El glomérulo es un componente clave del sistema de filtración del riñón y juega un papel central en la capacidad del cuerpo para filtrar los desechos de la sangre. El glomérulo es una estructura histológicamente compleja compuesta por varios componentes:
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Podocitos: Células epiteliales especializadas que rodean los capilares en el glomérulo y desempeñan un papel en la filtración.
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Membrana Basal: Una capa delgada y de soporte que separa los podocitos y las células endoteliales capilares.
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Endotelio Capilar: El revestimiento interno de los capilares glomerulares, que permite el paso selectivo de moléculas.
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Mesangio: Una región del glomérulo que contiene células mesangiales que brindan soporte estructural y regulan el flujo sanguíneo dentro del glomérulo.
El glomérulo cumple una función crucial: filtra la sangre, eliminando productos de desecho mientras retiene proteínas y células esenciales. Sin embargo, varias enfermedades pueden afectar cualquiera de sus partes, lo que da lugar a trastornos renales. Estas condiciones se conocen colectivamente como enfermedades glomerulares. Vamos a desglosar los mecanismos clave, las causas y los síndromes clínicos asociados con las enfermedades glomerulares.
Tipos de Lesiones Glomerulares y Sus Causas
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Lesión por Sobrecarga (por ejemplo, Enfermedad Renal Crónica [ERC] u Obesidad):
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La lesión por sobrecarga se refiere a una situación en la que los glomérulos están expuestos a un aumento prolongado en la carga de trabajo, lo que provoca daño con el tiempo. Esto puede ocurrir en condiciones como ERC y obesidad, donde hay un flujo sanguíneo y presión elevados de manera sostenida en los capilares glomerulares.
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Con el tiempo, esta carga de trabajo aumentada puede hacer que la barrera de filtración glomerular se vuelva menos efectiva, lo que lleva a la pérdida de proteínas en la orina (proteinuria). En la ERC, los riñones pierden gradualmente su capacidad para filtrar los productos de desecho, lo que lleva a la disfunción renal.
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Procesos Inflamatorios (por ejemplo, Lupus Eritematoso Sistémico [LES]):
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Las enfermedades inflamatorias, como el LES, pueden causar deposición de complejos inmunitarios en los glomérulos. El sistema inmunológico ataca erróneamente los riñones, y los anticuerpos se unen a los antígenos en el glomérulo, lo que inicia una respuesta inflamatoria. Esto puede dañar la estructura glomerular, afectando la filtración.
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La nefritis lúpica, una manifestación del LES, es un ejemplo común de una enfermedad glomerular causada por inflamación sistémica. Los complejos inmunitarios depositados en el glomérulo provocan inflamación, lo que puede dar lugar a glomerulonefritis, una condición caracterizada por hematuria (sangre en la orina), proteinuria y, potencialmente, insuficiencia renal.
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Disfunción o Mutación de Podocitos (por ejemplo, Esclerosis Glomerular Segmentaria Focal [EGSF]):
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Los podocitos son esenciales para mantener la barrera de filtración glomerular, ya que forman una estructura llamada rendija de filtración que controla el paso de proteínas y otras moléculas. En ciertas enfermedades genéticas o adquiridas, estos podocitos pueden dañarse o mutar, lo que da lugar a una enfermedad glomerular.
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La Esclerosis Glomerular Segmentaria Focal (EGSF) es una enfermedad caracterizada por cicatrización de los glomérulos, que puede ser consecuencia de mutaciones en los genes que codifican para proteínas de podocitos. La EGSF también puede ocurrir debido a lesiones en los podocitos por sobrecarga, como ocurre en la obesidad o la ERC. Esta condición a menudo conduce al síndrome nefrótico, caracterizado por proteinuria intensa, niveles bajos de albúmina en sangre e hinchazón.
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Enfermedades por Depósito (por ejemplo, Diabetes, Amiloidosis):
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Las enfermedades por depósito son aquellas en las que se acumulan sustancias anormales dentro de los glomérulos. En la diabetes, los niveles elevados de azúcar en sangre pueden dar lugar a la acumulación de productos de glicación avanzada (AGEs) en el glomérulo, lo que puede dañar las paredes capilares y la membrana basal, provocando nefropatía diabética.
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La amiloidosis es otra enfermedad por depósito en la que proteínas amiloides se depositan en varios órganos, incluidos los riñones. Los depósitos de amiloide en el glomérulo afectan su estructura y función normales, lo que da lugar a proteinuria y disfunción renal.
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Clasificación
Las enfermedades glomerulares se clasifican clínicamente en dos grandes categorías: nefríticas y nefróticas. Esta distinción es fundamental porque ayuda a acotar el diagnóstico diferencial de la enfermedad glomerular subyacente y guía la evaluación serológica posterior a una posible biopsia renal.
Clasificación según el tipo de hematuria
Una de las principales diferencias entre las enfermedades nefríticas y nefróticas es la hematuria glomerular, que es la presencia de sangre en la orina. En las enfermedades nefríticas, la hematuria glomerular es significativa, lo que significa que hay una presencia notable de glóbulos rojos dismórficos en la orina. En cambio, en las enfermedades nefróticas, la hematuria glomerular está ausente, lo que indica que la orina no muestra signos de daño glomerular directo en forma de glóbulos rojos.
Enfermedades Nefríticas
Las enfermedades glomerulares nefríticas se caracterizan por la presencia de hematuria glomerular significativa y una proteinuria generalmente menor a 3 gramos por día. Este rango de gravedad se puede subdividir en diferentes grados:
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Hematuria Asintomática: En el extremo menos severo del espectro nefrítico, algunos pacientes presentan hematuria glomerular asintomática, lo que significa que la orina muestra glóbulos rojos dismórficos, pero sin otros síntomas. A veces, puede haber una proteinuria subnefrótica, es decir, una cantidad baja de proteínas en la orina.
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Síndrome Nefrítico: En el medio del espectro, encontramos el síndrome nefrítico, donde la hematuria y la proteinuria van acompañadas de otros síntomas como edema, hipertensión y un aumento en los niveles de creatinina (lo que indica disfunción renal). Estos síntomas indican un daño más extenso en los riñones y un funcionamiento renal deteriorado.
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Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva (RPGN): En el extremo más grave del espectro nefrítico, se encuentran las glomerulonefritis rápidamente progresivas. Estas son enfermedades muy graves que causan un deterioro rápido de la función renal, con una caída abrupta en la tasa de filtración glomerular y un aumento significativo de la creatinina. Los pacientes con RPGN requieren atención urgente, a menudo con tratamientos inmunosupresores o diálisis, dependiendo de la causa subyacente.
Enfermedades Nefróticas
Por otro lado, las enfermedades glomerulares nefróticas se caracterizan por un grado significativo de proteinuria (más de 3 gramos por día), pero la sedimentación urinaria suele ser «blanda», es decir, no presenta células ni cilindros celulares. Dentro de este espectro:
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Síndrome Nefrótico: Este es el extremo más severo de las enfermedades nefróticas. Se caracteriza por una cantidad excesiva de proteínas en la orina, lo que lleva a un déficit de proteínas en la sangre, especialmente de albúmina, lo que da lugar a hipoalbuminemia. Esto, a su vez, produce edema (hinchazón, especialmente en piernas y tobillos) debido a la pérdida de proteínas plasmáticas que ayudan a mantener el balance de fluidos en el cuerpo. Además, los pacientes pueden desarrollar hiperlipidemia (niveles elevados de lípidos en sangre).
Enfermedades Primarias vs. Secundarias
Otra forma de clasificar las enfermedades glomerulares es según si la causa subyacente es una enfermedad renal primaria o si resulta de una enfermedad sistémica secundaria.
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Enfermedades Renales Primarias: Son aquellas que afectan directamente al riñón. Ejemplos incluyen la glomerulonefritis de diversas causas autoinmunitarias, como el lupus eritematoso sistémico, o enfermedades como la nefropatía por IgA.
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Enfermedades Renales Secundarias: Son aquellas que resultan de una enfermedad sistémica que afecta los riñones. Un ejemplo clásico es la diabetes mellitus, que puede provocar nefropatía diabética, una forma de enfermedad renal crónica. Otras enfermedades sistémicas, como la hipertensión crónica, también pueden ser responsables de alteraciones glomerulares.
Diagnóstico y Biopsia Renal
Cuando se sospecha una enfermedad glomerular, a menudo es necesaria una biopsia renal para confirmar el diagnóstico. Una biopsia renal consiste en tomar una pequeña muestra de tejido renal para su examen microscópico. Esto ayuda a determinar la extensión de la lesión glomerular e identificar el patrón específico de daño (como glomerulosclerosis, depósito de complejos inmunitarios o daño a los podocitos). Esta información es crucial para realizar un diagnóstico preciso y guiar el tratamiento adecuado.
Importancia del Diagnóstico y Tratamiento
La distinción entre las enfermedades glomerulares nefríticas y nefróticas es de gran importancia clínica. Ayuda a enfocar su diagnóstico y a decidir si se debe realizar una evaluación serológica más detallada para identificar la causa subyacente. En muchos casos, un diagnóstico definitivo solo puede lograrse mediante biopsia renal, que permite examinar el tejido renal bajo el microscopio y confirmar el tipo de daño presente.
El tratamiento también varía según el tipo de enfermedad glomerular. Las enfermedades nefríticas pueden requerir tratamiento inmunosupresor, diuréticos o medicamentos para controlar la presión arterial, dependiendo de la gravedad. Las enfermedades nefróticas a menudo requieren manejo para reducir la proteína en la orina, controlar la hinchazón y tratar la dislipidemia.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Anders HJ et al. CKD therapy to improve outcomes of immunemediated glomerular diseases. Nephrol Dial Transplant. 2023;38:ii50. [PMID: 37218706]
- Anders HJ et al. Glomerulonephritis: immunopathogenesis and immunotherapy. Nat Rev Immunol. 2023;23:453. [PMID: 36635359]
- Saha MK et al. Glomerular hematuria and the utility of urine microscopy: a review. Am J Kidney Dis. 2022;80:383. [PMID: 35777984]
