Los criterios de Ranson originales son un sistema de puntuación diseñado para evaluar la gravedad de la pancreatitis aguda. Esta herramienta utiliza 11 parámetros clínicos y de laboratorio para estratificar a los pacientes y prever el curso de la enfermedad. A continuación, se detallan cada uno de los parámetros y su relevancia en este sistema de puntuación:
- Edad: La edad del paciente se considera un factor relevante, ya que la gravedad de la pancreatitis puede variar con la edad.
- Recuento de glóbulos blancos (WBC): Los niveles elevados de glóbulos blancos indican inflamación y respuesta inmunitaria, lo cual puede ser indicativo de una pancreatitis más grave.
- Glucosa en sangre: La hiperglucemia refleja el estrés metabólico y puede estar asociada con complicaciones de la pancreatitis aguda.
- Aspartato transaminasa sérica (AST): Los niveles elevados de AST pueden indicar compromiso hepático secundario a la pancreatitis.
- Lactato deshidrogenasa sérica (LDH): La LDH elevada puede ser un marcador de daño tisular y de la severidad de la enfermedad.
- Calcio sérico: La hipocalcemia es común en la pancreatitis aguda severa debido a la activación de enzimas pancreáticas que precipitan el calcio.
- Caída del hematocrito: Indica hemorragia retroperitoneal, la cual puede ocurrir como complicación de la pancreatitis severa.
- Oxígeno arterial (PaO2): La hipoxemia puede ser un indicador de insuficiencia respiratoria secundaria a la inflamación y la respuesta sistémica.
- Nitrógeno ureico en la sangre (BUN): La elevación del BUN puede reflejar deshidratación o insuficiencia renal secundaria a la hipoperfusión.
- Déficit de base: Un déficit de base elevado indica acidosis metabólica, la cual puede estar presente en casos severos de pancreatitis.
- Secuestro de fluidos: Se refiere a la acumulación de líquidos en el tercer espacio, como un signo de respuesta inflamatoria sistémica y disfunción orgánica.
Historia
El sistema de puntuación original de Ranson asigna puntos a cada uno de estos parámetros dependiendo de si están dentro de ciertos rangos normales o anormales. La suma total de puntos determina la severidad de la pancreatitis aguda y guía las decisiones clínicas, como la necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos, monitoreo agresivo y manejo médico o quirúrgico.
Los criterios llevan el nombre del Dr. John Ranson, quien fue un cirujano prominente y una figura destacada en el estudio de las enfermedades del páncreas durante el siglo XX. El Dr. Ranson introdujo estos criterios en su artículo seminal de 1974 titulado «Signos pronósticos y el papel de la gestión operativa en la pancreatitis aguda». Este estudio, fundamental en el campo de la medicina pancreática, se basó en la evaluación de 100 pacientes diagnosticados con pancreatitis aguda.
El objetivo principal del estudio fue identificar marcadores clínicos y de laboratorio que pudieran predecir la gravedad de la pancreatitis aguda, con un enfoque particular en aquellos pacientes que podrían necesitar una intervención quirúrgica. El Dr. Ranson y su equipo determinaron que once hallazgos objetivos mostraban un valor pronóstico significativo para este propósito.
Estos hallazgos fueron cruciales para el desarrollo de un sistema de puntuación que permitiera estratificar a los pacientes según el riesgo de complicaciones y mortalidad. La aplicación de estos criterios proporcionó una guía clínica importante para la gestión de la pancreatitis aguda, facilitando decisiones médicas críticas como la necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos, el monitoreo estrecho y la consideración de intervenciones quirúrgicas.
Estos hallazgos objetivos son los 11 parámetros mencionados anteriormente que componen los criterios de Ranson. Cabe señalar que también hay un criterios de Ranson modificado.
Utilidad
Los criterios de Ranson representan uno de los primeros sistemas de puntuación desarrollados para evaluar la gravedad de la pancreatitis aguda, y su persistente relevancia se debe a su capacidad para estratificar a los pacientes y guiar decisiones clínicas fundamentales.
Desde su creación inicial, los criterios de Ranson han sido validados y comparados con numerosos otros sistemas de puntuación que también buscan predecir la gravedad y el curso de la enfermedad. Al menos otros 17 sistemas de puntuación han sido desarrollados y evaluados posteriormente en la literatura médica. Entre los más reconocidos se encuentran:
- Criterios de pronóstico de Glasgow: Estos criterios también utilizan parámetros clínicos y de laboratorio para predecir la gravedad de la pancreatitis aguda, con un enfoque específico en la identificación de pacientes con riesgo de complicaciones severas.
- Sistema de clasificación APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II): Aunque inicialmente diseñado para evaluar la gravedad general de los pacientes críticos en cuidados intensivos, el APACHE II ha demostrado ser útil también en la pancreatitis aguda para predecir la mortalidad y la necesidad de intervenciones agresivas.
- Sistema de puntuación mejorado con Balthazar CT: Basado en hallazgos radiológicos obtenidos mediante tomografía computarizada (CT), este sistema incorpora la evaluación morfológica del páncreas y la gravedad de las complicaciones locales, proporcionando una evaluación más detallada y específica.
La razón principal por la cual los criterios de Ranson continúan siendo ampliamente utilizados es su simplicidad y efectividad en la práctica clínica. Estos criterios permiten una estratificación rápida y fácil de los pacientes con pancreatitis aguda, ayudando a los médicos a tomar decisiones cruciales como el manejo en unidades de cuidados intensivos, la necesidad de intervención quirúrgica o el seguimiento intensivo. Además, la disponibilidad de datos comparativos y la larga historia de uso clínico hacen que los criterios de Ranson sean una opción confiable para los profesionales de la salud.
Criterios de Ranson y criterios modificados
Los criterios de Ranson se utilizan para predecir la gravedad y mortalidad de la pancreatitis aguda. Se evalúan cinco parámetros al ingreso, y los otros seis se evalúan 48 horas después del ingreso. Se otorga un punto por cada parámetro positivo, con una puntuación máxima de 11. Los criterios modificados tienen una puntuación máxima de 10, evaluándose cinco parámetros al ingreso y los otros cinco a las 48 horas.
Los criterios con 11 parámetros se utilizan para evaluar la gravedad de la pancreatitis alcohólica. Los cinco parámetros al ingreso son:
- Edad mayor de 55 años
- Recuento de glóbulos blancos (WBC) mayor de 16,000 células/cm³
- Glucosa en sangre mayor de 200 mg/dL (11 mmol/L)
- Aspartato transaminasa sérica (AST) mayor de 250 UI/L
- Lactato deshidrogenasa sérica (LDH) mayor de 350 UI/L
A las 48 horas, los otros seis parámetros son:
- Calcio sérico menor de 8.0 mg/dL (<2.0 mmol/L)
- Caída del hematocrito mayor de 10%
- Oxígeno arterial (PaO2) menor de 60 mmHg
- Aumento de nitrógeno ureico en sangre (BUN) por 5 mg/dL o más (≥1.8 mmol/L) a pesar de la hidratación intravenosa (IV)
- Déficit de base mayor de 4 mEq/L
- Secuestro de fluidos mayor de 6 L
Los criterios modificados de Ranson se utilizan para evaluar la pancreatitis por cálculos biliares. Los cinco parámetros al ingreso son:
- Edad mayor de 70 años
- Recuento de glóbulos blancos mayor de 18,000 células/cm³
- Glucosa en sangre mayor de 220 mg/dL (mayor de 12.2 mmol/L)
- AST mayor de 250 UI/L
- LDH mayor de 400 UI/L
A las 48 horas, los otros cinco parámetros son:
- Calcio sérico menor de 8.0 mg/dL (<2.0 mmol/L)
- Caída del hematocrito mayor de 10%
- Aumento de BUN por 2 mg/dL o más (≥0.7 mmol/L) a pesar de la hidratación IV
- Déficit de base mayor de 5 mEq/L
- Secuestro de fluidos mayor de 4 L
Interpretación de la puntuación:
- 0 a 2 puntos: Mortalidad del 0% al 3%
- 3 a 4 puntos: Mortalidad del 15%
- 5 a 6 puntos: Mortalidad del 40%
- 7 a 11 puntos: Mortalidad cercana al 100%
Estos criterios proporcionan una guía clínica esencial para la estratificación de pacientes con pancreatitis aguda, ayudando a determinar el manejo apropiado y las intervenciones necesarias según el riesgo de complicaciones graves y mortalidad.
Los criterios de Ranson son utilizados primordialmente en el contexto hospitalario debido a su capacidad para evaluar la gravedad de la pancreatitis aguda y determinar la necesidad de intervención quirúrgica. Estos criterios se centran en la identificación de complicaciones severas como el fracaso multiorgánico, el SIRS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica) y la fuga vascular, que son indicativos de un curso grave de la enfermedad.
Un puntaje de Ranson de 0 o 1 generalmente predice que el paciente no desarrollará complicaciones significativas y que la mortalidad será baja. Este resultado sugiere un pronóstico favorable con un manejo conservador y vigilancia adecuada.
Por otro lado, un puntaje de 3 o más en los criterios de Ranson indica pancreatitis aguda severa y sugiere la posibilidad de complicaciones graves y mortalidad elevada. La presencia de fallo orgánico, como la insuficiencia renal, respiratoria o cardiovascular, o la presencia de complicaciones locales en el páncreas, como seudoquistes, abscesos o necrosis, confirma el diagnóstico de pancreatitis aguda severa. Estos hallazgos son críticos para la toma de decisiones clínicas, incluyendo la consideración de intervenciones quirúrgicas urgentes para manejar las complicaciones y mejorar el pronóstico del paciente.
Aspectos a considerar
Las limitaciones de los criterios de Ranson son múltiples y afectan su aplicación clínica en diversas situaciones. Una de las principales limitaciones radica en que otros sistemas de puntuación muestran una mayor sensibilidad o especificidad en la evaluación de la gravedad de la pancreatitis aguda. Por ejemplo, el APACHE-II, utilizado en cuidados críticos, permite una evaluación más precisa y oportuna que los criterios de Ranson, lo cual puede influir en decisiones clínicas más efectivas y rápidas.
Una segunda limitación significativa de los criterios de Ranson es que el puntaje y la gravedad de la pancreatitis aguda no se pueden determinar hasta transcurridas 48 horas desde el ingreso del paciente. Esta demora restringe severamente su utilidad en situaciones urgentes, como en el departamento de emergencias, donde la rapidez en la evaluación y la toma de decisiones son críticas para el manejo inicial de los pacientes afectados por esta enfermedad.
Además, la complejidad de los criterios de Ranson, que implican la evaluación de 11 parámetros, dificulta su aplicación práctica y conveniente en comparación con sistemas de puntuación más simplificados y de uso inmediato, como el Índice de Gravedad en la Pancreatitis Aguda en la Cama (BISAP). Este último puede ser utilizado en cualquier momento por médicos de emergencias, proporcionando una evaluación rápida y efectiva de la severidad de la pancreatitis aguda sin necesidad de esperar el periodo de 48 horas requerido por los criterios de Ranson.
Una tercera limitación importante de los criterios de Ranson es que el grupo de estudio original incluyó predominantemente a personas de entre 30 y 75 años. Esta característica limita la generalización de estos criterios para la evaluación de la pancreatitis aguda en poblaciones pediátricas o adolescentes. Dado que los parámetros y la gravedad de la enfermedad pueden variar significativamente en diferentes grupos etarios, los criterios de Ranson pueden no ser adecuados ni precisos para la evaluación en pacientes más jóvenes, lo cual representa una limitación significativa en la aplicación clínica universal de estos criterios.
Otros factores de evaluación
Debido a las limitaciones de los criterios de Ranson, se recurre a otros factores para evaluar la gravedad de la pancreatitis aguda de manera más completa y precisa. Estos criterios tradicionales, aunque útiles, pueden no capturar todos los aspectos clínicos y biomédicos relevantes que influyen en el pronóstico de la enfermedad.
Uno de los factores adicionales considerados es el aumento del nitrógeno ureico en sangre (BUN) al ingreso, el cual se ha asociado con un incremento en la severidad de la pancreatitis aguda y un mayor riesgo de mortalidad. Se postula que el aumento del BUN refleja una depleción del volumen intravascular, mediada por mediadores inflamatorios en respuesta a la inflamación aguda del páncreas. Esta relación sugiere que el BUN puede servir como un marcador indirecto de la hipovolemia y la respuesta inflamatoria sistémica, factores críticos en la evolución hacia complicaciones graves de la pancreatitis aguda.
El puntaje APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) emerge como una alternativa destacada frente a los criterios de Ranson, debido a su capacidad para evaluar de manera integral al paciente en cualquier momento desde su ingreso hospitalario. Esta flexibilidad temporal es una ventaja significativa sobre los criterios de Ranson, que requieren esperar 48 horas para una evaluación completa. Sin embargo, la principal desventaja del puntaje APACHE radica en su complejidad y en el tiempo y recursos necesarios para su aplicación, lo cual puede limitar su uso en entornos clínicos con recursos limitados o en situaciones de emergencia donde se requiere una rápida evaluación y toma de decisiones.
El hematocrito, por su parte, se posiciona como un parámetro de laboratorio crucial para la categorización inicial de la pancreatitis aguda. Se ha establecido que un valor de hematocrito superior al 47% al ingreso del paciente es un indicador sólido de la presencia de necrosis pancreática, una complicación severa que requiere atención médica inmediata. Este hallazgo subraya la importancia del análisis hematológico temprano en la estratificación de riesgo y la planificación del manejo terapéutico en pacientes con pancreatitis aguda.
Otros marcadores utilizados para categorizar la pancreatitis aguda incluyen la proteína C-reactiva (PCR) y los niveles de interleucina-6, que son biomarcadores clave en la evaluación de la respuesta inflamatoria sistémica y el grado de severidad de la enfermedad. La PCR es una proteína producida por el hígado en respuesta a la inflamación y su nivel elevado se correlaciona con la gravedad de la pancreatitis aguda, siendo útil para monitorear la progresión de la enfermedad y guiar las decisiones terapéuticas.
Además de la PCR y la interleucina-6, numerosos marcadores biológicos han demostrado potencial en la predicción de la gravedad de la pancreatitis aguda. Entre ellos se encuentran el péptido de activación de tripsinógeno, la fosfolipasa A2 y la elastasa polimorfonuclear, los cuales reflejan diferentes aspectos fisiopatológicos de la enfermedad como la activación enzimática y el daño tisular. Aunque estos marcadores muestran promesa, no todos superan la efectividad de la PCR en términos de sensibilidad y especificidad para la evaluación de la pancreatitis aguda.
En cuanto a la imagenología, no se recomienda realizar estudios de imagen en pacientes con pancreatitis aguda leve a menos que exista sospecha de malignidad. Sin embargo, en casos de pancreatitis aguda severa o cuando se presentan complicaciones como necrosis pancreática, se indica siempre una tomografía computarizada (TC) del abdomen. La TC es la modalidad de imagen preferida debido a su capacidad para detectar con precisión cambios inflamatorios, colecciones líquidas y necrosis pancreática, lo cual es crucial para la planificación del manejo terapéutico.
Es importante destacar que la TC rara vez es necesaria durante los primeros 3 días de ingreso hospitalario, a menos que existan dudas significativas sobre el diagnóstico inicial. Esto se debe a que muchas de las alteraciones inflamatorias características de la pancreatitis aguda pueden no ser visibles en las primeras etapas de la enfermedad en la TC.
En pacientes con pancreatitis aguda severa, puede ser necesario realizar aspiración guiada por imagen para diferenciar entre necrosis estéril e infección purulenta. Este procedimiento permite obtener muestras para cultivo y análisis microbiológico, facilitando así la identificación precisa de la presencia de infección y orientando el tratamiento antibiótico adecuado para mejorar el pronóstico del paciente.
Fuente y lecturas recomendadas:
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Originally posted on 21 de julio de 2024 @ 7:36 AM
