Las lesiones del manguito rotador pueden tener múltiples orígenes, que incluyen tanto mecanismos traumáticos agudos como procesos degenerativos crónicos. Entre las causas agudas más frecuentes se encuentran las caídas en las que el individuo extiende el brazo para amortiguar el impacto o los episodios de tracción súbita sobre el hombro, como ocurre al intentar detener un objeto pesado que cae o al recibir una fuerza externa inesperada sobre el brazo. Estos eventos pueden generar una carga excesiva y repentina sobre los tendones del manguito rotador, superando su capacidad de resistencia y provocando desgarros en su estructura.
Por otro lado, los desgarros también pueden desarrollarse de forma progresiva como resultado de movimientos repetitivos, especialmente aquellos que implican la elevación constante del brazo por encima de la cabeza o el levantamiento frecuente de cargas. Estas actividades, comunes en ciertos deportes y ocupaciones, generan microtraumatismos acumulativos que deterioran gradualmente las fibras tendinosas, debilitándolas hasta provocar un desgarro.
En el contexto clínico, los desgarros parciales del manguito rotador representan una causa común del llamado síndrome de pinzamiento subacromial, una condición en la que los tendones irritados quedan atrapados o comprimidos durante el movimiento del hombro, generando dolor y limitación funcional. Los desgarros de espesor completo, es decir, aquellos que afectan la totalidad del grosor tendinoso, tienden a ser más sintomáticos y suelen manifestarse con mayor intensidad de dolor, debilidad muscular y restricción del rango de movimiento. En muchos de estos casos, cuando el tratamiento conservador no proporciona alivio adecuado, se considera la intervención quirúrgica como opción terapéutica.
Entre los cuatro tendones que componen el manguito rotador —el supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor— el tendón más frecuentemente afectado es el del músculo supraespinoso. Esto se debe en gran parte a su ubicación anatómica y a su función primaria en la abducción del brazo, lo que lo expone constantemente a fricción y tensiones mecánicas durante la actividad cotidiana.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes suelen referir síntomas característicos que incluyen dolor y debilidad al realizar movimientos por encima del nivel de la cabeza. Estas manifestaciones clínicas están relacionadas con la función específica del manguito rotador, cuya principal responsabilidad es estabilizar la articulación glenohumeral y facilitar el movimiento coordinado del hombro, particularmente durante la elevación y rotación del brazo. Cuando existe un compromiso estructural de alguno de los tendones, se altera este equilibrio dinámico, lo que da lugar a la aparición de dolor y a una disminución de la fuerza muscular.
El dolor nocturno es otro síntoma frecuente que preocupa a los pacientes. Este tipo de molestia se intensifica durante el reposo, especialmente cuando se adopta una posición lateral que comprime el hombro afectado. La explicación fisiopatológica de este fenómeno incluye tanto el aumento de la presión intraarticular en posición decúbito como la disminución del flujo sanguíneo a las estructuras lesionadas durante el sueño, lo que puede exacerbar los síntomas inflamatorios.
Desde el punto de vista clínico, los hallazgos en los pacientes con desgarros del manguito rotador se asemejan a los observados en el síndrome de pinzamiento subacromial, ya que ambas condiciones comparten mecanismos biomecánicos relacionados con la fricción de los tendones contra estructuras óseas durante el movimiento. No obstante, en los casos en que el desgarro es de espesor completo, es decir, cuando el tendón se encuentra completamente roto, puede observarse una debilidad más evidente al aplicar una resistencia leve durante la exploración física. Esta debilidad localizada permite al examinador identificar con mayor precisión qué porción del manguito está comprometida.
Para evaluar la integridad funcional de los músculos del manguito rotador, se utilizan pruebas específicas de fuerza. El examen del músculo supraespinoso, uno de los más comúnmente lesionados, se realiza mediante la prueba conocida como «open can», que simula el movimiento de verter el contenido de una lata. La evaluación de la fuerza de los músculos infraespinoso y redondo menor se lleva a cabo mediante maniobras que requieren rotación externa del hombro contra resistencia, mientras que la función del músculo subescapular se valora mediante pruebas que implican rotación interna, también con oposición. Además, las pruebas de Neer y Hawkins, que provocan un pinzamiento mecánico de los tendones contra el arco coracoacromial, suelen arrojar resultados positivos en presencia de inflamación o desgarros tendinosos, lo que contribuye a confirmar el diagnóstico clínico. Estas evaluaciones físicas permiten establecer no solo la presencia de lesión, sino también su localización y gravedad.
Exámenes diagnósticos
En la evaluación radiológica de los pacientes con sospecha de desgarros del manguito rotador, se recomienda realizar un conjunto de estudios imagenológicos que permiten valorar tanto las estructuras óseas como las posibles alteraciones asociadas, siguiendo criterios similares a los utilizados en el diagnóstico del síndrome de pinzamiento subacromial. Las proyecciones más utilizadas incluyen la anteroposterior de la escápula, la anteroposterior de la articulación acromioclavicular, la vista lateral en «Y» de la escápula y la vista axilar lateral.
La proyección anteroposterior de la escápula permite evaluar de manera directa la articulación glenohumeral y es particularmente útil para detectar signos indirectos de desgarros del manguito rotador. Entre estos hallazgos, se encuentran los cambios degenerativos en el espacio comprendido entre el acromion y la tuberosidad mayor del húmero, que pueden manifestarse como esclerosis, osteofitos o reducción del espacio subacromial. Además, esta vista permite identificar signos de artrosis glenohumeral, lo cual es relevante, ya que estas alteraciones pueden coexistir con lesiones tendinosas. Un hallazgo característico en los desgarros masivos del manguito rotador es la elevación anormal de la cabeza humeral con respecto a la cavidad glenoidea, resultado de la pérdida del efecto depresor que normalmente ejercen los tendones sobre la cabeza del húmero.
La proyección anteroposterior de la articulación acromioclavicular tiene un valor diagnóstico importante, ya que permite identificar la presencia de artrosis en dicha articulación, una condición que puede simular los síntomas de un desgarro del manguito rotador. Asimismo, permite visualizar la formación de espolones óseos subacromiales, los cuales pueden causar fricción sobre los tendones del manguito rotador y favorecer su degeneración progresiva.
La vista lateral de la escápula, también conocida como proyección en «Y», proporciona una imagen clara del acromion y su relación con la cabeza humeral, siendo útil para detectar alteraciones en la morfología del acromion que puedan contribuir al pinzamiento. En este sentido, la vista específica denominada «supraspinatus outlet» permite clasificar la forma del acromion, ya sea plano, curvo o ganchoso. Se ha demostrado que los acromion con forma ganchosa o con espolones prominentes presentan una asociación más estrecha con desgarros del tendón del supraespinoso, debido al incremento del roce mecánico durante los movimientos repetitivos del hombro.
Por su parte, la vista axilar lateral proporciona información valiosa sobre la congruencia articular entre el húmero y la escápula, y resulta esencial para identificar desplazamientos, inestabilidad glenohumeral o luxaciones, condiciones que pueden coexistir o confundirse clínicamente con lesiones del manguito rotador.
Aunque las radiografías son útiles para detectar hallazgos indirectos o patologías óseas asociadas, la modalidad diagnóstica de elección para la evaluación directa de los desgarros del manguito rotador es la resonancia magnética. Este método permite visualizar con gran detalle los tendones, músculos, bursas y otras estructuras blandas del hombro. La resonancia magnética con contraste intraarticular, conocida como artrografía por resonancia magnética, es particularmente eficaz para detectar desgarros parciales o de pequeño tamaño, especialmente aquellos que miden menos de un centímetro, que podrían pasar desapercibidos en estudios convencionales.
En los casos en que el paciente presenta contraindicaciones para realizar una resonancia magnética —como la presencia de dispositivos metálicos no compatibles— o cuando los artefactos postoperatorios dificultan la interpretación de las imágenes, la ecografía musculoesquelética constituye una alternativa diagnóstica válida. Aunque su eficacia depende en gran medida de la experiencia del operador, la ecografía puede identificar desgarros tendinosos, evaluar la movilidad del tendón durante la contracción y detectar signos inflamatorios en la bursa subacromial.
Tratamiento
El tratamiento de los desgarros del manguito rotador depende fundamentalmente del tipo de lesión, su extensión, el estado funcional del paciente y sus expectativas de actividad física. Existen diferencias importantes entre los desgarros parciales y los de espesor completo, tanto en su evolución natural como en la respuesta al tratamiento.
En el caso de los desgarros parciales, que afectan solo una porción del grosor del tendón, la terapia no quirúrgica suele ser una opción válida y eficaz, especialmente en etapas iniciales o en pacientes con baja demanda funcional. Este enfoque se basa en un programa estructurado de fisioterapia enfocado en el fortalecimiento del manguito rotador remanente y de los músculos estabilizadores de la escápula. El objetivo es optimizar la biomecánica del hombro y compensar la pérdida de fuerza ocasionada por la lesión tendinosa. Esta estrategia conservadora puede lograr buenos resultados funcionales, en especial en casos crónicos o en individuos mayores con un estilo de vida sedentario.
Sin embargo, a pesar de estas posibilidades de recuperación funcional sin cirugía, se ha observado que una proporción considerable de desgarros parciales —aproximadamente el 40%— progresan con el tiempo hacia desgarros de espesor completo en un lapso de dos años. Esta progresión suele acompañarse de un aumento en la sintomatología y de mayores limitaciones funcionales, lo que hace necesario un seguimiento clínico e imagenológico estrecho para detectar oportunamente el avance de la lesión.
Por otro lado, los desgarros de espesor completo, que comprometen toda la estructura del tendón, presentan un comportamiento evolutivo distinto. Este tipo de lesiones tiene una limitada capacidad de cicatrización espontánea y tiende a aumentar progresivamente en tamaño si no se trata, con una tasa de expansión de casi la mitad de los casos en un periodo promedio de 2.8 años. Este aumento del tamaño de la lesión se asocia con una intensificación del dolor y con una mayor disfunción articular.
Un aspecto crítico en los desgarros de espesor completo es la infiltración grasa, un proceso degenerativo irreversible en el que las fibras musculares son progresivamente reemplazadas por tejido adiposo. Esta transformación afecta especialmente a los músculos del manguito rotador tras la pérdida prolongada de continuidad tendinosa. La infiltración grasa constituye un factor pronóstico negativo importante para los resultados quirúrgicos, ya que compromete la capacidad del músculo para recuperar su función incluso después de una reparación anatómica exitosa. Por esta razón, la indicación quirúrgica se plantea preferentemente en etapas tempranas, cuando el grado de degeneración muscular es aún bajo.
La cirugía está especialmente indicada en pacientes jóvenes, activos y con desgarros agudos de espesor completo, ya que en estos casos el potencial de recuperación funcional es alto si se realiza una reparación temprana. También se considera prioritario reparar quirúrgicamente los desgarros completos del tendón del músculo subescapular, ya que su falta de tratamiento se asocia con una evolución hacia una artrosis glenohumeral precoz, debido a la pérdida del equilibrio biomecánico del hombro anterior.
No obstante, en casos de desgarros de origen degenerativo no traumático, especialmente en adultos mayores o en pacientes con baja demanda funcional, la fisioterapia sigue siendo una alternativa terapéutica válida. En estos pacientes, el tratamiento conservador puede alcanzar tasas de éxito cercanas al 70%, permitiendo una mejora significativa del dolor y de la función sin necesidad de intervención quirúrgica.
A pesar de ello, estudios longitudinales con seguimientos a largo plazo, incluso superiores a diez años, han mostrado que la reparación quirúrgica del manguito rotador puede ofrecer mejores resultados funcionales y una menor progresión degenerativa articular en comparación con la fisioterapia aislada. Por lo tanto, la elección del tratamiento debe individualizarse, considerando la edad, el nivel de actividad, el tipo y la magnitud del desgarro, así como el grado de degeneración muscular y articular presentes al momento del diagnóstico.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Karjalainen TV et al. Surgery for rotator cuff tears. Cochrane Database Syst Rev. 2019;12:CD013502. [PMID: 31813166]
- Moosmayer S et al. At a 10-year follow-up, tendon repair is superior to physical therapy in the treatment of small and medium-sized rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 2019;101:1050. [PMID: 31220021]
