo único, pero también puede optimizarse mediante la inserción de un catéter perineural. Esta estrategia permite la infusión continua de anestésico local, prolongando el efecto analgésico durante horas o incluso días, lo cual es particularmente útil en procedimientos quirúrgicos mayores o en traumatismos extensos, donde el control del dolor debe mantenerse más allá del período intraoperatorio inmediato.
Bloqueos PECS I y PECS II
Los bloqueos de los planos interfasciales pectorales, conocidos como bloqueos PECS I y PECS II, constituyen técnicas regionales modernas diseñadas para proporcionar analgesia eficaz en procedimientos que involucran la región anterolateral del tórax. Su desarrollo responde a la necesidad de alternativas más seguras y menos invasivas que los bloqueos neuraxiales clásicos, especialmente en el contexto de la cirugía mamaria y del manejo del dolor torácico postraumático.
Desde el punto de vista anatómico, el bloqueo PECS I se basa en la infiltración de anestésico local en el espacio existente entre el músculo pectoral mayor y el músculo pectoral menor. Este plano interfascial alberga los nervios pectorales lateral y medial, que emergen del plexo braquial y se encargan de la inervación motora y sensitiva de los músculos pectorales, así como de la fascia que los recubre. La interrupción de la conducción nerviosa en esta zona tiene como consecuencia una analgesia focalizada, pero efectiva, en intervenciones limitadas a la región pectoral superior.
El bloqueo PECS II expande significativamente el alcance del PECS I al incluir una segunda inyección más profunda, que se deposita entre el músculo pectoral menor y el músculo serrato anterior, a nivel de la tercera a la quinta costilla. Este segundo plano contiene ramas de los nervios intercostales (principalmente de los dermatomas T2 a T5), el nervio torácico largo y el nervio torácico lateral. Esta configuración anatómica permite una difusión del anestésico que bloquea la sensibilidad somática de la pared torácica anterolateral, incluyendo la axila, el tejido mamario y la parte lateral del esternón, lo cual es fundamental en cirugías oncológicas o reconstructivas de mama, así como en traumatismos costales que comprometen dicha región.
Desde una perspectiva fisiológica, estos bloqueos interfasciales actúan sobre nervios periféricos antes de su entrada en los planos más profundos, lo cual minimiza el riesgo de bloqueo motor innecesario o de complicaciones asociadas a técnicas más profundas, como el neumotórax o el hematoma paravertebral. Su eficacia clínica ha sido ampliamente demostrada, especialmente en el control del dolor posoperatorio tras mastectomías, cuadrantectomías, colocación de expansores mamarios o resecciones tumorales axilares. En tales contextos, el bloqueo PECS II ha mostrado una capacidad analgésica comparable a la del bloqueo paravertebral torácico, que ha sido durante mucho tiempo el estándar de oro, pero con un perfil de seguridad más favorable y una ejecución técnicamente más sencilla mediante guía ecográfica.
Asimismo, al proporcionar analgesia regional de alta calidad, estos bloqueos permiten una drástica reducción en el uso de opioides sistémicos. Esto se traduce en una disminución de los efectos adversos comunes como náuseas, vómitos, sedación o depresión respiratoria, además de mejorar la experiencia general del paciente y facilitar una recuperación postoperatoria más rápida y confortable.
Bloqueo del plano anterior del serrato
El bloqueo del plano anterior del músculo serrato (BPAS) es una técnica de anestesia regional interfascial que ha ganado relevancia en el manejo del dolor torácico desde su descripción inicial en el año 2013. Su desarrollo respondió a la necesidad de disponer de una opción eficaz, segura y versátil para proporcionar analgesia a la pared torácica lateral, especialmente en situaciones clínicas donde otras técnicas resultan demasiado invasivas o poco prácticas.
Desde una perspectiva anatómica, el BPAS se basa en la infiltración de anestésico local en el espacio interfascial ubicado entre el músculo serrato anterior y las estructuras superficiales que lo recubren, generalmente a nivel de la línea axilar media o posterior. Este espacio constituye una vía de acceso óptima para alcanzar las ramas laterales de los nervios intercostales, que son responsables de la inervación sensitiva de la región lateral del tórax, la axila y, en menor medida, la cara medial y proximal del brazo. Al actuar sobre estas fibras nerviosas somáticas, el BPAS consigue bloquear de manera eficaz la conducción nociceptiva sin comprometer funciones motoras ni estructuras neurales centrales.
En términos de distribución analgésica, este bloqueo produce una cobertura sensitiva extensa que abarca habitualmente entre cuatro y seis dermatomas, con una difusión del anestésico en sentido cefalocaudal y mediolateral. Esta cobertura se solapa significativamente con la de otros bloqueos regionales como el PECS II o el bloqueo subpectoral, con la diferencia de que el BPAS se ejecuta en un plano más lateral y superficial, lo que lo hace particularmente útil en contextos donde el acceso a planos más profundos puede estar limitado por condiciones anatómicas, quirúrgicas o clínicas.
A diferencia de técnicas como el bloqueo paravertebral o el epidural torácico, el BPAS evita el riesgo de punción pleural, hipotensión o disfunción simpática, y su ejecución bajo guía ecográfica permite una visualización clara del músculo serrato, los espacios interfasciales y las costillas subyacentes, lo que incrementa la seguridad del procedimiento. Además, esta técnica es adaptable a múltiples niveles torácicos, permitiendo su aplicación en distintos puntos de la pared torácica lateral según la localización del dolor o el sitio quirúrgico.
Clínicamente, el BPAS ha demostrado utilidad en una variedad de escenarios. En el contexto agudo, se ha empleado con éxito en servicios de urgencias para el alivio del dolor producido por fracturas costales, proporcionando una alternativa eficaz al uso de opioides, con una mejora significativa en la ventilación y la comodidad del paciente. En el ámbito quirúrgico, se ha integrado al manejo perioperatorio del dolor en procedimientos como toracotomías, cirugías de mama, artroscopias de hombro y otras intervenciones que comprometen la región torácica lateral. Si bien la evidencia aún es limitada en ciertos usos, como la colocación de tubos torácicos, los reportes disponibles sugieren que el BPAS puede reducir considerablemente el disconfort asociado a estas intervenciones.
Bloqueos paraesternales
Los bloqueos paraesternales constituyen una estrategia avanzada dentro del campo de la anestesia regional dirigida a la analgesia de la línea media torácica. Su valor clínico radica en su capacidad para interrumpir de manera específica la transmisión nociceptiva proveniente del esternón y las estructuras adyacentes, mediante la infiltración de anestésico local en planos anatómicos cuidadosamente seleccionados. Esta intervención se ha consolidado especialmente en el contexto de la cirugía cardiotorácica y mamaria, donde el control eficaz del dolor en la región medial del tórax es crucial para una recuperación postoperatoria rápida y segura.
Desde un punto de vista anatómico y fisiológico, el objetivo principal de estos bloqueos son las ramas anteriores de los nervios intercostales. Estas ramas emergen de los nervios intercostales a nivel del ángulo anterior de las costillas y se proyectan hacia la línea media, proporcionando inervación sensitiva al esternón, la piel suprayacente y los tejidos blandos de la pared torácica medial, incluyendo el seno en el caso de pacientes sometidas a cirugía mamaria. Al interrumpir estas fibras sensitivas periféricas, los bloqueos paraesternales ofrecen una analgesia selectiva y eficaz que permite reducir considerablemente el requerimiento de analgésicos sistémicos.
Existen dos técnicas principales dentro de este grupo. Una de las más utilizadas es el bloqueo paraesternal subpectoral, también conocido como bloqueo del plano intercostal paraesternal superficial. Esta técnica consiste en la inyección de anestésico local en el plano ubicado entre el músculo pectoral mayor y la superficie de las costillas o los músculos intercostales subyacentes, inmediatamente lateral al borde esternal. Este espacio interfascial es ideal para la difusión del anestésico hacia las ramas anteriores de los nervios intercostales sin comprometer estructuras profundas ni generar efectos indeseados a nivel central.
A nivel clínico, los beneficios del bloqueo paraesternal son especialmente notorios en el ámbito de la cirugía cardíaca, donde la esternotomía media es la vía de abordaje más común. El dolor postoperatorio asociado a esta incisión puede ser intenso y difícil de controlar con opioides únicamente, lo que justifica la implementación de técnicas regionales dirigidas. Estudios recientes han demostrado que los pacientes sometidos a bloqueo paraesternal en este contexto experimentan una reducción significativa en la necesidad de opioides intra y postoperatorios, lo que se traduce en una menor incidencia de efectos secundarios como depresión respiratoria, náuseas o íleo postoperatorio. Asimismo, se ha observado una disminución del tiempo de ventilación mecánica y una reducción en la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, factores que influyen directamente en los costos hospitalarios y en la evolución clínica global del paciente.
En cirugías mamarias que implican resecciones en la región medial del seno, especialmente aquellas que comprometen el cuadrante interno o que requieren abordaje retroesternal, el bloqueo paraesternal también ha mostrado una eficacia destacada. La cobertura sensitiva obtenida permite complementar otras técnicas regionales como el bloqueo PECS II o el bloqueo del plano del músculo serrato, que suelen ser insuficientes en las zonas adyacentes al esternón.
Bloqueo del plexo cervical superficial
El bloqueo del plexo cervical superficial constituye una técnica de anestesia regional periférica que ofrece una solución efectiva y segura para procedimientos quirúrgicos o intervencionistas en la región anterolateral del cuello. Esta técnica se fundamenta en la interrupción de la conducción sensitiva de los nervios cutáneos superficiales que emergen del plexo cervical, sin comprometer funciones motoras profundas ni alterar la estabilidad respiratoria del paciente, lo cual resulta especialmente relevante en situaciones clínicas delicadas.
Desde una perspectiva anatómica, el plexo cervical superficial está compuesto por ramos anteriores de los nervios espinales cervicales de los niveles C2 a C4. Estas fibras emergen a través del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, en un punto de referencia conocido como el punto de Erb, y se distribuyen ampliamente por la piel del cuello, la región clavicular, la parte superior del tórax anterior y la región mastoidea. Al depositar anestésico local en esta zona específica, se logra una interrupción selectiva de la sensibilidad cutánea, sin afectar los nervios motores profundos ni los componentes del plexo braquial, lo que preserva funciones vitales como la respiración y la movilidad del hombro.
Tradicionalmente, esta técnica ha sido empleada en endarterectomías carotídeas, dado que permite mantener al paciente despierto durante la cirugía, facilitando el monitoreo neurológico continuo sin necesidad de anestesia general. Sin embargo, su utilidad se ha extendido a otras indicaciones con gran valor clínico, como la traqueotomía, la colocación de marcapasos o desfibriladores subcutáneos, y el acceso a grandes vasos centrales del cuello, como la vena yugular interna o la vena subclavia. En estas situaciones, donde habitualmente se recurre a sedación profunda o anestesia general, el bloqueo del plexo cervical superficial representa una alternativa menos invasiva que contribuye a reducir el uso de fármacos sistémicos y, por tanto, los riesgos asociados.
Esta ventaja cobra especial relevancia en pacientes con compromiso respiratorio, como aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia respiratoria o ventilación mecánica prolongada. En estos casos, incluso una sedación ligera puede inducir hipoventilación o deterioro del intercambio gaseoso. El BPCS, al ofrecer analgesia localizada sin alterar la mecánica respiratoria ni generar depresión del sistema nervioso central, permite realizar procedimientos invasivos en condiciones de mayor seguridad clínica.
Además de su perfil de seguridad respiratoria, esta técnica se realiza con facilidad bajo guía ecográfica, lo que permite visualizar estructuras clave como el músculo esternocleidomastoideo, los planos fasciales y los vasos del cuello, reduciendo significativamente el riesgo de complicaciones como inyección intravascular o daño nervioso. Su ejecución es rápida, bien tolerada por los pacientes, y con efectos analgésicos duraderos, lo que favorece una experiencia operatoria y postoperatoria más cómoda.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Townsend, C. M., Beauchamp, R. D., Evers, B. M., & Mattox, K. L. (2022). Sabiston. Tratado de cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (21.ª ed.). Elsevier España.
- Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(2020), Schwartz. Principios de Cirugía, (11e.). McGraw-Hill Education.
- Asociación Mexicana de Cirugía General. (2024). Nuevo Tratado de Cirugía General (1.ª ed.). Editorial El Manual Moderno.
