El diagnóstico de la embolia pulmonar (EP) se basa en una combinación cuidadosa de evaluaciones clínicas y pruebas diagnósticas para determinar la probabilidad de que un paciente tenga esta condición. Esta metodología busca ser eficiente en términos de costo y riesgo para el paciente, utilizando un enfoque escalonado para llegar a una conclusión precisa.
El primer paso en el diagnóstico de la EP es evaluar la probabilidad clínica pretest del paciente. Esto se realiza mediante el uso de reglas de predicción clínica, como el puntaje de Wells, que ayuda a estimar la probabilidad de EP en función de diversos factores clínicos y síntomas presentados por el paciente. Este puntaje clasifica a los pacientes en categorías de baja, intermedia o alta probabilidad de EP.
Una vez determinada la probabilidad clínica, se utilizan pruebas diagnósticas para confirmar o descartar la presencia de EP. Una de las pruebas más útiles es la medición del D-dímero, un marcador en la sangre que suele estar elevado en casos de EP. En pacientes con una baja probabilidad pretest, un resultado normal en la prueba de D-dímero puede descartar la presencia de EP con alta confianza, ya que un nivel normal de D-dímero generalmente indica que es poco probable que exista una EP.
Para aquellos pacientes con una probabilidad baja de EP y un D-dímero normal, el uso de los Criterios de Exclusión de Embolia Pulmonar (PERC, por sus siglas en inglés) puede ayudar a identificar a los pacientes en los que no es necesario realizar pruebas adicionales. Los Criterios de PERC se basan en una serie de características clínicas específicas y, si el paciente cumple con todos los criterios, se puede determinar que no se requieren pruebas adicionales para descartar la EP.
Sin embargo, en pacientes con una probabilidad pretest intermedia o alta de EP, o en aquellos con una prueba de D-dímero positiva, se recomienda realizar pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico. La tomografía computarizada con angiografía pulmonar (CT-PA) es la herramienta de imagen más utilizada para esta evaluación. Este enfoque permite una visualización detallada de los vasos pulmonares y puede confirmar la presencia o ausencia de una embolia.
Predicción clínica para embolia pulmonar
La regla de predicción clínica para la embolia pulmonar (EP) se utiliza para estimar la probabilidad de que un paciente tenga esta condición basándose en una serie de variables clínicas. Estas variables se asignan puntajes específicos que se suman para obtener un puntaje total. A partir de este puntaje, se puede clasificar al paciente en diferentes categorías de probabilidad: alta, moderada o baja. Este enfoque estructurado ayuda a tomar decisiones sobre los pasos diagnósticos siguientes.
Variables y Puntajes en la Regla de Predicción Clínica
- Síntomas y signos clínicos de trombosis venosa profunda (TVP):
- Descripción: Incluye hinchazón de la pierna y dolor al palpar las venas profundas.
- Puntaje: 3.0 puntos.
- Diagnóstico alternativo menos probable que EP:
- Descripción: Se refiere a la evaluación de si hay una causa alternativa más probable para los síntomas del paciente.
- Puntaje: 3.0 puntos.
- Frecuencia cardíaca > 100 latidos por minuto:
- Descripción: Un aumento en la frecuencia cardíaca puede ser un signo de EP, aunque no es exclusivo de esta condición.
- Puntaje: 1.5 puntos.
- Inmovilización durante > 3 días o cirugía en las últimas 4 semanas:
- Descripción: La inmovilización prolongada y la cirugía reciente son factores de riesgo conocidos para EP.
- Puntaje: 1.5 puntos.
- EP o TVP previa:
- Descripción: Un historial de EP o TVP aumenta el riesgo de recurrencia.
- Puntaje: 1.5 puntos.
- Hemoptisis:
- Descripción: La presencia de sangre en la tos puede ser un síntoma de EP.
- Puntaje: 1.0 puntos.
- Cáncer (con tratamiento en los últimos 6 meses o cuidados paliativos):
- Descripción: El cáncer reciente o en tratamiento es un factor de riesgo significativo para EP.
- Puntaje: 1.0 puntos.
Clasificación Basada en el Puntaje Total
Una vez que se asignan los puntajes a las variables clínicas relevantes, se suman para obtener un puntaje total que se utiliza para determinar la probabilidad de EP. Los métodos de evaluación de probabilidad pueden ser de dos tipos:
Evaluación de Probabilidad en Tres Niveles (Criterios de Wells)
- Alta probabilidad:
- Puntaje: Mayor a 6.0 puntos.
- Descripción: Un puntaje alto sugiere una alta probabilidad de EP y generalmente indica la necesidad de pruebas diagnósticas adicionales, como una tomografía computarizada (CT-PA).
- Moderada probabilidad:
- Puntaje: Entre 2.0 y 6.0 puntos.
- Descripción: Un puntaje moderado requiere una evaluación más detallada, a menudo utilizando un D-dímero para ayudar a confirmar o descartar la EP.
- Baja probabilidad:
- Puntaje: Menor a 2.0 puntos.
- Descripción: Un puntaje bajo indica una baja probabilidad de EP. En estos casos, si el D-dímero es normal, la EP puede ser descartada sin necesidad de pruebas de imagen adicionales.
Evaluación de Probabilidad en Dos Niveles (Criterios de Wells Modificados)
- EP probable:
- Puntaje: Mayor a 4.0 puntos.
- Descripción: Similar a la categoría de alta probabilidad en la evaluación en tres niveles, un puntaje superior a 4.0 indica una alta probabilidad de EP y la necesidad de pruebas diagnósticas adicionales.
- EP improbable:
- Puntaje: Menor o igual a 4.0 puntos.
- Descripción: Un puntaje igual o menor a 4.0 sugiere una baja probabilidad de EP, lo que puede llevar a realizar pruebas de D-dímero para confirmar la ausencia de EP.
Criterios de exclusión de embolia pulmonar
Los Criterios de Exclusión de Embolia Pulmonar (PERC, por sus siglas en inglés) son una herramienta diseñada para ayudar a identificar a los pacientes de bajo riesgo para embolia pulmonar (EP) y determinar cuándo no es necesario realizar pruebas adicionales para confirmar o descartar la presencia de esta condición. Esta herramienta se utiliza en combinación con el puntaje de Wells modificado para ayudar a clasificar a los pacientes y evitar la realización innecesaria de pruebas costosas o invasivas.
Para que un paciente con un puntaje de Wells modificado ≤ 4.0 (lo que indica un riesgo bajo de EP) pueda ser excluido de tener EP, debe cumplir con todos los siguientes criterios PERC:
- Edad < 50 años:
- La edad avanzada es un factor de riesgo para la EP. Por lo tanto, un paciente menor de 50 años tiene un riesgo menor comparado con los pacientes mayores, lo que ayuda a reducir la probabilidad de EP.
- Frecuencia cardíaca < 100 latidos por minuto:
- Una frecuencia cardíaca elevada puede ser un signo de EP, entre otros problemas. Un ritmo cardíaco por debajo de 100 latidos por minuto es un indicio de que la EP es menos probable en este contexto.
- Saturación de oxígeno en aire ambiente ≥ 95%:
- Una saturación de oxígeno en aire ambiente igual o superior al 95% sugiere que el paciente no está sufriendo hipoxemia severa, que podría estar asociada con EP.
- Sin historial previo de tromboembolismo venoso (TEV):
- La ausencia de antecedentes de tromboembolismo venoso, como trombosis venosa profunda (TVP) o EP, reduce el riesgo de que el paciente esté experimentando una EP actual.
- Sin trauma o cirugía reciente (dentro de las 4 semanas):
- Un historial reciente de trauma o cirugía puede aumentar el riesgo de EP. La ausencia de estos eventos dentro de las últimas 4 semanas ayuda a disminuir la probabilidad de una EP reciente.
- Sin hemoptisis en la presentación:
- La presencia de sangre en la tos (hemoptisis) puede ser un síntoma de EP. La ausencia de hemoptisis en la presentación sugiere que la EP es menos probable.
- Sin terapia con estrógenos:
- La terapia hormonal con estrógenos puede aumentar el riesgo de EP. La ausencia de esta terapia en el paciente ayuda a reducir el riesgo de EP.
- Sin hinchazón unilateral de la pierna:
- La hinchazón en una sola pierna es un síntoma que puede estar asociado con trombosis venosa profunda, que a su vez puede conducir a una EP. La ausencia de hinchazón unilateral reduce la probabilidad de que exista una TEV subyacente.
Si el paciente cumple con todos estos criterios y tiene un puntaje de Wells modificado de 4.0 o menos, se puede considerar que la EP está excluida. En este caso, el enfoque se dirige a monitorizar al paciente sin anticoagulación y a investigar otras posibles causas para sus síntomas. La implementación de los Criterios PERC ayuda a optimizar la eficiencia del diagnóstico, evitando la realización de pruebas innecesarias en pacientes de bajo riesgo y mejorando la gestión de los recursos clínicos.
Estratificación del riesgo de embolia pulmonar
Una vez que se confirma el diagnóstico de embolia pulmonar (EP), el siguiente paso crucial es la estratificación del riesgo. Este proceso es fundamental porque determina cómo se gestionará el paciente y qué tipo de tratamiento es el más adecuado, basado en la severidad de la condición y el riesgo de mortalidad.
La estratificación del riesgo clasifica a los pacientes en tres categorías principales: alto riesgo, riesgo intermedio y bajo riesgo. Cada categoría refleja el impacto de la EP en la hemodinámica del paciente y ayuda a guiar el enfoque terapéutico.
EP de Alto Riesgo: En esta categoría, también conocida como EP masiva, el paciente presenta un compromiso hemodinámico grave. Esto se caracteriza por una presión arterial sistólica que cae por debajo de 90 mm Hg o por una disminución significativa de la presión arterial, de al menos 40 mm Hg, que persiste por más de 15 minutos. En algunos casos, puede haber una necesidad urgente de vasopresores para mantener la presión arterial o incluso un paro cardíaco. Estos signos indican que el corazón está severamente afectado por la EP, y el tratamiento debe ser inmediato e intensivo. La terapia suele incluir trombolíticos para disolver el coágulo, soporte hemodinámico intensivo y, en ocasiones, procedimientos quirúrgicos o intervenciones percutáneas para eliminar el trombo.
EP de Riesgo Intermedio: Los pacientes con EP de riesgo intermedio, o EP submasiva, son hemodinámicamente estables, lo que significa que su presión arterial se mantiene dentro de los rangos normales. Sin embargo, presentan signos de disfunción o estrés en el ventrículo derecho. Esta disfunción puede ser detectada mediante técnicas de imagen como la tomografía computarizada con angiografía pulmonar (CT-PA) o el ecocardiograma. También pueden mostrarse elevaciones en biomarcadores cardíacos, como la troponina o el péptido natriurético tipo B (BNP). Aunque estos pacientes no están en una situación de crisis hemodinámica, su estado aún sugiere un riesgo elevado de complicaciones. El tratamiento para estos pacientes puede incluir anticoagulantes intensivos y, en algunos casos, el uso de trombolíticos o dispositivos de soporte para el ventrículo derecho.
EP de Bajo Riesgo: En la categoría de bajo riesgo, los pacientes presentan una presión arterial normal y no muestran signos de disfunción en el ventrículo derecho, ya sea en las imágenes o en los biomarcadores cardíacos. Estos pacientes están en una situación más estable y, por lo general, pueden ser tratados de manera más conservadora. De hecho, en muchos casos, los pacientes con bajo riesgo pueden ser candidatos para tratamiento ambulatorio, lo que significa que pueden recibir tratamiento en casa en lugar de ser ingresados en el hospital, siempre y cuando no haya otros factores complicantes.
Para clasificar el riesgo, se utilizan herramientas como el Índice de Severidad de EP (PESI) y el PESI Simplificado, que consideran diversas características del paciente para predecir los resultados clínicos y la probabilidad de complicaciones. Estos índices ayudan a determinar la necesidad de tratamiento ambulatorio o hospitalario.
Además, la evaluación de la función del ventrículo derecho a través de imágenes como CT-PA o ecocardiogramas y la medición de biomarcadores cardíacos como troponina y BNP ofrecen información adicional sobre el estrés cardíaco y la función del ventrículo derecho. Esta información es crucial para prever posibles desenlaces adversos y adaptar el tratamiento según la gravedad de la EP.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Konstantinides, S. V., Meyer, G., Becattini, C., Bueno, H., Geersing, G. J., Harjola, V. P., … & the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). (2020). 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal, 41(4), 543-603. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405
- Rivera-Lebron, B. N., Carrier, M., Prince, M., Hsu, J. C., Martin, S. R., Meyer, G., … & the PERT Consortium. (2019). Diagnosis, treatment and follow-up of acute pulmonary embolism: Consensus statement from the PERT Consortium. Clinical Applications in Hemostasis and Thrombosis, 25, 1076029619853037. https://doi.org/10.1177/1076029619853037
- Stevens, S. M., Woller, S. C., Walsh, D. C., Pineda, A., & Nutescu, E. A. (2021). Antithrombotic therapy for VTE disease: Second update of the CHEST guideline and expert panel report. Chest, 160(6), e545-e608. https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.09.017
Originally posted on 28 de agosto de 2024 @ 9:32 AM
